心律失常紧急处理共识.ppt

心律失常紧急处理专家共识 主要内容 心律失常紧急处理专家共识 心律失常紧急处理的总体原则 各种心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理常用技术 心律失常紧急处理的总体原则 一 首先识别和纠正血液动力学障碍 二 基础疾病与诱因的纠正与处理 三 衡量获益与风险 四 治疗和预防兼顾 五 对心律失常本身的处理 六 急性期抗心律失常药物应用原则 心律失常紧急处理的总体原则一 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括 进行性低血压 休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 晕厥 意识障碍等 心律失常紧急处理的总体原则一 识别和纠正血液动力学障碍 在血液动力学不稳定时 不应苛求完美的诊断流程 而应追求抢救治疗的效率 严重血液动力学障碍者 需立即纠正心律失常 对快速心律失常应采用电复律 见效快又安全 电复律不能纠正或纠正后复发 需兼用药物 心动过缓者需使用提高心率的药物 或置入临时起搏治疗 血液动力学相对稳定者 根据临床症状 心律失常性质 选用适当治疗策略 必要时可观察 心律失常紧急处理的总体原则二 基础疾病和诱因的纠正与处理 心脏的基础状态不同 心律失常的处理策略也有所不同 心律失常病因明确者 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 有关基础疾病的急性处理 应根据相应指南进行 基础疾病和心律失常可互为因果 紧急救治中孰先孰后 取决于何者为当时的主要矛盾 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 也应改善患者的整体状况 消除患者紧张情绪 举例 AMI者的心律失常 拟行PCI 但发生了持续室速 室颤 心律失常处理优先 一旦稳定 抓紧时机安排去导管室 拟行PCI 有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排 一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防 纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况 如 平时心动过缓 发生快速房颤 心律失常时血压低 需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药 存在心衰 处理原则 首先顾及主要矛盾方面 即当前对患者危害较大的方面 心律失常紧急处理的总体原则三 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常 追求抗心律失常的有效性 以挽救生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常 多考虑治疗措施的风险 用药的安全性 治疗过度 有时会欲速不达或弄巧成 心律失常紧急处理的总体原则四 治疗与预防兼顾 心律失常易复发 在纠正后应采取预防措施 尽力减少复发 根本措施包括 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议 某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 如有适应证 建议射频消融或起搏治疗 心律失常紧急处理的总体原则五 对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录 大致确定心律失常的种类 心率 心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P QRS波是否相关 终止心律失常 血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常 改善症状 不宜终止的心律失常 如快速房颤 可减慢心室率 心律失常紧急处理的总体原则六 急性期抗心律失常药物应用原则 根据基础疾病 心功能状态 心律失常性质选择抗心律失常药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意 应先审查用药是否规范 剂量是否足够 一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物 宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 仅在室性心动过速 心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑 各种心律失常的紧急处理 分为13种心律失常进行论述 每一心律失常均分为概述和 诊治要点 窦性心动过速 室上性心动过速 房性心动过速 心房颤动 心房扑动 室性期前收缩 非持续性室性心动过速 宽QRS心动过速 单形性室性心动过速 加速室性自主心律 多形性室性心动过速 心室颤动 无脉室性心动过速 室性心动过速 心室颤动风暴 缓慢性心律失常 1 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次 分 甚至达200次 分 无法识别P波 易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般原因 如心衰 发热 心肌缺血 贫血 休克 容量不足 甲亢等 若原因未除 一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果 如无因可查 伴有症状 则可用 B 2 室上性心动过速 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2 1房室传导混淆 食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助 迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激 药物 首选维拉帕米和普罗帕酮 腺苷起效快 其他如 B 地尔硫卓也可选用 提倡开展食管心房调搏 2 室上性心动过速 特殊情况 伴明显低血压和严重心衰 电复律 不接受者可试用食管心房调搏 也可用洋地黄 伴病窦者 首先食管心房调搏 伴COPD者 维拉帕米与地尔硫卓首选 孕妇者 首先迷走刺激或食管心房调搏 血液动力学不稳定电复律 上述措施无效或不能应用时 可选用腺苷 美托洛尔 维拉帕米等 3 房速 一般见于器质性心脏病 短阵房速 如无明显血流动力学影响 可以观察 