亚临床与无症状性甲状旁腺疾病现有数据的启示( 11-2).pptx

亚临床与无症状性甲状旁腺疾病 现有数据的启示浙江大学医学院附属第一医院 亚临床与无症状性甲状旁腺疾病 现有数据的启示 审批号 227 702 022有效期 2015年10月23日 血钙代谢的调节 血浆钙离子浓度维持在较窄的范围内游离钙 1 1 1 3mmol L总钙 2 2 2 6mmol L参与神经传递 肌肉收缩和骨代谢等多个生理过程甲状旁腺激素和1 25 二羟维生素D共同参与调节体内钙平衡 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 钙敏感受体 calcium sensingreceptor CaSR G蛋白偶联受体 调节细胞外钙离子平衡在甲状旁腺主细胞 甲状腺C细胞 肾脏 肠道和骨细胞表达 甲状旁腺素对钙离子浓度降低的应答反应 PTH通过三个主要机制发挥钙调节作用 增加肾脏对钙的重吸收 刺激肾脏合成1 25 二羟基维生素D 进而增加消化道对钙的重吸收 激活破骨细胞以促进骨质中钙的释放 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 CaSR基因突变的疾病 甲状旁腺主细胞表面的钙敏感受体 calcium sensingreceptor CaSR 一种钙稳定元 calciostat 钙离子浓度降低时 抑制CaSR 诱导PTH的合成和分泌 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 甲状旁腺功能亢进症 原发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺腺瘤 单发 多发 甲状旁腺增生症甲状旁腺癌继发性甲状旁腺功能亢进症慢性肾脏疾病 GFR低于30 60ml min药物 双磷酸盐 抗惊厥药 呋塞米 磷 噻嗪类利尿剂 锂剂钙的摄入过低或重吸收异常 乳糜泻 囊性纤维化 Crohn病 胃分流术肾性高尿钙维生素D缺乏 血浆25 羟维生素D浓度 50nmol L甲状旁腺素抵抗综合征 正常血钙性甲旁亢三发性甲状旁腺功能亢进症 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 甲状旁腺激素分泌以及信号系统异常 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 原发性甲状旁腺功能亢进的临床表现 高钙血症 情绪不稳定 神经精神疾病 神经肌肉乏力 便秘 胰腺炎 消化性溃疡 肾源性尿崩症 高血压骨骼病变 骨质疏松症 纤维囊性骨炎 骨折 骨畸形泌尿系症状 反复多发肾结石 肾钙质沉着症 肾源性尿崩症导致感染 肾功能不全和尿毒症其他 钙盐的异常沉积 亚临床与无症状甲状旁腺疾病 亚临床或无症状甲旁亢 约占甲旁亢的85 血清钙 3mmol L以内 磷生化改变和PTH激素水平升高 老年人中可伴有精神神经症状 正常血钙的甲旁亢 维生素D缺乏症和CaSR基因突变轻度无症状性甲旁减 随维生素D的常规检测 诊断增多 无症状性原发性甲旁亢 无症状 部分并发症可以不表现出临床症状 骨质疏松可能存在潜在的远期损害 心血管疾病一些症状非特异性 如乏力 虚弱 口渴以及肌肉关节疼痛可出现轻度的神经精神症状 认知功能异常 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 甲状旁腺切除术对各类患者的疗效 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 无症状性原发性甲旁亢患者甲状旁腺切除术指征 美国国立卫生研究院 NIH 2009年第三届国际研讨会血清钙浓度 较正常参考值高0 25mmol LeGFR 60ml min任意部位的T分值 或Z分值 年龄小于50岁时 等于或低于 2 5 或以往任何部分发生过脆性骨折年龄 50岁患者至少具备一个或以上的手术指征 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 潜在风险1 进展为恶性高血钙 未经治疗的无症状性原发性甲旁亢的自然进程 哥伦比亚大学前瞻性研究 随访15年 RubinMR etal JClinEndocrinolMetab 2008Sep 93 9 3462 70 进展为恶性高钙血症的概率小 Tayside甲状旁腺流行病学及监察调查研究 ParathyroidEpidemiologyandAuditResearchStudy PEARS 10年观察期内 13 的轻度原发性甲旁亢患者高钙血症进展 校正后血清钙浓度 2 9mmol L或高于基线水平0 2mmol L以上 最初904例患者中 只有约1 的患者血钙水平显著升高 且持续时间大于6个月 Scandinavian注册研究 结果类似 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 潜在风险2 肾脏疾病 发生进展性肾功能不全的风险似乎较低 哥伦比亚大学长达15年随访研究未接受手术治疗的无症状原发性甲旁亢患者的肾功能 血清肌酐值 可保持稳定 PEARS队列研究尽管发生肾结石的风险较对照组明显升高 约5倍 超过900例轻度原发性甲旁亢患者的肾功能也保持稳定 既往以eGFR为60ml min作为手术切点值的观点也已受到质疑研究显示 除非eGFR达到30ml min 否则原发性甲旁亢患者的PTH分泌无变化 eGFR 60ml min的患者PTH并未升高 