人工气道的管理PPT课件.ppt

人工气道的管理 临床护理实践指南 2011版 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸吸治疗协会 2010 有创机械通气和无创机械通气的气道湿化解读美国呼吸治疗协会 2012 引用的标准 人工气道的概述 上呼吸道口 咽 鼻 喉下呼吸道气管 支气管 肺内分支支气管保护作用咽反射 喉反射 气管反射 隆突反射 人工气道的概述 人工气道概述 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 人工气道的概念 人工气道概述 维持气体通道畅通 改善缺氧状态 通气功能建立清除分泌物的途径进行机械通气治疗 人工气道的目的 Cuff 外径15mm的接头 带刻度的导管 单向阀 X线显示线 指示球气囊充气线 7 其他气管插管 常见气管切开套管 9 人工气道的管理 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 气管插管 位置管理 主导管尖端在气管的中段 距离隆突2 3cm 经口 22 2 cm经鼻 27 2 cm儿童 双唇12cm 年龄 2 过长时当剪掉 13 人工气道管理 位置管理 用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音手法充气能顺利地抬起胸廓气管插管内有泠凝湿化气X片检查 证实导管在正确的位置 14 人工气道管理 位置管理 气管导管固定胶布固定法线绳固定法弹力固定带固定支架固定专用胶布固定加寸带固定法 人工气道管理 位置管理 气管切开的的固定 人工气道管理 位置管理 证实导管在正确的位置正确固定插管位置给患者变换体位时 防止拉出气管套管每班记录测量插管深度并做好交班做好心理护理及健康宣教适当的上肢约束或应用镇静剂 防止脱出 17 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 18 人工气道管理 气囊管理 封闭气道 防止机械通气漏气防止口咽分泌物 胃内容物误吸固定 气囊的作用 19 人工气道管理 气囊管理 建议 高容低压套囊不需要间断放气 维持高容低压套囊压力25cmH2O 30cmH2O之间 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 毛细血管灌注压 25 H2O 20 人工气道管理 气囊管理 最小闭合容量技术定义 气囊充气后吸气时无气体漏出步骤听诊器放置在气管处 向气囊内注气 听不到漏气声后 再抽出0 5ml 可闻及少量漏气声后 再注气 直到听不到漏气声 21 建议 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 人工气道管理 气囊管理 定时检测气囊压力 每天2 3次 充血性心衰 糖尿病 常期服用激素及免疫抑制剂 创伤 中风 感染等 22 人工气道管理 气囊管理 检测气囊压力方法 向清醒患者说明气囊压力测定的目的及意义 在监测过程中嘱患者平静呼吸 勿咳嗽 应用最小闭合容量技术 将听诊器放于气管处 向气囊内少量缓慢充气 直到吸气时听不到漏气声为止 将气囊压力监测表连接于气管导管或气切套管气囊充气口处 调整气囊压力在适当范围内 避免过多 过快地抽出和充入气囊气体 患者出现烦躁不安 心率加快 血氧饱和度下降 呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时 应重新检查气囊压力 吸机持续低压报警 在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时 可能为气囊破裂 立即通知值班医师进行处理 放气前 先吸净气道内及气囊上滞留物临床护理实践指南 2011版 23 人工气道管理 气囊管理 气囊上滞留物 24 人工气道管理 气囊管理 气囊上滞留物清除 可冲洗气管导管 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时 应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除 或使用Evac泵 临床护理实践指南 2011版 25 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 26 人工气道管理 湿化管理 有创通气时因上呼吸道被旁路 湿化对于预防低体温 呼吸道上皮组织的破坏 支气管痉挛 肺不张以及气道阻塞有着至关重要的作用 某些严重情况下 气道分泌物的过于黏稠可导致气管插管阻塞 然而 目前仍无明确观点表明额外的加热 加湿对于无创通气具有明确的必要性 但是湿化的确可以增加无创通气患者的舒适度 湿化重要性 有创机械通气和无创机械通气的气道湿化解读美国呼吸治疗协会 2012 27 人工气道管理 气道湿化 主动湿化被动湿化雾化加湿气道滴注 无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 相对湿度100 以维持气道黏膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 以及降低VAP的发生率 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 28 主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿 MR730MR850 MR410 29 30 被动湿化是通过热湿交换器 人工鼻 来进行的 31 热湿交换器更换时间建议 推荐每周更换一次热湿交换器 湿化器更换频率基于3项 类试验的证据 较少更换温湿交换器可以轻度降低VAP的发病率 减少温湿交换器的更换频率可看作是一项减少费用的措施 预防VAP指南加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组2004年 32 雾化吸入 无加热功能过度湿化危险增加感染机会 33 气道滴入 有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降 因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 34 建议 不实施吸痰前常规使用生理盐水 Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 建议 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置 但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会 2006年 35 脱机未拔管的患者如何气道湿化1 将未经湿化的氧气直接插入气道2 主动加湿器 气切面罩 T管 3 人工鼻 36 