药物终止 可选择普罗帕酮 可达龙 如仍无效可用洋地 黄 B 非二氢吡啶类 警惕心动过速性心肌病及其处理 4 房颤和房扑 房颤伴心室率 150bpm时 类似室上速 房颤伴差传应与室速鉴别 房颤伴长RR间期 常因房室交界区的隐匿性传导所致 休息及睡眠时常见 若不伴血流动力学障碍及相应症状 24小时总体心率不十分缓慢 可随着活动而相应变化 无连续出现长RR间期 不应诊断房颤伴房室传导阻滞 不做特殊处理 但如总体心率缓慢 或长RR间期伴有血流动力学障碍 如头晕 黑朦或晕厥等 或其RR间期超过5秒 在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗 心房颤动的分类 引自2010年欧洲房颤处理指南 房颤的自然进程和处理措施的定位 基础 上游 治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 心脏复律 无症状阵发房颤 持续房颤 长期持续房颤持久房颤 引自2010年欧洲房颤处理指南 心房颤动急性发作期的治疗目的 1 防止血栓栓塞事件 需评估血栓风险并确定 是否给予抗凝治疗 2 迅速改善心脏的功能 维持血液动力学稳定 3 减轻房颤所致症状 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用 普通肝素 负荷量 5000u静注 成人 维持量 可从每小时750 1000u开始 3小时后根据APTT调整 达到60s 50 70s 低分子量肝素 按体重给予剂量 每12小时皮下注射一次 0 1ml 10kg体重 60kg体重 0 6ml 80kg体重 0 8ml 若需持续抗凝 应使用华法林 用药前查INR 达标后 2 3 停用普通肝素或低分子量肝素 心房颤动紧急处理节律控制还是室率控制 根据症状确定治疗策略 对于大多数患者 紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者 考虑恢复患者的窦性节律 心房颤动紧急处理 室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80 100次 分 不伴心力衰竭 低血压或预激综合征的患者 静脉 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 地尔硫卓或维拉帕米 合并心功能不全 低血压者 胺碘酮 洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者 首选静脉胺碘酮或 受体阻滞剂 不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴心力衰竭可用洋地黄 心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动 合并心肌缺血 ACS 有症状的低血压 如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰 合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动 持续时间 48小时 如没有转复的禁忌证 也可复律 以上情况一般指新发生的或阵发房颤 永久性房颤一般不包括在内 心房颤动患者的转律流程 房颤节律控制or室率控制 小结 房颤处理流程 5 室性期前收缩 强调评价室早发生的基质 是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全 合并器质性心脏病 特别是心肌缺血或心功能不全者 首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病 而不是首先处理室早 除极少数情况外 可诱发其他恶性心律失常 不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防 不伴有器质性心脏病的室早 预后一般良好 不支持常规抗心律失常药物治疗 更不应静脉应用抗心律失常药 6 宽QRS波心动过速 首先判断血液动力学状态 血流动力学不稳定 直接同步电复律 与房颤电复律程序相同 需要使用镇静剂 电量可以从100J开始 无效逐渐加量 有些可能需要使用最大电量 双相波200J 血液动力学稳定者 病史 能否提供既往发作情况 是否与此次相同 以往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和 或 食管心电图寻找室房分离证据 若有室房分离 则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断 不要求急性情况下精确诊断 按照室性心动过速处理 7 非持续性室性心动过速 定义 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩 持续时间 30s 诊治建议 无器质性心脏病 没有预后意义 一般不需特殊急诊处理 应注意评价是否存在离子通道疾病 如尖端扭转型室性心动过速等 详见多形室性心动过速的处理 器质性心脏病患者 很可能是恶性室性心律失常的先兆 应寻找并纠正可能存在的病因及诱因 受体阻滞剂有助于改善症状和预后 效果不佳 可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药 8 持续性单形性室性心动过速 定义 发作持续时间 30秒 或虽然 30秒但伴血液动力学不稳定 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速 8 持续性单形性室性心动过速 A 伴器质性心脏病的治疗 治疗基础心脏病 纠正诱发因素 有血液动力学障碍者 立即同步直流电复律 血液动力学稳定 首先使用抗心律失常药 也可电复律 抗心律失常药物 首选胺碘酮 负荷剂量 静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时 或合并心肌缺血时作为次选药 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg 复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 8 持续性单形性室性心动过速 B 不间断室性心动过速 较难终止 不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药 使病情复杂化 只要血液动力学稳定 胺碘酮和 受体阻滞剂联合治疗较安全 胺碘酮可静脉与口服同时应用 逐日累加剂量 到接近负荷量时 7 10g 多数能终止室性心动过速发作 