心内科常见介入手术及护理.ppt

滨医附院心血管内科张芳 心内科常见介入手术及护理 一 冠脉介入手术 冠脉造影 诊断 介入治疗 PCI 一 冠脉造影术 诊断 提供冠状动脉病变的部位 性质 范围 侧枝循环状况等的准确资料 有助于选择最佳治疗方案 是诊断冠心病最可靠的方法 方法 用特形的心导管经股动脉 或桡动脉送到主动脉根部 分别插入左 右冠状动脉口 注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影 适应症 1 胸痛似心绞痛不能确诊者 2 中老年病人心脏增大 心力衰竭 心律失常 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者 3 对药物治疗中心绞痛仍较重者 为明确冠脉病变情况及考虑介入性治疗或旁路移植治疗 禁忌证 感染性疾病 如感染性心内膜炎 败血症 肺部感染等 严重心律失常及严重的高血压未加控制者 电解质紊乱 洋地黄中毒 TIMI试验分级标准 无血流灌注 闭塞血管远端无血流 0级 I级 造影剂部分通过 冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除 同正常冠状动脉血流 冠状动脉狭窄远端可完全充盈 但显影慢 造影剂消除也慢 II级 III级 Coronaryarteryanatomy 二 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的血流灌注的方法 包括经皮冠状动脉腔内成形术 1977年 经皮冠状动脉内支架置入术 percutaneousintracoronarystentimplantation 1987年 冠状动脉内旋切术 旋磨术和激光成形术 2002年又应用药物洗脱支架降低了再狭窄 这些技术统称为经皮冠状动脉介入治疗 PCI 其中 PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗手段 PCI术 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA是用以扩张冠状动脉内径 解除其狭窄 使相应心肌供血增加 缓解症状 改善心功能的一种非外科手术方法 是冠状动脉介入诊疗的最基本手段 PTCA PTCAProcedure Pre PTCA GuidewireinLesion DuringPTCA BalloonInflated Post PTCA BalloonDeflated 冠状动脉内支架安置术 冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内 支撑其管壁 以保持管腔内血流畅通 是在PTCA基础上发展而来的 目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄 以保证血流通畅 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状 狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人 适应证 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确 狭窄病变显著 病变血管供应中到大面积存活心肌的病人 介入治疗后心绞痛复发 管腔再狭窄者 适应证 急性心肌梗死 证适应 直接PTCA1 直接PTCA 发病12h以内属下列情况者 ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞 影响ST段的分析 的心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 无ST段抬高的心肌梗死 但梗死相关动脉严重狭窄 血流 TIMI 级 急性心肌梗死 适应证 2 补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛 抬高的ST段无明显降低 冠状动脉造影显示TIMI0 级血流者 3 溶栓治疗再通者的PCI 溶栓治疗成功的病人 如无缺血复发表现 7 10天后根据冠脉造影结果 对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗 主动脉 冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人 稳定型心绞痛经积极药物治疗 病情未能稳定 心绞痛发作时ST段压低 1mm 持续时间 20min 或血肌钙蛋白升高的病人 适应证 冠脉造影 LCD中段100 堵塞LAD100 堵塞 LCD中段进行球囊扩张后 送入支架 支架植入后 护理 术前护理 向病人及家属介绍手术的方法和意义 手术的必要性和安全性 以解除思想顾虑和精神紧张 必要时手术前夜口服地西泮5mg 保证充足的睡眠 术前护理 指导病人完成必要的实验室检查 血尿常规 血型 血凝 电解质 肝肾功能 胸片 超声心动图等 术前护理 术区备皮及清洁皮肤 造影剂碘过敏试验 训练病人床上排尿 术前护理 穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记 