湿化过度痰液过度稀薄 需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽 烦躁不安 人机对抗可出现缺氧性紫绀 脉搏氧饱和度下降及心率 血压等改变 湿化不足痰液粘稠 不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难 烦躁 紫绀及脉搏氧饱和度下降等 人工气道管理 气道湿化 湿化满意痰液稀薄 能顺利吸引出或咳出导管内无痰栓听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅 病人安静 37 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 人工气道管理 分泌物吸引 减少动态肺顺应性或功能残气量 肺不张 缺氧或低氧血症 损伤气管或支气管粘膜组织 支气管收缩或支气管痉挛 增加了微生物在下呼吸道的定值 脑血流量改变及颅内压增加 高血压 低血压 心律失常 吸痰禁忌症 研究表明 没有绝对的吸痰禁忌症 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 吸痰危害并发症 应在什么时候吸痰 建议 气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候 而不是常规性的 Itisrecommendedthatendotrachealsuctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentandnotroutinely 人工气道管理 分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 人工气道管理 分泌物吸引 病人情况 病人咳嗽或者有呼吸窘迫症听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音气道压力 呼吸机气管压力升高警报生命体征 氧分压或氧饱和度突然降低 怎样选择吸痰管的大小 建议 儿童和成人使用的吸痰管小于气管导管内腔的50 婴幼儿的小于70 Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50 thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults andlessthan70 ininfants 人工气道管理 分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 人工气道管理 分泌物吸引 建议尽可能使用小吸痰管 吸痰管直径不得超过成人人工气道内径的一半 提供一个内外导管直径比 成人0 5 婴幼儿和小孩0 5 0 66 8号气管插管选择多少号的吸痰管 8 0 5 0 33 127 0 5 0 33 10吸引压力应尽可能的设置低些 并能有效的清除分泌物 实验数据表明缺少合适的最大吸引水平 吸痰负压 成人40 53 3kPa 儿童 40 0kPa 婴幼儿13 3 26 6kPa 新生儿 13 3kPa 采用什么样的吸痰方式 人工气道管理 分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 建议 应用吸氧浓度 PEEP高或有肺塌陷危险的成人 建议使用密闭式吸痰 TheuseofclosedsuctionissuggestedforadultswithhighFiO2 orPEEP oratriskforlungderecruitment andforneonates 建议 婴儿使用密闭式吸痰 Endotrachealsuctioningwithoutdisconnection closedsystem issuggestedinneonates 密闭式吸痰 人工气道管理 分泌物吸引 45 人工气道管理 分泌物吸引 有利于持续的机械通气及维持氧合 可以防止有饱和度降低的高危病人在开放式吸痰导致的肺塌陷 简便防护作用缺点硬度 费用 不能吸口鼻腔 密闭吸痰的优点 吸痰管应插入多深 人工气道管理 分泌物吸引 机械通气患者气道吸痰临床实践指南AARC美国呼吸病协会 2010 建议 根据婴儿和儿童吸痰研究 使用浅吸痰代替深吸痰 Useofshallowsuctionissuggestedinsteadofdeepsuction basedonevidencefrominfantandpediatricstudies AARC 人工气道管理 分泌物吸引 浅吸痰可防止损伤气道粘膜 没有数据表明深吸痰优于浅吸痰 并且深吸痰可能导致更多的不良事件 吸痰过程中监测项目 人工气道管理 分泌物吸引 生命体征 血压 心率 心律 呼吸频率 型态 血氧饱和度吸痰的次数 分泌物性质 痰量患者的主观感受 痰液粘稠度判断 人工气道管理 分泌物吸引 度 稀痰 痰如米汤或泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 人工气道管理 其他护理 手卫生 45 人工气道管理 其他护理 常规半坐卧位 建议 推荐对无禁忌证的患者采用45o角度的半卧位 预防VAP指南加拿大危重病协会加拿大重症监护试验小组2004年 加强口腔护理口腔护理口腔冲洗 人工气道管理 其他护理 人工气道管理 人工气道管理 其他护理 气管切开的护理伤口的护理内套管的清洗 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 人工气道管理 拔除 气管插管的拔除拔管前给予充分吸氧 观察生命体征和血氧饱和度 吸净气道 口鼻内及气囊上的分泌物 2人配合 1人解除固定 1人将吸痰管置入气管插管腔内 另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出 然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液 拔管后立即给予吸氧 观察患者生命体征 血氧饱和度 气道是否通畅等 协助患者排痰 必要时继续吸引口鼻内分泌物 临床护理实践指南 2011版 人工气道管理 拔除 气管切开套管的更换及拔除换金属套管 先吸氧 吸净痰液 做气囊上滞留物清除 松气囊 直接拔出气管套管再更换金属套管 外套管 内芯 拔金属套管前要经过半堵管 堵管 可直接拔出后 局部可用蝶性胶布 无需缝合 数日后创口愈合 人工气道管理 拔除 注意备好急救设备及插管用物 做好再插管的准备 拔管前充分吸尽患者气道及口鼻腔的分泌物 拔管后观察患者氧饱和度及有无声嘶 喘鸣 呼吸困难等表现 位置的管理气囊的管理湿化管理气道的吸引其他护理拔除并发症 人工气道的管理 人工气道管理 人工气道管理 并发症 并发症人工气道常见并发症 导管移位 气道梗阻 气道损伤 出血 感染等 气管切开并发症 早期并发症 出血 皮下气肿 气胸 纵隔气肿 空气