EMG临床应用PPT课件.ppt

1 EMG检查及临床应用价值 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院崔丽英 2 一 概况 一 EMG的概念EMG 是研究肌肉静息和随意收缩及周围N受刺激时各种电特性的一门科学狭义EMG 指同心圆针电极或常规EMG广义EMG NCV和F波 RNS 反射 SFEMG 巨肌电图 运动单位计数等 3 二 EMG在临床的地位 EMG是神经系统检查的延伸是组织化学 生物化学及基因等检测等技术不能取代的临床客观检测手段 4 三 EMG的应用范畴 神经科 康复科 骨科 职业病 运动医学 精神科及儿科等肌电图在大部分国家从属神经科 骨科和康复科等少数国家位独立的科室 如瑞典 5 四 国内EMG的状况 各地 各医院之间差别非常大 没有真正发挥其作用 临床价值 医疗水平 经济效益 临床研究价值 6 五 EMG检测和应用中存在的问题 国内检测方法不规范检查者资格认证不完善报告 参数记录不清晰 与结论矛盾结论过于简单或数据和结论混为一谈 临床医生在短时间内难以自行判断 国外神经系统检查的延伸有资格的神经科医生操作 NCV为技术员操作 7 二 EMG的主要内容 大纤维常规肌电图 EMG 神经传导速度 NCV 重复神经电刺激 RNS 单纤维肌电图 SFEMG 反射 H反射 瞬目反射 小纤维感觉定量测定SSR 8 三 常用EMG检测的主要目的 1 常规EMG 同心针EMG 反映部分MU的大小形态等变化鉴别神经源和肌源性损害排除神经肌肉接头病变 9 2 神经传导速度和F波的测定 感觉和运动神经传导的功能诊断和鉴别髓鞘或轴索损害F波反映近端运动神经的功能与EMG结合具有定位诊断价值 10 F波的测定 1 概念 超强电刺激神经干在 波后的一个晚成分 运动神经回返放电引起的 2 波的来由 1950年Magladery和McDongal首先描述了这个晚成分 因在足部小肌肉上记录而得名 11 F波产生的机制 12 3 RNS 了解NMJ的功能诊断和鉴别诊断突触前膜和后膜的病变诊断MG和LES的特异性手段 13 4 SFEMG 主要了解NMJ的传导功能可鉴别神经源性损害和肌源性损害了解MUAP内肌纤维的分布 记录范围的直径为300 m了解神经再生的情况 14 5 各种反射 1 反射是电刺激诱发的脊髓单突触反射 1918年Hoffman首先描述并由此得名 15 反射与 波的区别 波 反射运动纤维回返放电单突触反射主要反映运动根功能反映运动与感觉功能超强 低强不能引出低强可引出 随刺激 渐 至消失不定波幅稳定 变异小广泛腓肠肌及桡侧腕屈肌 16 2 瞬目反射 Blink反射 概念 指轻叩额头或眉间引起眼伦匝肌收缩 1896年由Overend首先描述 1952年Kugelberg首次用电刺激眶上神经诱发出该反射 1962年Rushworth年发现这一反射有两个成分组成 R1和R2 17 解剖生理 R1 早电位 早成分 单突触反射 反射弧为 三叉神经 三叉神经感觉核 面神经核 眼轮匝肌 同侧 18 R2 晚电位 多突触反射 双侧眼轮匝肌收缩收缩 三叉神经脊束核的尾部 经桥脑 延髓的侧索传到 神经冲动 经多突触联系后 同侧和对侧面神经核 19 常规肌电图 EMG 20 一 EMG检查原则 适应症和注意事项 熟悉解剖知识及详细的NS检查掌握适应症 前角细胞以下病变了解禁忌症 出血倾向 血友病 血小板 30000 乙肝 重复针电极 HIV 注意 EMG检查后24h内CK可升高 6h为1 5倍 48h后恢复正常 21 二 常规EMG检查的临床意义 发现临床下病灶或易被忽略的病变 肥胖儿童 诊断和鉴别诊断 N源性 M源性和NMJ损害 补充临床的定位诊断 H 反射 S1 肱二头和三角肌 C5 6 肱二头和大小鱼际肌 C6 7 判断病情 疗效及预后评价 22 三 EMG测定指标 运动单位 MU 概念 指由一个前角细胞及其轴突所支配的肌纤维 是肌肉收缩的最小功能单位MU的大小 NM的比例 眼肌1 3 腓肠肌1 1934与肌肉的精细活动有关 23 一 正常所见 1 插入电位 针电极插入时引起的电活动起源 针插入肌肉时正常引起一阵短暂的电位发放特点 成簇 伴有清脆的声音 