上消化道出血的护理87840PPT课件.ppt

上消化道出血病人的护理 1 疾病概述 上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病 上消化道大量出血一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20 主要临床表现为呕血和 或 黑便 常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭 严重者导致失血性休克而危及病人生命 本病是常见的临床急症 及早识别出血征象 严密观察病情变化 迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理 是抢救病人生命的重要环节 2 介绍病例 姓名 戴乾石性别 男年龄 88岁婚姻 已婚床号 21床住院号 6128 3 现病史 患者平素有慢性支气管炎 肺气肿 高血压病病史 长期服药 昨日 08 11 出现呕吐 呕吐物呈咖啡样 量少 约四次 感全身酸痛不适 为求进一步诊疗 今来我院门诊拟上消化道出血收住入院 病程中无发热 有少许咳嗽 有胸闷不适 有头昏 无腹泻 进食量少 睡眠差 4 既往史 患者有慢性支气管炎 肺气肿 高血压病病史 否认肝炎等传染病史 无药物过敏史 外伤史 预防接种史不详 5 入院体格检查 T36 8 P100次 分R20次 分BP114 73mmHg男性老年病人 神志清 精神萎 发育正常 营养欠佳 慢性病容 检查合作 问答尚切题 抬入病房 全身皮肤黏膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 听力减退 胸廓呈桶状 双肺呼吸音粗 可闻及少许啰音 心率123次 分 心律不齐 腹平软 上腹部压痛 肝脾肋下未触及 双肾区无叩痛 脊柱四肢无畸形 查骶尾部 背部右侧肩胛骨下各见一处大小约5 6c 的压疮 右膝关节疼痛明显 双下肢无明显水肿 生理反射存在 病理反射未引出 6 实验室及辅助检查 血常规示 WBC16 42 109 L N79 3 HB140g L RBC3 46 1012 L PLT306 109 L病区心电图示 快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏随机末梢血糖 10 0mmol L 7 治疗 止血立止血1KUiv止血敏 止血芳酸加入补液中静滴保护胃粘膜洛赛克针40mgivbid抗感染泛生舒复2 0加入补液中静滴营养支持能量合剂 脂肪乳静滴 8 病程记录 2011 08 1214 10患者神志尚清 精神萎 呕吐出咖啡色内容物约300ML 测血压137 89mmHg 氧饱和度为98 脉搏103次 分 患者为高龄 有上消化道出血存在 病情危重 有大出血可能 建议上级医院进一步治疗 患者及家属拒绝 继予止血 保护胃黏膜 营养支持等治疗 加强护理 严防窒息 9 2011 08 1308 00患者精神萎 诉全身酸痛 无发热 无恶心呕吐 夜间睡眠差 小便量少 未解大便 查体 神志尚清 双肺呼吸音粗 心律不齐 腹软 臀部可见褥疮 下肢无明显水肿 综合病史及临床表现上消化道出血 肺部感染 冠心病 高血压病诊断成立 呕血原因有待进一步检查 药物性或胃肠恶性肿瘤不能排除 嘱专人陪护 继予止血 保护胃粘膜 抗炎等对症处理 密切观察病情 10 2011 08 1408 10患者无恶心呕吐 无发热 无意识障碍 诉全身乏力明显 大便未解 双肺听诊呼吸音粗 心律不齐 腹软无明显压痛 下肢无水肿 患者病情稍改善 继予保护胃黏膜止血等治疗 2011 08 1508 00患者一般情况可 自感症状明显好转 无呕吐 无发热 无腹痛腹泻 查体 神志清 颈软 双肺呼吸音粗 心律不齐 腹平软 无压痛 患者病情趋于稳定 予停一级护理 病危 禁食 改为二级护理 流质饮食 测BPQ8H 洛赛克改为QD 11 护理查体 12 护理诊断 组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 心输出量减少 与出血导致循环血容量减少有关 焦虑 与下列因素有关 反复呕血 黑便 生命和健康受到威胁 担心疾病预后 经济上的负担 营养失调 低于机体需要量 与下列因素有关 食欲减退 胃肠道消化和吸收功能障碍 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 皮肤完整性受损 年老体弱 营养差 限制性卧床 有感染的危险 与机体抵抗力下降有关 有受伤的危险 创伤 窒息 误吸血液或分泌物反流入气管有关 潜在并发症 水电解质紊乱 13 重点护理诊断及措施 一 组织灌注量改变1 定义个体处于因毛细血管的血流量减少 而导致组织细胞的含氧量和营养降低的状态 2 诊断依据 呕吐咖啡样物四次 血压114 73mmHg 3 护理目标 病人出血在2小时内得到有效控制 病人的血容量在1小时内得到改善 3小时内补足 病人在住院期间不在发生消化道出血 4 护理措施 卧床休息 及时清除口腔内分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息 吸氧 2 4L min 增加肌体氧气供应 减轻心脏负担 改善肌体缺氧症状 治疗护理 迅速建立静脉通道 配合医生迅速 准确地实施各种治疗及用药等抢救措施 迅速予病人输注糖盐 能量合剂 止血 遵医嘱予立止血1KUiv止血敏 止血芳酸加入补液中静滴 密切观察病情 遵医嘱予一级护理 下病危通知 监测T P R BP直至平稳 观察并记录呕吐物 大便 小便量及颜色 应保持每小时尿量 30ml 心理护理 关心安慰病人 说明安静休息有利于止血 抢救工作应迅速而不忙乱 以减轻患者紧张情绪 饮食护理 出血时应禁饮食 出血停止后渐改为流质 半流质 软食 饮食应以高蛋白 高热量 高维生素 易消化为宜 限制钠盐摄入 避免粗糙 坚硬 刺激性食物 14 二 皮肤完整性受损1 定义个体的表皮与真皮组织已有损害 2 诊断依据查骶尾部 背部右侧肩胛骨下各见一处大小约5 6c 的压疮 3 护理目标 病人的皮肤完整性受损 在住院期间能够得到有效控制 病人不发生抓伤和进一步感染 病人及家属能够掌握皮肤护理的重要性和方法 病人的皮肤完整性受损逐渐好转 4 护理措施 评估病人皮肤受损的程度 向病人及家属讲解皮肤受损的原因及保护措施 嘱病人休息 翻身时动作要轻 避免皮肤损伤 保持床铺及衣物清洁 干燥 平整 勤换内衣 褥疮破溃部分外用抗生素软膏 外用褥疮贴保护 医护人员操作应轻柔 避免不必要的注射 穿刺要避开皮损部位 尽量一次成功 拔针后注意局部按压 15 三 活动无耐力1 诊断依据 患者年老体弱 有慢性病史 患者呕吐咖啡样物四次 2 护理目标 保证病人住院期间安全 保证病人的休息及睡眠 保证患者住院期间的基本生活质量 3 护理措施 休息与活动精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止 嘱其卧床休息 协助病人取舒适体位并定时更换体位 注意保暖 治疗和护理工作有计划集中进行 以保证患者的休息和睡眠 安全嘱其床上排泄 多巡视 并应床栏加以保护 生活护理协助病人完成个人日常生活活动 例如进食 口腔清洁 皮肤清洁 排泄 协助病人按时翻身 加