ICU常见管道护理91230PPT课件.ppt

ICU常见管道护理 1 ICU患者病情危重 复杂多变 常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗 因此 管道管理在ICU护理工作中显得尤其重要 今天我们就对ICU患者常见管道的综合护理方法及具体护理措施进行基本的概括和阐述 以期能更好地指导临床护理实践 前言 2 主要内容 管道分类总体要求常见管道护理 3 管道分类 ICU危重患者常见的管道有很多 它们分别具有不同的功能 常作为治疗和观察病情的手段 作为临床护士 更要管理好这些管道 而护理的质量与否 关系到疾病的转归乃至患者生命 4 管道分类 按置管目的分为 供给性管道排出性管道监测性管道综合性管道 按危险因素分为 I类高危管道II类中危管道III类低危管道 5 按置管目的分类 供给性管道 是指通过管道将氧气 能量 水分或药液补充到体内 在危重患者抢救时 这些管道被称为 生命管 如给氧管 胃管 输液管 输血管等 6 按置管目的分类 排出性管道 指通过专用管道引流出液体 气体等 常作为治疗 判断预后的有效指标 如胃肠减压管 留置导尿管 各种引流管等 7 按置管目的分类 监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站 不少供给性或排出性管道也兼有此作用 如上腔静脉导管 中心静脉测压管等 8 按置管目的分类 综合性管道 具有供给性 排出性 监测性的功能 在特定的情况下发挥特定的功能 如胃管有三重作用 可鼻饲 胃管减压 可监测出血的速度和量 9 按危险因素分类 I类高危管道 此类管道如稍护理不当 即可直接危及患者生命 迅速造成患者死亡 如气管插管 气管切开套管 颅内引流管等 10 按危险因素分类 II类中危管道 此类管道如护理不当 可危及患者生命 造成患者死亡 如胸腔闭式引流管 深静脉置管 T管 Y型管等腹内引流管 11 按危险因素分类 III类低危管道 此类管道如护理不当 不会直接危及患者生命 造成患者死亡等严重后果 如胃管 周围静脉穿刺 尿管 普通伤口引流管等 12 总体要求 1 清醒患者加强宣教 说明置管的目的和重要性 并告诉患者保护导管的方法 脱衣或活动时防止拉出 对意识不清 躁动患者用约束带适当约束 2 加强无菌观念 严格无菌操作 在开放 更换各管道时 注意无菌操作 严格消毒 避免院内感染 13 总体要求 3 固定牢靠 随时查看各管道是否扭曲 移位 堵塞 脱落 受压 管道衔接处有无分离 有无液体外渗 有无被血液污染 查看引流管固定用缝针针眼处有无脓液 缝线有无脱落 如有脱落及时提醒医生缝针加固 观察贴膜 胶布及固定带 受潮 松脱时应及时更换处理 14 总体要求 4 对于同时悬挂多管道 多用途输注的液体 尽量悬挂不同颜色塑料警示标牌区分 15 总体要求 5 患者翻身 排便 下床时因体位改变 应注意保护各管道 防止滑脱 折断或污染 高危管道患者协助更换体位时应两人或两人以上操作 先确认导管情况 包括外露长度等 由专人负责固定导管 操作后再全面确认导管固定情况 16 总体要求 6 明确标识 严防差错对各个管道明确标识 分别记录 不可混淆 如下图 特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位 对多个静脉通路可应用的标记纸做好标识 分为普通补液通路 输血通路和特殊通路 静脉滴注升压药 扩血管药 镇静药等 保持标识的清晰 完整 粘贴位置合理 17 18 常见管道的护理 一 人工气道七 腹腔引流管二 胃管八 T管三 深静脉置管四 留置尿管五 胸腔闭式引流管六 脑室体外引流管 19 常见管道的护理 一 人工气道1 气管插管2 气管切开套管 