持续时间300ms左右 24 插入电位 25 2 自发电位 终板噪音及终板电位 特点 Seashell声音 疼痛但动针后消失机制 非传导的终板除极 单个Ach量子随机释放引起的与纤颤电位鉴别终板噪音 26 上图 终板噪音和终板电位 下图为纤颤电位 27 肌肉轻度自主收缩时的电活动是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和意义 反应同步化的程度 3 运动单位电位 MUAP 28 形态 三相波 双相波时限 指电位偏离基线至回到基线的时限 针电极移动对其影响较小 最重要的指标波幅 是针尖附近的少数肌纤维决定的相位变化 指离开至返回基线的部分 计数 经过基线的数 1正常值 3相或4相较多见 MUAP的特点 29 4 募集电位 大力收缩 干扰相 大力收缩时足够的MUAPs募集在一起 即难以分辨出基线的MUAP相互重叠 波幅2 4mV混合相 MUAPs部分重叠 部分可见基线 波幅通常 4mV 欠合作 30 二 异常EMG所见 增多 神经源性损害和肌源性损害减少 严重肌萎缩 肌纤化 脂肪组织 插入电位 31 1 纤颤电位 见于失神经后两周 正常人1处自发电位占4 2 意义 失神经 肌营养不良 肌肉坏死继发的失神经所致 肌炎 肌膜的应激性 2 正锐波 意义同纤颤波 自发电位 32 3 束颤 fasciculation 指一个MUAP或部分MUAP的肌纤维自发放电 4 肌颤搐 myokymicdischarges 33 5 复合性重复放电 CRD 是一组肌纤维同步放电特点 1 发放中无波幅和频率的变化 2 声音 似机关枪发放意义肌源性损害慢性失神经 34 1 神经原性损害时限 20 波幅 70 多相波百分比 与正常值比较 MUAPs 35 2 肌源性损害 时限 20 波幅 多相波百分比 与正常值比较 36 1 神经源性损害混合相 运动单位 波幅可达 4000 V单纯相 运动单位明显 单个可见的MUAP 波幅可达 4000 V 募集电位 37 2 肌源性损害病理干扰相 低波幅干扰相 2000 V 3 其他 癔病及不合作 38 神经传导速度测定 一 周围神经解剖和生理1 神经解剖2 神经传导的生理 39 二 NCV检查的原则及测定方法 一 MCV的测定1 电极的放置2 刺激强度 引起肌肉最大收缩强度 20 30 3 MCV测定和正常值 40 4 异常MCV 1 判断标准 传导速度 正常值的20 减慢波幅 正常值低限 波幅降低 2 意义速度 或ML 髓鞘损害波幅 轴索损害 41 二 F波的测定 1 概念 波是超强电刺激神经干在 波后的一个晚成分 是运动神经回返放电引起的 2 波的来由 1950年Magladery和McDongal首先描述了这个晚成分 因在足部小肌肉上记录所以称为 波 42 F波产生的机制 43 3 潜期的组成和特点 兴奋逆行至前角细胞的时间突触传递时间 1ms 顺行冲动到达肌纤维的时间F波的特点 重复刺激波形 潜伏期变异很大 44 4 波的测定 计算机有现成的程序电极的放置 记录电极同MCV 刺激电极放置与MCV相反潜伏期的定 10 20个连续 波平均计算出现率 Persistence 80 100 F波的正常值 上肢 26ms左右 下肢 48ms左右 45 正常F波 46 5 F波的临床应用补充常规MCV的不足 评价近端运动神经的功能 神经根 神经丛及周围神经近端病变 47 三 SCV的测定及计算 1 顺向性 表面电极 正中神经为例 指1 C6 指3 C72 逆向性 表面电极 正中神经为例 48 正中神经SCV测定 逆行性 正中神经SCV测定 顺行性 49 3 SCV测定和正常值SNAP 先正后负 三相波 波小潜伏期测定 刺激开始至正相波峰或起始的时间波幅 峰 峰值或基线 负峰 50 4 异常S 的判断标准 速度 正常值的20 减慢 波幅 正常值低限 波幅降低意义 波幅 轴索损害 传导时间 髓鞘损害 51 5 SCV异常的定位价值 根 SNAP正常丛 SNAP 多为单侧周围 SNAP 多为双侧对称 52 三 不同神经传导速度测定的临床意义 正中神经 腕管综合征尺神经 肘管综合征胫后神经 跖管综合征腓总神经 腓骨小头的嵌压性神经病 53 四 