在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律 也可试用消融治疗 8 持续性单形性室性心动过速 C 无器质性心脏病的单形室速 特发性室速 大多数血液动力学稳定 但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复 对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米 普罗帕酮 阻滞剂或利多卡因 对左室特发性室性心动过速 首选维拉帕米 也可使用普罗帕酮 9 加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂 极少发展成室颤 血液动力学稳定 心律失常本身是良性的 一般不需特殊治疗 如心室率超过100次 分 且伴有血液动力学障碍时可按室性心动过速处理 要同时治疗基础疾病 10 多形性室性心动过速 特点 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤 一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等 没有QT延长 没有短 长 短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 10 多形性室性心动过速 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 TdP 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 治疗总原则 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致 获得性QT延长 有诱发因素 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱 尤其是低血钾和低血镁 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性 既可能是遗传性长QT 少数 也可能是功能性的基因多态性所致 药物造成的长QT 抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药 磷苯妥英非氨酯 氮卓斯汀克立马丁阿司米唑 金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑 三苯氧胺 胺碘酮溴苄胺丙吡胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特 苄普地尔lIsrapidine尼卡地平 西沙比利 抗肿瘤药 心血管 抗心律失常药 钙离子通道阻断剂 消化系统用药 药物造成的长QT 利尿药 激素 免疫抑制剂 周期性偏头痛 5 羟色胺受体激动剂 肌肉松弛剂 麻醉性去毒剂 精神治疗药物 抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药 呼吸 拟交感神经药 镇静 催眠药 吲达帕胺莫西普利l HCTZ 善得定Vasopressine 他克莫司 Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦 替扎尼定 Levomethadyl 阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂 沙美特罗 水合氯醛 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 静脉补镁 若已造成心脏骤停 1 2克 稀释后15 20min静注 静脉持续输注 0 5 1克 h持续输注 静脉补钾 最好补到4 5 5 0 心动过缓者可用临时起搏器 常需70 90次 分或更快频率起搏 等待起搏时可用提高心率的药物 如阿托品 异丙肾上腺素 不推荐其他抗心律失常药物 10 多形性室性心动过速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因等 注意观察病情变化 血流动力学不稳定时及时电转复 10 多形性室性心动过速处理流程 多形性室性心动过速 QT间期延长 尖端扭转性室性心动过速 先天性 获得性 QT间期正常多形性室性心动过速 受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器 去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器 去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因 受体阻滞剂 11 心室颤动 无脉性室性心动过速 根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务 第2位才是用药 胺碘酮 首选 利多卡因 硫酸镁的应用 复苏后处理 心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行 给氧 监测 核实心律 电击 最大电量 药物 静脉或骨内途径 肾上腺素每3 5分钟一次 顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击 不应受到其他措施的影响 12 室速 室颤风暴 定义 24h内自发的VT 室颤 2次 并需要紧急治疗的临 床症候群 诊治建议 纠正诱因 加强病因治疗 血液动力学不稳定 电复律 药物 首选胺碘酮 可联合使用 受体阻滞剂 12 室速 室颤风暴 诊治其他建议 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因 二者可联用 在心律失常控制后 首先减利多卡因 胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗 对持续单形室性心动过速 频率 180次 min且血液动力学相对稳定者 可置入心室临时起搏电极 在发作时进行快速刺激终止室性心动过速 应给予镇静 抗焦虑等药物 必要时行冬眠疗法 必要时予以循环辅助支持 如主动脉内球囊反搏 体外肺氧合循环辅助支持 若患者已安装ICD 应调整ICD的参数 以便能更好地识别和终止心律失常发作 必要时评价射频消融的可能性 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 VF 无脉VT 推注剂量 速度 静脉维持 300mg 次 快速 循环未恢复不需维持 血流动力学稳定VT 150mg 300mg 次 缓慢 10分钟 常需维持 电风