骨密度也并未降低 但骨重塑情况变化 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 肾结石或者肾钙沉着症病史均是明确手术指征 肾结石 无症状性原发性甲旁亢患者 7 15 典型的原发性甲旁亢患者 40 60 肾结石或者肾钙沉着症病史 手术指征24小时尿钙排泄量增加 非手术指征 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 潜在风险3 骨密度和骨折风险 原发性甲旁亢对骨密度的影响 骨密度降低的好发部位 皮质骨 如桡骨远端 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 对骨代谢的双时相作用部分甲旁亢时患者 确诊时骨密度已经降低 但之后保持稳定 但在哥伦比亚大学的研究中 未接受手术治疗的患者 最初8年时间内骨密度可维持稳定 15年随访发现其股骨颈和桡骨远端的骨密度分别降低10 和35 RubinMR etal JClinEndocrinolMetab 2008Sep 93 9 3462 70 甲状旁腺切除术改善无症状性原发性甲旁亢患者骨密度 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 哥伦比亚大学研究 患者术后 即使是轻度原发性甲旁亢 三个部位骨密度均显著增加 数个随机对照试验 轻度甲旁亢患者早在术后第1 2年就会出现1个或以上部位的骨密度增加 而未接受手术治疗骨密度不变 无症状性原发性甲旁亢的绝经后女性的研究 松质骨骨骼微结构术后改善 RubinMR etal JClinEndocrinolMetab 2008Sep 93 9 3462 70 无症状性原发性甲旁亢患者骨折风险增加 PEARS研究 骨折风险增加 术后轻微降低 无统计学意义 丹麦队列研究 术前增加 术后降低30 意大利绝经后女性的研究 椎体骨折的风险增加 无手术指征者不增加 加州地区医院链接资料的研究 手术患者无骨折生存率比仅接受临床观察的患者高9 12 骨密度正常患者的骨折风险术后得到改善 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 双膦酸盐对轻度原发性甲旁亢患者骨密度影响 双膦酸盐治疗与甲状旁腺切除术对骨密度影响的短期疗效相似 但长期用药的安全性仍存在担忧 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 钙模拟剂对轻度原发性甲旁亢患者骨密度影响 西那卡塞 cinacalcet 治疗1年后血清钙浓度有所降低 但骨密度并未改善 另一项5年扩展研究也未发现对骨密度产生影响 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 原发性甲旁亢的骨代谢异常风险小结 部分原发性甲旁亢患者 骨折风险似乎是增加的 甲状旁腺切除术后骨密度有明显改善 骨密度正常的患者手术治疗后 骨折风险也降低的 然而 目前缺乏前瞻性或随机对照研究验证 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 潜在风险4 神经精神并发症 甲状旁腺切除术的神经精神方面获益仍尚无定论 SIPH研究 无症状性原发性甲旁亢患者SF 36基线时不同于对照组 手术组患者有更多的精神症状 术后2年未获得改善 但2年后未接受手术患者SF 36的生理功能出现恶化 另一项病例对照研究 无症状性原发性甲旁亢患者甲状旁腺切除术后 神经精神症状指标改善 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 潜在风险5 心血管发病和死亡 原发性甲旁亢对心血管终点具有后遗效应 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 原发性甲旁亢患者 全因死亡率以及心血管疾病的发病率和死亡率均升高 对心血管终点具有 后遗效应 原发性甲旁亢与心血管疾病之间的相关性 在症状性和无症状性原发性甲旁亢患者中 均存在一组类似于代谢综合征的传统心血管危险因素 高血压 高脂血症 内皮细胞功能紊乱以及胰岛素抵抗 原发性甲旁亢患者的动脉内膜厚度及血管僵硬度增加甲状旁腺切除术或其他治疗后 尽管血钙与PTH浓度趋于正常化 其他的危险因素并未恢复正常 如高血压 左心室肥厚 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 甲状旁腺切除术对原发性甲旁亢患者预后的影响 丹麦的队列研究 术后1年患者心血管事件发病率下降同时患有高血压病和原发性甲旁亢的患者与单纯原发性甲旁亢患者相比 接受手术治疗后的死亡率下降更快新近的手术队列研究证实 术后死亡率改善欧洲的一项最大的针对非手术人群的资料 无症状性原发性甲旁亢患者的心血管疾病发病率和死亡率均增加这些证据还不足以支持推荐该类人群实施甲状旁腺切除术 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 NIH指南手术标准和血钙水平不能预测患者的临床和生化进展 NIH指南手术标准 不能预测血钙水平 也不能预测一些流行病学研究表明 血钙浓度与死亡率升高相关 但其中许多研究中基线PTH浓度并不明确 MacfarlaneDP LancetDiabetesEndocrinol2013 1 329 40 冉兴无翻译 姬秋和审校 柳叶刀糖尿病及内分泌学杂志 中文版 2014年第1期 PT