指导病人衣着舒适 术前排空膀胱 术前禁饮食 术前护理 择期PTCA者术前口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷 直接PTCA者尽早顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg 术前护理 拟行桡动脉穿刺者 术前行Allen试验 留置套管针 应避免在术侧上肢 术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉 嘱患者反复用力握拳和张开手指5 7次至手掌变白 松开对尺动脉的压迫 继续保持压迫桡动脉 观察手掌颜色变化 若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常 即Allen试验阴性 表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环 反之为阳性 术中配合 严密监测生命体征 心律 心率变化 准确记录压力数据 出现异常及时通知医生并配合积极处理 术中配合 心理护理 缓解紧张焦虑情绪 维持静脉通路通畅 准确及时给药 准确递送所需各种器械 完成术中记录 备齐抢救药品 物品和器械 术中配合 重点监测导管定位时 造影时 球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化 术后护理 心电血压监护24小时 即刻做12导联心电图 术后护理 穿刺处加压包扎 砂袋压迫2 4h 术侧肢体制动12h 24h后嘱逐渐下床活动 术后护理 检查足背动脉搏动情况 比较两侧肢端的颜色 温度 感觉与运动功能情况 观察穿刺点出血与血肿情况 术后护理 多饮水 加速造影剂的排泄 及时进食 预防迷走反射 术后护理 指导病人合理饮食 卧床期间加强生活护理 抗凝治疗时注意观察有无出血倾向 术后护理 术后负性效应的观察与护理 腰酸 腹胀穿刺血管损伤的并发症尿潴留血管迷走反射造影剂反应心肌梗死 前臂骨筋膜室综合症 发生率 较少见 较严重血管并发症原因 前臂血肿发展到引起骨筋膜室压力增高 导致组织压上升 使血管受压 血液循环障碍 肌肉 神经组织严重功能障碍 甚至引起肌肉和正中神经发生缺血和坏死 前臂骨筋膜室综合症 表现前臂肌肉组织张力增高 有压痛伸拇指 食指无力 被动运动时疼痛明显有时存在感觉麻木 前臂骨筋膜室综合症 可能的严重后果 肢体功能丧失 坏死 截肢 前臂骨筋膜室综合征 处理 缓解疼痛 预防感染压迫止血 肢体制动 抬高肢体严察肢体血运 感觉和运动状况停用肝素高渗性脱水 50 硫酸镁冷敷减压减张术 针刺放血 切开 血管迷走反射 原因 包扎过紧 伤口疼痛会引发 表现 恶心 呕吐 面色苍白 大汗 伴有心律 血压下降 措施 加快输液速度 心率缓慢者用阿托品0 5 1mg静脉注射 血压较低者用多巴胺3 5mg静脉注射 血压会慢慢恢复 术后护理 观察术后并发症 心律失常 空气栓塞 出血 感染 心包填塞等 术后护理 口服抑制血小板聚集的药物 定期监测血小板 出凝血时间的变化 出院后继续服用药物 以巩固疗效 预防再狭窄发生 二 心导管射频消融术radiofrequencycatheterablation RFCA 射频消融术 是治疗心律失常的一种导管治疗技术 射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能 在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能 达到一定温度 46 90 后 使特定的局部心肌细胞脱水 变形 坏死 自律性和传导性能均发生改变 从而使心律失常得以根治 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性 或合并有心动过速心肌病 或者血流动力学不稳定者 适应证 发作频繁和 或 症状重 药物治疗不能满意地控制的心肌梗死后室速 不适当窦速合并心动过速心肌病 顽固性心房扑动 近年来特发性心房颤动也逐渐成为适应证 适应证 方法 首先行心腔内电生理检查以明确诊断并确定消融靶点 选用射频消融导管引入射频电流 消融左侧房室旁路时 消融导管经股动脉逆行或股静脉经房间隔置入 消融右侧房室旁路或改良房室结 大头导管经股静脉置入 确定电极到位后 能量5 30W放电10 60s 重复电生理检查 确认异常传导途径或异位兴奋灶消失 方法 标测电极 射频导管 护理 术前护理 基本同冠脉介入术术 另外需注意几点 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上 不做碘过敏试验常规12导联心电图检查 必要时进行食道调搏 Holter等检查 术中配合 严密监护病人血压 呼吸 心率 心律等变化 密切观察有无心脏压塞 心脏穿孔 房室传导阻滞或其他严重心律失常等并发症 并积极协助医生进行处理 术中配合 做好病人的解释工作 如药物 发放射频电能引起的不适症状 或由于术中靶点选择困难导致手术时间长等 以缓解病人紧张与不适 帮助病人顺利配合手术 术后护理 描记12导联心电图 观察术后并发症 房室传导阻滞 血栓与栓塞 气胸 心脏压塞等 三 心脏起搏治疗 概况 1958年瑞典胸外科医生AkeSenning置入第一台全埋置式心脏起搏器 