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下肢骨折 中国医科大学附属第四医院 赵广 1 股骨颈骨折fractureofthefemoralneck 2 1 解剖概要 颈干角110 1400 2 前倾角12 150 3 股骨头的血液供应 小凹动脉 股骨干滋养动脉升支 旋股内 外侧动脉的分支 旋股内侧动脉为主要供血来源 3 2 病因与分类 多数发生在中 老年人 与骨质疏松导致的骨质量下降有关 按骨折线分类 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 4 5 按X线表现分类 内收骨折 外展骨折 按移位程度分类 不完全骨折 完全骨折 6 7 按移位程度分类 Garden分型 不完全骨折完全骨折没有移位完全骨折不分移位完全骨折完全移位 8 3 临床表现与诊断 中 老年人有摔倒史 伤后髋部疼痛 下肢活动受限 应考虑股骨颈骨折 有时可于伤后数天出现症状 局部可有肿胀 瘀斑 伤肢外旋畸形 若外旋角度达到90度 应怀疑有转子间骨折 可有局部压痛及轴向叩击痛 Bryant三角 Nelaton线有改变 9 4 治疗 非手术治疗 无明显移位 稳定型骨折 年龄过大 全身情况差 或合并有严重心 肺 肾 肝等功能障碍者 方法 穿防旋鞋 下肢皮肤牵引 卧床6 8周 3个月后可拄拐下地 6个月后可弃拐 10 手术治疗 指征 内收型骨折和有移位的骨折 65岁以上老人股骨头下骨折 青少年的股骨颈骨折 由于早期误诊 漏诊 或治疗方法不当 导致陈旧性股骨颈骨折不愈合等 手术方法 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术 11 5 术后处理 手术后 2 3周卧床休息 6肘后扶拐下地 人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动 12 13 14 15 16 并发症 骨折不愈合股骨头无菌性坏死 17 股骨头缺血性坏死主要血供因素是 旋股内侧动脉损伤 18 股骨头血供 圆韧带股骨干滋养动脉旋股内 外侧动脉分支 骺外侧动脉 19 20 股骨转子间骨折 21 1 解剖概要2 病因与分类 Tronzo Evans分型1型 单纯转子间骨折 2型 在1型的基础上发生移位 合并小转子骨折 单股骨距完整 3型 合并小转子骨折 骨折累及股骨距 4型 伴有大 小转子粉碎性骨折 5型 为反转子骨折 22 3 临床表现与诊断 受伤史 伤后转子区出现疼痛 肿胀 瘀斑 下肢不能活动 转子间压痛 下肢外旋畸形明显 可达90度 有轴向叩击痛 测量时可发现下肢短缩 4 治疗 稳定骨折 胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引 6 8周后下床活动 23 不稳定骨折 切开复位内固定 可采用鹅头钉 髁钢板等 24 25 股骨干骨折fractureoftheshaftofthefemur 26 1 解剖概要股骨干骨折是指转子下 股骨髁上的这一段骨干的骨折2 病因与分类股骨干骨折可以分为上1 3 中1 3和下1 3骨折 27 3 临床表现与诊断 局部肿胀 瘀斑 局部成角 短缩 旋转 髋及膝关节不能活动 局部压痛 假关节活动 骨摩擦音 X线 髋膝关节正侧位 可损伤腘动脉 腘静脉和胫神经 腓总神经 出现相应症状 28 4 治疗 非手术治疗稳定骨折 软组织条件差者 用维持重量牵引8 10周 29 手术疗法手术治疗指征 非手术治疗失败 同一肢体或其它部位有多处骨折 合并血管神经损伤 老年人的骨折 不宜长期卧床者 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的开放性骨折 30 手术治疗方法切开复位 加压钢板螺钉内固定切开复位 带锁髓内针固定 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 