临床护理记录规范化书写PPT课件.ppt

临床护理记录规范化书写2018年10月10日 六 咯血的护理记录 十二 出血的护理记录 一 腹痛的护理记录 记录要点 1 记录腹痛的部位 性质 强度 有无放射痛 有无周期性以及与进食和服药的关系 2 记录减轻腹痛的措施 评分1 2分 可采用分散注意力及用手按压 局部热敷方法 使疼痛缓解 评分为3 4分 严格遵医嘱给予适当的解痉止痛药如阿托品等 切勿应用吗啡 杜冷丁等止痛药 评分为5分 密切观察有无穿孔等并发症 做好记录 3 生命体征的变化 4 记录正确应用药物方法 抑酸药宜在饭后1 2h服 解痉药在餐后6h后及睡前用 保护胃黏膜药在餐前30min服 5 记录用药后的病情变化及处理结果 6 记录病因治疗的正确用药方法 如需外科手术治疗及时完善术前准备 做好围手术期的护理记录 一 腹痛的护理记录 7 记录病情变化 留肠道穿孔 胆绞痛等剧烈腹痛可导致休克 须密切监测生命体征 严格记录出入量 观察患者的神志 呼吸 血压 皮肤等变化 及时发现休克的早期症状 8 记录患者采取的体位 主要以患者认为舒服的姿势为妥 一般采取仰卧或侧卧 下肢屈曲可避免腹壁紧张 减轻疼痛 9 属患者以胸式呼吸为主 避免腹式呼吸引起腹痛加重 10 记录减轻胀方法及效果 伴明显腹胀的患者可给予灌肠 肛管排气 协助排除肠内气体 减轻腹内压 减轻疼痛 11 指导消化性溃患者避免进食刺激胃酸过度分泌的食物 如烟 酒 刺激性调味品 宜少量多餐 选择低纤维 易消化 富含肉 鱼 蛋 豆 奶等高蛋白食物 指导急 慢性胆囊炎患者进行低脂肪饮食 12 指导患者避免压力引起的消化道症状 如紧张 性急 追求完美的A型人格易致消化性溃病 13 指导患者养成良好的排便习惯 常见非规范记录举例 01 00患者主诉腹痛 难以入睡 请示值班医生 告知患者进少量食水 进食后疼痛减轻 现已入睡 原因 缺少对内科常见腹痛特点针对性的记录 记录要及时 不要总结性记录 规范记录方式 01 00患者主诉腹痛 难以入睡 疼痛部位剑突下 钝痛伴反酸 嗳气 Bp110 70mmHg P76次 分 R18次 分 肠鸣音正常 无呕血 黑便 请示当班医生后告知患者进少量食水 患者进食苏打饼干3块 饮水100ml 01 50进食后疼痛减轻 现已入睡 二 腹泻的护理记录 记录要点 1 粪便性质 记录每天大便次数 量 性状 颜色 气味 混杂物 是否含黏液脓血 未消化的食物等 如排便次数多 粪便呈暗红色果酱样 提示阿米巴痢疾 腥臭性便见于急性出血性坏死性肠炎和直肠癌 米泔水样便见于霍乱 2 腹泻持续的时间 腹泻起病的缓急 病程的长短 以及有无伴随腹痛 腹胀 里急后重 食欲不振 恶心 呕吐 发热 头晕 体重改变 失眠等 3 脱水 记录有无皮肤干燥 弹性及张力减低 尿量减少 呼吸加快 腹胀 恶心等 记录每小时出入量情况 同时注意患者的神志及生命体征变化 4 维持水 电解质及酸碱平衡 应及时给予液体 电解质 营养物质的补充 以满足患者的每日需要量 维持正常的血容量 以防脱水和循环衰竭的发生 一般经口服补液 严重腹泻者禁食 全身症状明显者按医嘱静脉补液 5 遵医属给予抗炎止泻药 观察用药后腹泻 脱水疗效及用药不良反应如口干 视力模糊等 二 腹泻的护理记录 记录要点 6 减轻肛周刺激 保护局部皮肤 指导患者排便后用柔软布巾清洗肛门 保持清洁干燥 局部行湿热敷 然后涂上无菌凡土林或抗生素软膏保护 减轻疼痛 促进愈合 7 饮食指导 指导患者宜进食清淡 少渣 易消化 富有营养的高蛋白 高热量 高维生素和矿物质饮食 根据病情变化给予禁食 流质 半流质 软食等不同饮食 宜少量多餐 免进食生 冷 多糖 多脂肪 可可 