距今已有40余年人工心脏起搏已经成为病窦综合征和房室传导阻滞所致症状性心动过缓唯一的标准治疗方法近10年来发展迅速 临床适应证不断拓宽 心律失常器械治疗新指南更新的要点 主要包括以下内容 用于治疗心动过缓的植入性永久起搏器用于治疗心力衰竭的心室再同步化起搏器 CRT用于防治恶性室性心律失常的植入性转复除颤器 ICD 全世界每年有40多万患者植入心脏起搏器 而我国每年仅有植入1万例 主要原因 1 医生对心脏起搏器适应症的定义及其意义的理解不深刻 有时根据自身技术水平来向患者解释 2 患者对心脏起搏器的了解甚少 这方面知识普及工作不够 3 患者的经济承受能力限制 国内起搏器应用现状 国内仅2 3 有适应证的患者得到起搏治疗 每年全国起搏器置入约1 9万例 未置入 置入 概念 一 定义 人工心脏起搏是一种利用电子仪器 通过发放一定形式的电脉冲 刺激心脏 使之激动和收缩 即模拟正常心脏的冲动形成和传导 以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍 组成 由脉冲发生器和起搏电极导线和电源三部分组成 窦房结 心脏的 天然起搏器 休息时心率在60 100次 分 窦房结 SANode 接受来自窦房结的脉冲将脉冲传递到希氏束 浦金野系统如果窦房结未能发放脉冲 房室结则释放40 60次 分的脉冲 房室结 AVNode 房室结 希氏束 将脉冲传导至心室房室交界组织 心率在40 60次 分 希氏束 浦肯野纤维 束支分支和浦肯野纤维使脉冲在心室内扩散 引起收缩提供 逸搏心律 心率在20 40次 分 浦肯野纤维网 起搏器的分型及功能概述 起搏器的分类 一 根据心脏起搏器应用的方式分为 临时心脏起搏 采用体外携带式起搏器 植入式心脏起搏 起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部 偶尔植入其他部位如腹部 的皮下组织内 临时起搏器 植入式心脏起搏器 永久起搏器的特征 大小 如男式手表重量 20 80克外壳 钛金属寿命 10年左右控制 程控仪遥控 起搏器的分类 二 根据起搏器电极导线植入的部位分为 1 单腔起搏器 只有一根电极导线植入一个心腔 常见的有VVI起搏器 电极导线植入右心室 2 双腔起搏器 两根电极导线分别植入心房和心室 进行房室顺序起搏 3 三腔起搏器 三根电极导线分别植入右房 双室三腔起搏器治疗心力衰竭 ICHD起搏器五位字母代码命名 心脏病学会国际委员会 位置 功能起搏心腔感知心腔反应方式程序控制抗心动过速功能功能代VVTPB码AAIMN字DDDRS符OOOE 适应证 一 临时起搏器 适用于急需起搏 房室传导阻滞有可能恢复 需 保护性 应用的病人 临时起搏器适应症 1 急性心肌炎伴严重传导阻滞 严重心动过缓伴阿 斯综合征发作者 2 急性心肌梗死合并 室内双支或三支传导阻滞 度 型或 度房室传导阻滞以及高度或完全性房室传导阻滞 窦性停搏 3 冠状动脉造影术 左室造影术等心导管检查过程中安置心脏临时起搏器以策安全 4 使用抗心律失常药物又需电击除颤时 亦可预先安装临时起搏器 二 永久起搏器的适应证 在我国植入心脏永久性起搏器的主要适应症是 症状性心动过缓 症状性心动过缓是指由于心率过慢 心排血量不足 导致心 脑 肾等重要器官及重要组织灌注不足而引起的一系列症状 当您出现下列症状时 您可能需要植入心脏起搏器 1 黑蒙 晕厥 2 心动过缓引起的疲乏 3 体力活动耐量下降 4 充血性心力衰竭 永久起搏器适应症 1 心脏传导阻滞完全性房室传导阻滞 二度 型房室传导阻滞 双侧分支和三分支传导阻滞 伴心动过缓引起的症状尤其有Adams Stokes综合征发作或心力衰竭者 2 病态窦房结综合征心率极慢引起心力衰竭 黑朦 晕厥或心绞痛等症状 待或有心动过缓 心动过速综合征者 3 反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿 起搏器安装方法 1 临时心脏起搏采用电极导线经外周静脉 常用股静脉 送至右心室 电极接触到心内膜 起搏器置于体外 放置时间一般不能超过1个月 以免发生感染 2 植入式心脏起搏 1 单腔起搏 将电极导线从锁骨下静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中 脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中 2 双腔起搏 一般将心房起搏电极导线顶端置于右心房 心室起搏电极置于右心室 3 三腔起博时如行双房起搏则左房电极放置在冠状窦内 如行心脏再同步治疗 双心室 时 左室电极经过冠状窦放置在左室侧壁 手术过程只需1小时 局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉 锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合 护理 护理 术前准备 心理护理完善辅助检查皮肤准备抗生素试敏训练床上平卧大小便应用抗凝剂者停用 护理 术中配合 严密监测心理护理 安置临时起搏器者应平卧床 安置永久起搏器者平卧位或左侧卧位24h 一 术后体位 术后护理 二 限制活动 术侧上肢制动 限制外展和上举 术后4周