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新生儿呼吸障碍 一 新生儿窒息AsphyxiaoftheNewborn 本质是缺氧 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 但绝大多数出现在产程开始后 1 病因 年龄过大或过小 呼吸系统疾病 心脏病 严重贫血 吸毒吸烟 糖尿病 妊娠高血压综合征 孕母因素 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 梗塞 胎盘老化 脐带过短 脐带打结 脐带脱垂 脐带绕颈 胎儿因素 早产儿 巨大儿 宫内感染 呼吸道梗阻 先天性心脏病 先天性畸形 胎儿因素 胎头吸引 产钳助产 臀位 产程中用药不当 产程延长或急产 头盆不称 分娩因素 2 临床表现 早期胎动 胎心率 160次 分晚期胎动 胎心率 100次 分羊水胎粪污染 1 宫内窒息 2 新生儿窒息Apgar评分法 重度0 3分轻度4 7分正常8 10分生后1分钟 5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏 15 20分钟仍需评分 传统窒息分度 美国儿科学会 AAP 和妇产科学会 ACOG 1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒 pH 7Apgar评分0 3分 并且持续时间 5分钟有神经系统表现 如惊厥 昏迷或肌张力低多脏器受损 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 3 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全 衰竭肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧 高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖 高血糖低钙 低钠血症 心血管系统 持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病 血液系统 DIC血小板减少 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重 持续时间延长 出生前监测胎心 胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析出生后动脉血气 血糖 血电解质 血尿素氮 肌酐 3 辅助检查 复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 4 治疗 复苏方案 ABCDE 方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 E贯穿于整个复苏过程中 呼吸 心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 复苏步骤和程序 最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗 出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗 任何1项为 否 初步复苏 初步复苏步骤 保暖 擦干 刺激 清理呼吸道 要求在生后30秒内完成 摆好体位 羊水混有胎粪 且新生儿无活力婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 100 的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸 气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分 气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸 心率 100bpm 继续 评估心率 心率 100bpm 减少并停止正压人工呼吸 心率 100bpm 拇指或手指的放置 胸外心脏按压 双拇指或中食指按压胸骨体下1 3处 频率为90次 分 每按压3次 正压通气1次 按压深度为胸廓前后径的1 3 肾上腺素 指征100 氧充分正压人工呼吸 同时胸外按压30秒后 心率仍 60次 分剂量及方式0 1 0 3ml kg 1 10000 脐静脉导管内注入0 3 1ml kg 气管导管内注入5分钟后可重复一次 药物治疗 扩容剂 指征给药30秒后 HR 100次 分 血容量不足剂量及方式生理盐水10ml kg 10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 碳酸氢钠 指征经上述处理无效 确定有严重代谢性酸中毒剂量及方式5 碳酸氢钠3 5ml kg加等量5 葡萄糖液 缓慢静脉推注 纳洛酮 指征正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前4 6小时有注射麻醉药史剂量每次0 1mg kg 静脉或气管内注入间隔0 5 1小时可重复1 2次 体温 呼吸 心率血压 尿量 肤色窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护 并发症严重 转运 NICU 二 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic ischemicEncephalopathy 围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血 1 病因 缺氧是核心 2 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 意识过度兴奋嗜睡 迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高 多在时内最明显 3天消失 10天后仍不1周内死亡 存活内渐消失 预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周 后遗症可能性大 分度轻度中度重度 HIE临床分度 3 诊断 足月儿HIE诊断标准 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或在分娩过程中有明显窒息史出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气pH 7 确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准 出生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 4 治疗 1 维持良好的通气功能 支持疗法的中心保持PaO2 60 80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低 治疗1 支持治疗 2 维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺 从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺 3 维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6 8mg kg min 监测血糖根据血糖值调整输糖速率 控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg kg 15 30分钟静脉滴入若不能控制惊厥 1小时后加10mg kg12 24小时后给维持量 每日3 5mg kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0 1 0 3mg kg 静脉滴注水合氯醛50mg kg灌肠 治疗2 治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60 80mL kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg kg严重者用甘露醇每次0 25 0 5g kg 静注每4 6小时1次 连用3 5天一般不主张用糖皮质激素 治疗3 病情稳定 智能 体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗4 新生儿期后治疗 三 新生儿呼吸窘迫综合征RespiratoryDistressSyndrome RDS PS缺乏是RDS的根本原因 1 病因和病理生理 窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿 IDM 早产 肺泡PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V Q PaO2 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 气体弥散障碍 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸衰竭是新生儿期死亡的最常见原因 2 临床表现特点 进行性加重的呼吸窘迫 12hrs内 表现 鼻扇和三凹征呼吸快 RR 60 min 呼气呻吟发绀体征 胸廓扁平 肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转 原因 恢复期肺顺应性改善 肺动脉压力下降 发生导管水平的左向右分流症状 喂养困难 呼吸暂停 酸中毒体征 心率增快或减慢 心前区搏动增强 水冲脉 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音 严重者可出现左心衰竭 动脉导管开放 PDA 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 白肺 RDS胸片 多见足月儿 系肺淋巴或 和静脉吸收肺液功能暂时低下 生后出现呼吸增快 但吃奶佳 哭声响亮及反应好 重者也可有发绀 三凹征和呻吟等 听诊呼吸音减低 可有湿啰音 胸片显示肺气肿 肺门纹理增粗和斑点状云雾影 常见毛发线 对症治疗 一般24 48小时后症状缓解消失 鉴别诊断 湿肺 TTN 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影 右肺更明显 24小时后以上改变消失 肺野正常 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染 羊膜早破或羊水有臭味史 临床及X线胸片表现与本病难以区别 机械通气时所需参数较低 病程与RDS不同 治疗 呼吸的管理 供氧 抗病原体治疗 支持疗法 B组链球菌肺炎 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 3 治疗 一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压 CPAP 常频机械通气其他PS替代疗法 保温保证液体和营养供应抗生素 生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗 保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上 保持皮肤温度36 5 监测体温 呼吸 心率 血压和血气 保证液体和营养供应第1天5 或10 葡萄糖液65 75ml d 以后逐渐增加到120 150ml d 并补充电解质 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养 热卡不足时辅以部分静脉营养 一般治疗 纠正酸中毒保持气道通畅 必要时进行正压通气 纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下 剩余碱 BE 负值 6时 需用碱性药 计算公式 5 碳酸氢钠ml数 BE 体重 0 5BE负值 6时 去除病因 改善循环 纠正低氧血症或贫血等 抗生素根据肺内继发感染的病原菌 细菌培养和药敏 应用相应抗生素治疗 严格限制入液量 并给予利尿剂 静脉注射消炎痛剂量 每次0 2mg kg 首次用药后12 36小时再各用1次 共3次 机理 前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质 而前列腺素合成酶抑制剂 消炎痛 可减少前列腺素E的合成 有助于导管关闭 若药物治疗后PDA仍不能关闭 并严重影响心肺功能时应行手术结扎 PDA的治疗 指征吸入空气时 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 TcSO2 90 方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250 70mmHg和TcSO290 95 氧疗 CPAP 作用呼气末增加气体存留 FRC增加 防止呼气时肺泡萎陷 提高氧合及减少肺内分流 指征 有自主呼吸患儿 当PaCO2 60mmHg时 FiO2 0 4时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 有紫绀型先心病除外 轻型RDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP5cmH2O FiO20 4 CPAP 参数调节幅度CPAP1 2cmH2O 次 最高可达8cmH2OFiO20 05 次 最高可达0 8维持血气PaO250 80mmHg或TcSO290 97 PaCO2 60mmHg撤离指征FiO2 0 4及CPAP3cmH2O时 PaO2 60mmHg或TcSO2 92 指征FiO2 0 6时 PaO2 50mmHg或TcSO2 90 紫绀型先心病除外 PaCO2 60 70mmHg伴pH值 7 25严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数 常频机械通气 常频机械通气参数调节 适宜呼吸机参数判定临床上以患儿口唇 皮肤无发绀 双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 撤离指征PIP 18 20c