巧克力 咖啡 含碳酸的产气饮料 过热 过酸 辛辣等刺激性食物 忌食牛奶和乳制品 以防肠胀气 8 正确留取粪便标本 教会患者正确采集标本的方法和注意点 采集粪便标本要新鲜 不可混人尿液 应选择带脓血和黏液的部分 如无脓血或黏液可就粪便表面不同部位及端采取 一般检查需要留取5 10g粪便 如检查阿米巴原虫时 收集标本前先将便盆加温至37 左右 保温立即送检 粪便隐血试验前3d 应避免服用铁剂和摄取动物血 肝及大量绿叶蔬菜 以防出现假阳性 常见非规范记录举例 17 00患者日间排便6次 为黄色稀水样便 遵医属给生理盐水250ml 左克0 4g静点 原因 缺少对腹泻伴随症状和用药后疗效的观察记录 规范记录方式 17 00患者日间排便6次 为黄色稀水样便 无脓血 每次量约150ml 伴脐周隐痛 T38 P90次 分 R23次 分 Bp120 80mHg 口唇湿润 皮肤弹性良好 无脐周疼痛 遵医嘱给生理盐水250ml 左克0 4g静点 告知患者进食少渣 低脂易消化的流食 卧床休息 腹部保暖 便后用温水清洗 22 00患者腹痛症状缓解 T37 P84次 分 R21次 分 排便一次 为黄色稀便 量约100ml 三 发热的护理记录 记录要点 1 监测记录体温 体温在37 5 以上 每日测体温4次 采用退热措施后半小时测体温1次 2 详细记录体温异常的早期表现和体征 包括脉搏 呼吸 血压 皮肤颜色出现湿冷 头痛 疲劳 食欲下降等 3 发热的对症处理记录 1 物理降温 给予局部冷疗 如冰毯 冰帽 冰袋等 或全身冷疗 如给予酒精擦浴 温水擦浴 冰水灌肠等 2 遵医嘱应用药物降温 应用退热药物后应注意观察记录疗效及不良反应 尤其对年老体弱和心血管疾病者应防止出现虚脱和休克现象 4 嘱患者卧床休息 低热者可酌情减少活动适当休息 高热者应绝对卧床休息 保持室温适宜 病室安静及空气清新 减少探视 5 饮食安排 给予清淡 易消化 高热量 高维生素 高蛋白的流食或半流食 高热时鼓励患者多饮水 并观察饮水量 饮食摄取量 尿量及体重的变化 三 发热的护理记录 记录要点 6 口腔护理 根据病情晨起 餐后和睡前协助患者漱口 以减轻口唇干裂 口干 口臭及舌苔过多等现象 7 皮肤护理 擦干汗液 更换衣服及床单 保暖 保持皮肤的清洁 干燥 对长期持续高热者 协助其改变体位 防止压疮 肺炎等并发症的出现 8 氧气吸入 高热伴呼吸困难者给于氧气吸人 氧流量为2 5L min 记录吸氧效果 9 居室环境 室温18 22 湿度维持在50 70 开窗通风以保持室内空气新鲜和流通 保持环境的安静以避免噪声的刺激 患者有意识障碍 头晕或谵妄的情况 应拉起床档 不让患者单独行走以免跌倒 常见非规范记录举例 11 00患者T39 6 遵医属给予安痛定2ml 柴胡2ml肌肉注射 11 13患者T38 8 开始少量排汗 原因 对发热伴随的重要症状和体征记录不全面 尤其是高热患者 要有生命体征的观察 注意感染中毒性休克的表现 规范记录方式 11 20患者T39 6 当时P108次 min R26次 min Bp110 70mHg 神志清楚 伴有寒战 发冷 呼吸急促 遵医给予安痛定2ml 柴胡2ml肌肉注射 给予保暖并持续低流量氧气吸入 属患者卧床休息 多饮水1500 2000ml 11 24患者T38 8 P100次 分 R24次 分 Bp110 70mmHg 寒战 发冷症状消失 呼吸困难好转 开始少量排汗 四 咳嗽咳痰的护理记录 记录要点 1 咳嗽 咳痰的时间 如晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症 夜间咳嗽则见于慢性心功能不全和肺结核 