EMG和NCV的临床应用 前角细胞 ALS神经根 颈神经根或腰骶神经根病神经丛 胸廓出口综合征周围神经 各种原因的周围神经病肌肉 肌炎 肌营养不良等 54 一 ALS1 临床诊断标准进行性病程上下运动神经元同时受累的症状体征EMG广泛神经源性损害 55 2 EMG改变 1 广泛进行性和慢性神经源性损害共存1 进行性失神经改变 自发电位2 慢性失神经改变MUAP时限增宽 波幅升高可达正常的4倍以上多相波百分比升高肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象 56 2 异常EMG的分布特点三个节段以上肌肉神经源性损害胸锁乳突肌神经源性损害 阳性率可达80 以上胸段脊旁肌神经源性损害占76 5 舌肌神经源性损害占90 57 3 神经传导速度测定 SCV 异常是排除诊断的指标MCV 早期正常 晚期速度 和波幅 F波 通常正常 晚期可见波幅 或无反应 部分波幅 是轴突末端芽生所致 刘明生 崔丽英等 中国神经免疫和神经病学杂志 2003 10 4 258 261 58 二 颈神经根脊髓病变 1 EMG改变 1 急性和慢性神经源性损害的表现 2 根据受损害的神经根呈节段性分布 3 F波潜伏期延长 59 C5根性损害 三角肌 腋N 冈上肌 肩胛上N 大圆肌 肩胛下N 同根不同周围N支配的肌肉神经源性损害SCV正常 C4和6支配肌肉的EMG正常 60 桡侧腕屈肌 正中N 旋前圆肌 正中N 肱桡肌 肌皮N 感觉神经传导速度正常 C6根性损害 C5和C7支配肌肉的EMG正常 61 C7 8根性损害 伸指总肌 桡N 拇短展肌 正中N 小指展肌 尺N 等感觉神经传导速度正常 C6支配肌肉的EMG正常 62 2 神经传导速度测定 1 SCV受累的部位在后根节节前 SCV无明显的改变 2 MCV变异较大 与病变程度有关 63 传导速度减慢无反应出现率降低 3 F波测定 64 4 影像学颈椎像 CT和MRI检查可以提供影象学依据 但不能取代EMG对功能损害的定位价值同时合并腰骶神经根病变时 EMG在与ALS的鉴别中更有意义 65 三 胸出口综合征 TOS 是发生在颈外侧多种解剖结构异常 颈肋 第七颈椎横突过长 前及中斜角肌等 压迫臂丛 锁骨下动脉和静脉引起或腋动脉引起前臂和手部小肌肉萎缩 无力 疼痛等临床症状和体征的一组综合征 66 颈肋 通常在臂丛和锁骨下A下止于第一肋 压迫臂丛和抬高锁骨下动脉 C7横突过长通常压迫臂丛前斜角肌肥厚及纤维织炎等对神经血管的压迫较少的原因有外伤 肺尖肿物及锁骨下动脉扩张和血栓形成等 1 病因及发病机制 67 2 临床表现 根据受压的部位不同 临床表现分为五个综合征 大多数表现为独立的综合征 少数也可以混合存在 主要介绍纯神经型 68 纯神经型TOS 好发于中青年女性 单侧受累最常见主要表现为下臂丛尺神经支配的肌肉 包括小指展肌 骨间肌 拇收肌及尺侧屈指深肌等 受累的症状的体征 69 3 EMG改变 下臂丛支配的肌肉神经源性损害 通常是慢性失神经改变 拇短展肌和小鱼际肌最明显 与C8和T1神经根病变鉴别的主要依据是颈脊旁肌是否有神经源性损害 70 4 神经传导速度测定尺神经和前臂内侧皮神经感觉神经动作电位的波幅降低正中神经波幅降低部分病人尺神经刺激小指展肌记录的F波潜伏期可延长 71 四 周围神经病变 腕管综合征 CTS 最常见的正中N嵌压性周围神经病 正中N发自臂内侧束和外侧束 由C5 T1神经根组成 主要为C6神经根 腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成正中N与其它9条肌腱 1条拇长屈肌腱 各4条指浅和4条指深屈肌腱 共同通过腕管 72 1 病因 腕管腔隙变小神经对压迫的易感性增加 糖尿病 遗传性 DoubleCruch综合征易伴有CTS的其它疾病 妊娠 甲低 肢端肥大症 原发淀粉样变性和透析等家族性CTS与过劳和某些特定职业有关的CTS 73 2 临床表现 好发年龄 40 60岁性别 女 男为3 1常常先累及优势手首发症状 手麻和疼痛 夜间疼醒疼痛向肘部和肩部扩展 甩手后减轻或消失 压迫植物神经可出现雷诺现象 74 体征 正中N分布区感觉减退或消失Tinel征 