20 气管插管 衔接管管腔套囊牙垫 21 气管插管 套囊 充入4 8ml空气 72h 损害气管壁 造成气管食管漏 每4小时放气5 10分钟 22 气管插管 固定 胶布 牙垫固定器每日更换牙垫及胶布 并行口腔护理 经口气管插管可用口腔冲洗你 之前检查气囊压力 确定无漏气 头偏一侧 注入护理液 负压吸出 反复数次 直至无异味 适当约束定时测量气管插管与在门齿前的刻度 并记录气管导管保留72h后应考虑气管切开 23 气管插管 保持通畅 吸痰护理选择适宜的吸痰管12F 14F号一次性硅胶管注意无菌操作吸痰时间少于15秒 24 气管插管 加强气道湿化 机械通气时应实施湿化无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 相对湿度100 以维持气道粘膜的完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低VAP的发生率 25 纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧 26 27 气管切开套管 衔接管管腔套囊固定架 28 气管切开套管 预防感染 24h渗血较多 勤更换切口周围纱布 以后2 日更换 保持清洁干燥 经常检查切口及周围皮肤有无感染 湿疹等 局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布 29 气管切开套管 加强湿化 同气管插管护理 人工鼻概念 由吸水材料及亲水化合物构成 通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换 使吸入气体加温加湿 亦称热湿交换过滤器 模拟人体解剖湿化系统的机制 将呼出气体中的热和水分收集和利用 以温热和湿化吸入气体 保证气道获得有效 适当的温湿度 新型细菌 病毒过滤膜型人工鼻 还具有抗菌抗病毒效果 30 气道内滴入 不推荐常规使用气道内滴注行气道湿化不能起到湿化作用造成气道壁上细菌移位 增加VAP的发生率引起患者呛咳 SpO2下降 BP升高等如气道分泌物粘稠 可在吸痰前滴注 以利于痰液吸引 31 人工鼻加热湿化器 气切面罩 32 降低VAP发生率的措施 1 严格手卫生 无菌操作2 加强口腔护理降低口咽 上消化道细菌定植 3 尽早的肠内营养 4 半卧位 30 40度5 鼻肠管使用 使用双气囊导管6 气囊压力不低于20厘米水柱 7 尽早停用抑制胃酸的药物 使用硫糖铝8 每日镇静剂间断使用 每日评估拔管可能性9 预防深静脉血栓 33 一 鼻饲护理二 防止感染三 妥善固定 胃管 34 胃管 1 鼻饲护理防止胃内容物反流 鼻饲时适当抬高床头30 40度或半卧位 注入食物前必须确定位置 用注射器回抽有无胃液 并查看有无胃潴留 注入速度宜慢 一般200ml在10 15min内完成 鼻饲毕 在旁观察5min 注意有无呕吐 食物反流 3Omin内不易翻身或进行其他护理操作 35 胃管 1 鼻饲护理鼻饲时适当抬高床头30 40度或半卧位 注入食物前必须确定位置 有无胃潴留 注入速度宜慢 鼻饲毕 在旁观察5min 半小时内不易翻身或进行其他护理操作 36 胃管 1 鼻饲护理200 300ml每次 2 3h 次 温度38 40 温开水冲管 若堵管可用可乐冲管 少量多餐 37 胃管 2 防止感染口腔护理2 日 更换时间 38 更换时间 按 护理学基础 要求 长期鼻饲患者7d更换1根胃管 改插另一侧鼻孔 以预防鼻 咽黏膜刺激性损伤 随着医疗技术发展 临床使用的橡胶胃管逐渐由硅胶胃管代替 目前硅胶胃管更换时间各学者意见不一 朱玉芹等研究表明 长期鼻饲患者每4周更换1次硅胶胃管为宜 胃管对鼻腔及咽部黏膜的影响差异无显著性意义 