2 痰液的量 痰液量反映支气管和肺部的化脓性炎症程度 3 痰液的颜色 正常痰液为白色或灰白色 黄色或黄绿色痰液见于呼吸道化脓性感染 慢性支气管炎 绿色见于黄疸 绿脓杆菌感染 红色或红棕色见于肺炎 肺结核 支气管扩张及肺梗死等 粉红色泡沫痰是急性肺水肿的特殊症状 铁锈色痰为大叶性肺炎的特殊症状等 4 气味 伴有厌氧菌感染时痰有恶臭味 如肺脓肿 支气管扩张 晚期支气管肺癌 肺坏疽等 四 咳嗽咳痰的护理记录 记录要点 5 减轻咳嗽 咳痰程度及咳嗽的护理措施记录 1 协助患者采取舒适卧位 一般取侧卧屈膝位 半坐卧位或坐位 并注意让脊柱挺直 2 剧烈 频繁咳嗽时应注意适当休息 以减少机体的耗能 3 调整记录房间空气的温度 湿度 温度以18 20 为宜 湿度一般为40 50 上呼吸道感染 支气管炎患者的适宜湿度为80 4 记录用药方法及疗效 如雾化吸入 毎日三次等 6 协助排痰 卧床患者定时给子翻身 拍背 按体位引流的原则采用叩击和震颤的方法 使痰液从细支气管引流到大气管 以利排出 体位引流用于肺脓肿 支气管扩张等大量痰液者 7 氧气吸入 2L min等 8 鼓励并保证营养物质的摄入 进食高热量 高蛋白 高维生素的膳食 少量多餐 9 口腔护理 鼓励或协助患者刷牙每天1 2次 保持口腔清洁 必要时行口腔护理 常见非规范记录举例 17 00患者间断咳嗽 咳痰 痰液呈黄色 黏稠 量少不易咳出 遵医嘱给 抗生素静脉输液 药物雾化吸入 原因 缺少症状出现的时间 无伴随症状 体征的记录 规范记录方式 17 00患者间断咳嗽 咳痰2d 痰液呈黄色 黏稠 量少不易咳出 测T38 P84次 分 R22次 分 自主体位 无明显呼吸困难 遵医嘱给 抗生素静脉输液2 d 药物雾化吸入2 d 第三天 10 00患者主诉咳嗽 咳痰症状减轻 痰液呈淡黄色 稀薄易咳出 T36 8 P88次 分 R22次 分 五 呼吸困难的护理记录 记录要点 1 呼吸频率 深度 节律 如呼吸深大 浅快 节律不整呈潮式呼吸等 2 体位的改变 患者呼吸困难 能否平卧 3 皮肤黏膜 有无皮肤 甲床 指端的紫绀 4 监测记录生命体征及精神状态的变化 如兴奋 烦燥不安或嗜睡 甚至昏迷 5 保持呼吸道通畅 如协助患者拍背排痰 患者痰液黏稠而无力咳出 遵医嘱给予祛痰药物 湿化气道 雾化吸入 经口 鼻吸痰等 对气管插管或气管切开的患者应定时吸痰 及时记录效果 五 呼吸困难的护理记录 记录要点 6 给予舒适的体位 患者取坐位或半卧位 抬高床头 利用枕头 被褥使身体前倾 以维持舒适体位减轻疲劳 如自发性气胸患者取健侧卧位 大量胸腔积液患侧卧位 7 安静休息 嘱患者尽量减少活动和不必要的谈话 减少其耗氧量 卧床患者脱去紧身衣物及避免盖厚重被盖 减轻胸部压迫 8 记录给氧方式和给氧效果 如 鼻导管吸氧 吸氧浓度2I min 面罩吸氧 严重者予呼吸机加压给氧治疗 型呼吸衰竭的患者应高流量吸氧 型呼吸衰竭的患者 则持续低流量吸氧 心源性呼吸困难可酒精湿化给氧等 9 饮食指导 摄取易消化 高纤维 不易产气的食物 预防便秘及腹部胀气影响呼吸 心源性呼吸困难者要注意记录每日的出入水量 避免因静脉回心血量增多而加重心脏负担 常见非规范记录举例 15 00患者突感胸闷 气短 呼吸困难 立即通知值班医生 遵医嘱给氨茶碱0 25加入生理盐水250ml静点 糖皮质激素雾化吸入 持续氧气吸入 原因 记录简单 未描述清楚呼吸困难的主要特点 给氧的流量 采取措施后的效果 规范记录方式 15 00患者突感胸闷 气短 呼吸困难 为呼气性呼吸困难 伴有哮鸣音 患者不能平卧 呈端坐卧位 口唇 顔面及四肢末端紫绀明显 立即通知值班医生 遵医嘱氨茶碱0 