腕部扣击正中N产生麻木或疼 Phalen征 屈腕30 60秒出现麻木疼痛或原有症状加重 重症或病程较长者 拇短展肌萎缩和无力 75 3 神经传导速度 正中神经SCV减慢伴有或不伴有和波幅降低 ML延长和波幅降低轻者只表现SCV减慢 75 CTS的严重程度与NCV改变的程度有关ML延长和MCV减慢是手术治疗的指征 76 4 EMG拇短展肌神经源性损害 伴有或不伴有自发电位 而小指展肌正常 77 五 肌肉病变 1 临床特点 略 2 EMG 肌源性损害3 NCV 通常正常 部分合并周围神经损害 78 重复神经电刺激 79 一 常用的神经 面神经 刺激 耳前记录 眼轮匝肌腋神经 刺激 Erb 点记录 三角肌尺神经 刺激 腕记录 小指展肌副神经 刺激 胸锁乳突肌后缘 记录 斜方肌 80 二 低频RNS及意义 频率 5c s 大部分病人能忍受 计算 第4 5波比第1波波幅下降的百分比正常值 国外 8 或10 我室 15 意义 诊断MG 81 以往的研究 398例MGRNS异常204 51 3 全身型占80 以上眼肌型阳性率最低 崔丽英 汤晓芙等 398例重症肌无力重复神经电刺激 临床分型和血中乙酰胆碱受体抗体浓度的关系 临床实用神经病杂志 1994 1 65 67 82 高频RNS及意义 频率 和包括10c s持续时间 3 20秒正常值 56 为可疑 100 为异常意义 诊断前膜病变如肌无力综合征和肉毒中毒 83 特殊部位EMG运动单位计数Inching技术 84 MSA肛门括约肌EMG特点 自发电位 少见卫星电位 多见大量的多相波 相数一般大于5 王含 崔丽英 20例多系统萎缩肛门括约肌的肌电图研究 中华神经科杂志 2003 36 4 276 279 王含 崔丽英 杜华 多系统萎缩患者52例的自主神经功能障碍与肛门扩约肌电图的关系 中华神经科杂志 2006 39 2 109 112 85 腰骶神经根病变肛门括约肌EMG特点 自发电位 可见卫星电位 少见MUAP时限增宽 波幅增高和多相波百分比增多 86 MUNE测定的临床意义 定量反应MU的多少ALS患者随访以及疗效评价 判断预后腕管综合征疗效评价等做为唯一无创性定量评价有功能MU的方法 在今后的临床和试验研究中应该发挥重要的作用 刘明生 崔丽英 统计法运动单位数目估计的研究进展 中华神经科杂志 2005 38 5 332 333 87 Inching技术的应用 发现节段性传导阻滞特异的手段用于多灶性运动神经病的诊断和鉴别诊断 刘明生 崔丽英 等 多灶性运动神经病的临床和神经电生理研究 中华神经科杂志 2004 37 1 62 64 88 SFEMG检测和临床应用 检测神经肌肉接头的功能同一运动单位内肌纤维的构成情况神经再生的情况和再生神经纤维的神经肌肉接头功能 89 SFEMG的观测指标 颤抖 jitter 阻滞 blocking 纤维密度 FD 90 5Hz 主要兴奋无髓鞘的C类纤维 痛觉 慢痛觉 温度觉和节后交感神经 250Hz 主要兴奋A 纤维 机械感受器 压觉 温度觉和快痛觉 2000Hz 主要兴奋A 纤维 皮肤触压觉 电刺激测定法 小纤维的检测方法 感觉定量测定法 91 表2正常对照组和脊髓空洞症组不同频率刺激CPT结果 例数5Hz250Hz2000HzC6C8C6C8C6C8对照组1059 8 12 460 9 15 677 3 34 891 0 38 1212 6 43 5237 1 56 8患者组10103 3 34 199 6 31 0144 8 36 7165 8 46 3263 54 5281 3 67 1P 0 01 0 01 0 01 0 01 0 05 0 05 崔丽英等 脊髓空洞症10例患者皮肤感觉阈值的测定 中华神经科杂志 2003 36 6 447 92 表310例脊髓空洞症患者不同频率刺激CPT的异常百分比 崔丽英等 脊髓空洞症10例患者皮肤感觉阈值的测定 中华神经科杂志 2003 36 6 447 93 无创定量评价感觉神经功能的技术包括 冷觉 CS 温觉 WS 冷痛觉 CP 和热痛觉 HP 测定反应A 和C类纤维的功能 定量温度觉测定 94 无创定量评价感觉神经功能的技术包括 冷觉 CS 温觉 WS 冷痛觉 CP 和热痛觉 HP 测定