髌骨骨折fractureofthepatella 46 1 解剖概要2 临床表现及诊断 多发于青少年 膝关节肿胀 瘀斑 膝关节不能活动 髌骨前方压痛 早期可扪及骨折分离的凹陷 浮髌试验阳性 3 治疗 无移位者或移位小于0 5cm者 非手术疗法 移位大于0 5cm者 钢丝捆扎固定 47 严重粉碎型骨折 可摘除髌骨 修补韧带及关节 术后3 4周开始锻炼 48 49 50 膝关节韧带损伤 1 解剖概要关节囊松弛薄弱 稳定性靠韧带及肌肉内外侧副韧带前后交叉韧带2 损伤机制及病理变化 1 内侧副韧带损伤 2 外侧副韧带损伤 3 前交叉韧带损伤 4 后交叉韧带损伤 51 膝关节半月板损伤 1 解剖概要内侧半月板较大 C形与内侧副韧带相连较稳定 外侧半月板不与外侧副韧带相连活动度较大2 损伤机制损伤的四个因素膝半屈 内收或外展 重力挤压 旋转力量 52 3 临床表现 外伤史 急性有 慢性无明确外伤史 膝剧痛肿胀 慢性期弹响交锁活动受限 慢性期关节间隙压痛 弹跳 屈曲挛缩 股内侧肌萎缩 过伸 过屈 旋转 研磨 蹲走实验 53 4 影像学 MRI 与关节镜检查5 治疗 石膏外固定4周 抽出积血加压包扎 股四头肌训练 半月板切除术 关节镜半月板局部切除或缝合修复 54 胫骨平台骨折 55 1 解剖概要2 病因及分类 单纯颈骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂合并平台塌陷骨折 单纯平台中央塌陷骨折 内侧平台骨折 胫骨内外髁骨折 胫骨平台骨折同时有颈骨干骺端或胫骨干骨折 56 3 治疗 保守治疗 下肢石膏托固定4 6周 手术 移位明显者切开复位内固定 手术方式 切开复位 髁钢板或T型钢板固定 57 58 胫腓骨干骨折fractureofthetibiaandfibula 59 1 解剖概要2 病因与分类 胫腓骨干双骨折单纯经骨干骨折单纯腓骨骨折3 治疗 无移位者 小夹板或石膏固定 60 胫腓骨干双骨折手术指征 手法复位失败 严重粉碎性骨折或双段骨折 污染不重 受伤时间短的开放性骨折手术方法 钢板螺钉或髓内钉固定 应首先整复好胫骨 单纯腓骨骨折且不伴有上下胫腓关节分离者不需特殊治疗 61 62 63 踝部骨折fractureoftheankle 64 1 解剖概要2 病因与分类 型内翻内收型 型 外翻外展型内翻外旋型 型 外翻外旋型3 临床表现和诊断 局部瘀斑 肿胀 功能障碍 骨折处可扪及压痛 X线 踝关节正 侧位 65 4 治疗 无移位或无胫腓下关节分离的单纯骨折 在踝关节内翻 内踝骨折时 或外翻 外踝骨折时 位石膏固定6 8周 有移位的骨折应切开复位 松质骨螺钉固定 胫腓下关节分离 应手术修复内外侧副韧带 复位固定骨折 66 67 68 跟骨骨折fractureofthecalcaneum 69 1 解剖概要2 病因与分类 不波及距骨下关节的跟骨骨折 跟骨前端骨折 跟骨结节垂直骨折 载距突骨折 跟骨结节的鸟嘴状骨折 波及距骨下关节的跟骨骨折 垂直压缩骨折 单纯剪切暴力骨折 剪切和挤压暴力骨折 粉碎骨折 70 3 临床表现与诊断 坠落外伤史 局部疼痛 肿胀 瘀斑 足底扁平及局部畸形 不能行走 跟部有局限性压痛 X线 踝关节正 侧位 斜位和跟骨轴位拍片 4 治疗 不波及距下关节或移位不大 管型石膏固定4 6周 71 跟骨鸟嘴状骨折 切开复位 移位严重者 最后可选择距骨下关节融合术或三关节融合术 72 跖骨骨折fractureofthephalanx 73 1 解剖概要2 临床表现和诊断 受伤后足部疼痛 肿胀 瘀斑 足部短缩畸形 不能行走 骨折部局限性压痛 有纵向叩击痛 X线 前足正 侧位 斜位 74 3 治疗 2 4跖骨基底部骨折应紧急手法复位 石膏外固定 手法复位失败者 可经跖骨头下方打入髓内针固定 第5跖骨基底骨折 足外翻位石膏固定4 6周 有移位的跖骨颈骨折先试行手法复位 成功后石膏固定 若