25加入生理盐水250ml静点 糖皮质激素雾化吸入 持续氧气吸入3L min 移开病室可疑的致敏物品 保持室内空气清洁流通 15 50患者胸闷 气短明显改善 呼吸25次 分 节律规整 继续氧气吸入3L min 告知患者避免接触花粉或刺激性气体等致敏因素 六 咯血的护理记录 记录要点 1 咯血的持续时间 咯出血液的颜色 咯血的频率 咯血的量 2 咯血后伴随的症状 是否出现头晕 心慌 气短 呼吸困难 胸痛 发热等 3 记录生命体征及病情变化 定时测量并记录体温 脉搏 呼吸 血压 意识状态 注意呼吸频率 深度 节律 血压是否下降 患者有无异常表情 是否发生窒息 休克等并发症 4 建立静脉输液通道 补充液体 维持有效循环血量 5 遵医嘱给予氧气吸入 以及止血药物和镇咳药的治疗 观察记录治疗效果 6 给予患者患侧卧位 若出血部位不明确 采取半坐位 头偏向一侧 维持呼吸道的畅通 六 咯血的护理记录 记录要点 7 给予吸痰和 或 吸出呼吸道分泌物和血液 8 大量咯血时嘱患者禁食 咯血量不大时给予温流食 禁食刺激性强的食物 如酒类 辛辣的食物等 9 急性咯血期间 嘱患者绝对卧床 10 开窗通风 保持病室空气新鲜无异味 11 心理护理 耐心向患者解释并说明咯血与疾病严重程度不成正比 安慰患者 解除其顾虑 以消除其紧张情绪 常见非规范记录举例 18 00患者24h咯血5次 总量约50ml 遵医嘱给予止咳 镇静 止血治疗 原因 伴随症状描述简单 护理措施欠到位 规范记录方式 18 00患者24h咯血5次 总量约50ml 伴有干咳 胸痛 午后低热 盗汗 遵医嘱给予止咳 镇静 止血治疗 记录具体药物名称和药量 告知患者咯血为剧烈咳嗽损伤呼吸道小血管所致 不要惊慌 保持安静 卧床休息 七 心悸的护理记录 记录要点 1 记录心悸发生的频率与时间 如自感心悸发作的频率 患者每几小时发生心悸一次 每次发作的开始时间和结束时间 持续时间 间隔时间 是突发性 暂时性还是持续性 有无发作诱因 与体位 体力活动 精神状态及药物的关系 2 记录心悸发生的部位 是位于心前区 心尖搏动处 还是胸骨下等部位 部分从心前区直至喉咙口 3 记录心悸发生的性质和程度 如心跳是过快还是过慢 有无不规则样感觉等 4 记录心悸伴随症状 心悸是否有前驱症状或伴有胸痛 呼吸困难 头暈 发热等症状 5 记录心悸发作时有无诱因 如活动后 进食后或排便后等 七 心悸的护理记录 记录要点 6 记录心悸发作时采取的体位 给予左侧卧位 半坐卧位或其他卧位 7 遵医嘱吸氧时记录吸氧方式 流量大小及患者自觉症状改善情况 如遵医用鼻导管吸氧或面罩吸氧 中度缺氧2 4Lmin 吸氧几小时后自觉心悸有所缓解 改为低流量持续吸氧 轻度缺氧1 2L min 8 记录用药情况 如于 时口服 药物或静滴 药物 每分钟 滴 必要时使用输液泵控制输液流量 9 记录处理后评价 如患者自诉不适感如何转变 频度的转变 心率 次 分 心律是否规整 常见非规范记录举例 18 00患者主诉心悸 请示值班医生 给于倍他乐克25mg口服 原因 缺少对心悸发生的症状 部位 有无诱因 伴随症状及用药后的效果观察 规范记录方式 18 00患者主诉10min前进食后自感心前区心悸 持续性 无大汗 气短等症状 率120次 分 律规整 请示值班医生 给予倍他乐克25mg口服 18 30患者主诉心悸减轻 八 高血压的护理记录 记录要点 1 记录膳食情况 如减少钠盐的摄入 北方人膳食提钠盐量减到10g 南方人到7g 再根据情况逐步减到5 6g d 注意补钙和钾 一般轻性高血压患者可多食用蔬菜水果 减少膳食中的脂肪含量 2 记录血压升高时的情况 1 