胃管颜色变黑与留置时间成正相关 与胃内环境关系密切 可降低反复插管对鼻 咽黏膜的刺激 减少插管时患者的痛苦 材料的损耗及费用 39 胃管 3 妥善固定人字形固定工字型固定松紧带固定 40 妥善固定 3 妥善固定保持固定效果 胃管深度交接班护士经常检查及时更换胶布 41 复尔凯聚氨酯鼻肠管应用指征 肠道功能基本正常而胃功能受损 吸入风险高的病人ICU应用呼吸机病人 误吸返流 吸入性肺炎 ARDS鼻胃管46 小肠内管饲6 N内外科 脑损伤 昏迷 胃瘫重症胰腺炎早期EN 42 床边盲插置管前准备 家属或病人解释禁食6h 置管前用胃动力药胃复安10mg im 15 30分钟置管红霉素3mg kg NS100ml 0 25g 置管前20分钟内静滴完 15分钟后置管置管至胃同普通胃管 43 复尔凯螺旋型鼻肠管 具有记忆功能 管道最前端直径3Cm圆环 2 5圈 全长约23cm 管道头部有4个侧孔 不透X光 铆订功能 不打折 44 复尔凯聚氨酯鼻胃管操作步骤 应每42天更换鼻胃 肠 管 45 不撤导丝 继续置管如缓慢进管顺利超过75cm 大多数管端已通过幽门 有一种突破感 应继续轻柔进管置管深度85 95cm在十二指肠 SAP继续置管至110 120cm屈氏韧带如遇阻力明显增加 不应盲目用力 如果阻力突然消失 提示管端折返胃腔 以上二种情况 均应退管至50cm刻度处重新进管 主动置管过幽门 46 明确位置 固定 判断方法抽取肠液测PH值 PH 7在肠腔 制酸剂干扰 pH 5提示胃内 回抽液有胆汁提示肠腔 先注入少量温开水 腹部拍片听气过水声 不准确 主动置管过幽门 47 螺旋型鼻肠管 48 PH8 7 肠液 49 复尔凯螺旋型鼻肠管 快速移动 胃动力正常时 8 12小时内通过幽门 马叮林10mg口服安全固定 自身固定在空肠锚定效果 减少自发的移位 50 深静脉置管 常选部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉 51 深静脉置管 固定常规维护封管撕透明辅料的方法 52 固定 透明敷料的操作技巧 无张力的粘帖敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料 使之充分与皮肤接触 53 深静脉置管 固定常规维护封管撕透明辅料的方法 54 深静脉置管 常规维护导管发生堵塞时 可轻微转动导管反复抽吸 如仍抽不出血液多是因为导管内血块栓塞 必要时请医生用尿激酶行导管内溶栓 55 深静脉置管 固定常规维护封管撕透明辅料的方法 56 封管 脉冲式 推一下停一下 在导管内造成小漩涡 加强冲管效果 57 封管 正压封管 边推边封 58 撕透明辅料的方法 用胶带粘卷起敷料一边一手固定套管针 另一手由外周至中央水平揭除敷料 动作宜轻柔 尤其是皮肤脆弱的病人 最后将敷料连同套管针一起拔除 用消毒棉球压迫注射点 59 降低血管内导管相关感染措施 1 严格手卫生 无菌操作2 最大无菌屏障 一整张无菌单从头到脚整个覆盖 只露出穿刺部位 3 2 洗必泰作为首选消毒剂4 首选锁骨下静脉穿刺5 每日评估是否可以拔管 6 敷贴选择及更换7 正确封管ACL导管维护三部曲即A评估导管C冲管L封管 60 留置尿管 1 妥善固定2 定时观察3 保持引流通畅4 防止逆行感染5 拔管 61 留置尿管 1 妥善固定固导尿管及集尿袋 防止牵拉和滑脱 气囊注水10 20ml可起到固定作用 2 定时观察根据病情定时观察尿的颜色 性状 记录尿量 62 留置尿管 3 保持引流通畅引流管长度适中 勿扭曲 受压或堵塞 对急性尿潴留 膀胱高度膨胀的病人 一般先放出800ml尿液 其余部分在几小时内逐渐放出 并采用间歇性引流 危重病人或肾功能不良者 采用持续引流 若引流不畅 先用手指挤压引流管 必要时用生理盐水冲洗 63 留置尿管 4 防止逆行感染集尿袋低于耻骨联合 防止尿液倒流 会阴护理2次 日3天 次更换集尿袋 鼓励患者多饮水 每日2000 3000ml 以保证足够的尿量 增加内冲洗作用 64 留置尿管 5 拔管导尿管拔除时间根据病种 病情而定 危重患者病情平稳后 肾损伤病情稳定后即可拔除 恢复自行排尿 膀胱破裂修补术后8 10日拔除 前尿道吻合术后2 3周 后尿道会阴复位术后3 4周拔除 65 留置尿管 拔管前所有留置尿管患者 在拔管前需要锻炼膀胱肌肉功能 试夹管至患者有尿意后放开 如此反复3 5次后即可在夹管至患者有尿意时拔出 长期留置者需锻炼2 3天 66 胸腔闭式引流管 1 水封瓶长管在水面下3 5厘米 并保持直立 水封闭长短管道不能接错 瓶盖 接头要封紧 2 病人半卧位 床头抬高30度 水封瓶通常置于病人胸部水平下60 100厘米 3 引流液体勿超过1000毫升 防止纵膈摆动 4 观察记录引流液量和性质 短期内大量出血疑为内出血 通知医生处理 5 保持引流通畅 每30 60MIN捏挤引流管一次 鼓励咳嗽 以利肺复张 观察水柱波动 随呼吸上下波动 正常范围4 6厘米 每天更换引流瓶液体 严格无菌操作 67 胸腔闭式引流管 6 拔管一般在拔管前先行夾管 观察病情平稳后再拔管 如发现呼吸变化或继发出血时 则放开夾管 继续引流 待病情平稳后再拔管 当引流量小于每天50毫升 无渗血倾向即可拔出 脓胸病人应在脓液引流量小于每日15毫升时再拔管 拔管时嘱深吸气并屏住 快速拔出 无菌凡士林纱布堵住引流口 敷料覆盖 68 胸腔闭式引流管 拔管后24小时内观察病人呼吸情况 观察引流口有无渗血渗液和漏气 并及时做好处理 69 脑室体外引流管 1 脑室引流瓶高度以引流瓶开口处高于侧脑室额角10 15厘米为准 以维持正常颅内压并固定好引流瓶 70 200毫米水柱 2 观察脑脊液引流情况 保持通畅 不可受压打折 扭曲 颅内压高时 脑脊液由引流管开口处流出 如颅内压不高时 脑脊液虽不流出 但其液面可观察到与脉搏一致的波动 说明引流管是通畅的 3 控制引流速度量 以每日小于500毫升 70 脑室体外引流管 4 观察脑脊液颜色 透明度并及时记录 正常为无色透明无沉淀液体 若术后大量鲜血及血性脑脊液加深 提示颅内出血 若感染 脑脊液浑浊 呈毛玻璃状或有絮状物 5 预防感染 各个环节严格无菌操作 6 拔管 一般放置3 4天 准备拔管前24小时夹毕引流管 了解脑脊液是否通畅 若无头痛 呕吐等颅内压增高征象可拔管 拔管后仍需注意有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏 71 腹腔引流管护理 1 清点数量 做好标记 2 观察引流液的量 性状并做好记录 3 保持有效负压 保持引流管通畅 4 观察病人腹部症状体征变化 5 加强引流口局部皮肤护理 6 加强心理护理 72 T管的护理 妥善固定有效引流评估记录预防感染拔管护理 73 1 妥善固定 除用缝线将T管固定于腹壁外 还应用胶布将其固定于腹壁皮肤 但不可固定于床上 以防因翻身 活动 搬动时牵拉而脱出 对躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束 避免将T管拔出 74 2 有效引流 平卧时引流管的高度不能高于腋中线 站立或活动时应低于腹部切口 以防止胆汁逆流引起感染 若引流袋的位置太低 可使胆汁流出过量 影响脂肪的消化和吸收 T管不可受压 扭曲 折叠 经常予以挤捏 保持引流通畅 75 3 评估记录 正常成人每日的胆汁分泌量为800 1200ml 呈黄或黄绿色 清亮无沉渣 术后24小时内引流量约为300 500ml 恢复饮食后可增至