血压比平时增高20mmHg时 身体只感到不适 可按时吃药 增加休息 消除引起血压升高的因素 2 血压突然升高 患者应保持镇静 平卧 舌下含服心痛定或其他降压药物 休息半小时再记录血压 八 高血压的护理记录 记录要点 3 血压在短时间内重度升高 应记录 迅速降低血压采取的措施 如开放静脉液路 遵医嘱应用静脉降压药物 注意液体的滴入速度 必要时应用注射控制药物输入速度 定时测量血压 有条件的可应用无创性血压监测 随时监测血压的变化 根探监测的血压值调节降压药的输入速度 调整降压药物的输入速度后10min要测量血压 并详细记录血压及病情变化 密切监测病情变化 准备好抢救物品 若患者出现高血压脑病的表现 及时通知医生并配合抢救 详细记录抢救经过 常见非规范记录举例 07 00患者Bp180 110mmHg 报告医生 给予硝苯地平10mg口服 原因 缺乏对患者用药情况 自觉症状 诱因及用药后的效果观察 规范记录方式 07 00患者主诉有轻微头痛 头晕等不适 Bp180 110mmHg 遵医嘱给于硝本地平10mg舌下含服 07 20Bp140 90mmHg 患者无头痛 头晕等不适 九 低血压的护理记录 记录要点 1 记录患者的自诉感觉 详细记录血压情况 2 记录患者服用降压药的时间 3 记录患者服药后的反应及有无药物副作用的发生 如体位性低血压等4 体位性低血压患者记录患者活动时血压的变化 5 营养不良性低血压患者应记录每日摄取的总热量 6 因休克导致的低血压应采取的措施同休克常规处理 常见非规范记录举例 7 00患者主诉头晕 报告医生 嘱其卧床休息 原因 缺乏对患者自觉症状 诱因的描述 血压的监测 采取措施后的效果观察 规范记录方式 07 02患者主诉晨起如后头晕 眼花 Bp80 50mmHg 报告医生 嘱其卧床休息 07 30患者诉症状好转 Bp110 70mmHg 十 排尿异常的护理记录 记录要点 1 记录患者排异常的类型 包括尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿潴留或尿失禁等 2 记录患者排尿异常发生的时间 3 记录每次排尿的时间 尿液的性状及伴随症状 4 记录解除患者排尿异常的护理指施 如 环境改变 给予遮挡 尿频者将便器置于床旁 十 排尿异常的护理记录 记录要点 5 记录实施协助排尿的方法 1 无机械性梗阻的排尿困难者 可取坐位行下腹热敷 听流水音 冲洗会阴 并记录尿量及颜色 2 当残余尿 100ml时 遵医给于导尿或留置导尿 记录尿液的量 性状及患者的反应 如于xx时 遵医嘱并征得患者同意后给予无菌导尿 导出尿液xxml 呈x颜色 患者感觉舒适 留置尿管者 应记录尿管每4h开放一次 每次10 15min 再夹闭 尿量xxml 颜色为xx 膀胱冲洗者应记录 遵医属用 药给予膀胱冲洗置xxmin后引流体外 再关闭尿管 于xx时用xx药给予会阴护理 6 记24h出入量 常见非规范记录举例 10 00患者主诉有尿频 尿急 尿痛 报告医生 给予乳酸左氧氟沙星静脉输液 原因 缺乏对发生时间 尿液的性状 伴随症状 每次间隔时间 诱因等的描述及用到效果的观察 规范记录方式 10 00患者主诉自晨起有尿频 尿急 尿痛 尿液呈淡黄色 清亮 每次排尿间隔不足1h 同时伴有下腹坠胀不适 报告医生 给予生理盐水250ml 乳酸左氧氯沙星0 2g静脉点滴 每12h一次 10 00患者诉症状较前减轻 十一 高血糖的护理记录 记录要点 1 血糖 尿糖定期检测记录 2 记录糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症性综合征的护理措施 1