心脏起搏及ICD适应征.ppt

中国医学科学院阜外心血管病医院张澍 心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议 心脏有规律收缩的前提 窦房结 房室结 心脏传导系统 HPS系统 心律失常的治疗 针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态 心律失常的药物治疗 绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效 生存率影响不肯定 有效性 相对有限性 绝对 介入性治疗 外科治疗 经导管消融 植入装置 ICD 心脏起搏器 心动过速 心动过缓 心律失常非药物治疗 一 传统适应证 过缓性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 一 窦房结功能不全 窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全 心排量 CO HRxSV 对运动的频率反应性 窦房结功能不全 变时性功能不全 最大 静止 心率 时间 开始活动 停止活动 快 不稳 慢 正常血流动力学 每搏心输出量 SV 心率 HR 心排血量 CO SVXHR X1 5 X3 0 4 5X 二 房室阻滞 部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII 病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善 房室阻滞 1 房室结阻滞 希氏束内阻滞平时无症状 间歇性房室阻滞 完全性正常心电图或轻度P R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图 HBE 作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗 房室阻滞 2 希氏束内阻滞 束支阻滞分支阻滞束支 分支阻滞室内弥漫性阻滞 房室阻滞 2 束支内阻滞 右束支阻滞 左束支阻滞 交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左 右偏 室内三支阻滞 心脏输出量 心率x每搏搏出量 晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限 心脏输出量 心率x每搏排出量 脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极 负电极 阳极 正电极 人体组织 脉冲发生器 电极 阳极 阴极 起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路 VVI V V V DDD 二 心脏起搏适应证进展 仪器进展 植入技术进展 大规模多中心临床研究 今日适应证 起搏器适应证分类 91年 I类适应证有证据表明和 或一致认为需要植入永久性起搏器 起搏器植入 有益 有用 有效 II类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类 证据 意见的偏向有用 有效IIb类 还不能由证据 意见明确说明有用 有效III类适应证 有证据表明和 或一致认为植入起搏器对病人无利 无效甚至有害 起搏器适应证分类 支持当前的建议的证据可分为A B C三级 级别A 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C 专家的意见 经验 一致是建议的主要来源 窦房结功能障碍 98 02 I类适应证窦房结功能不全 有症状 并有与心动过缓有关的证据 某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应证IIa类 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关 心率 40bpm 但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥 经电生理捡查发现窦房结功能不全 C IIb类 心率经常 40bpm 原为30 C 病人于清醒时有轻微症状 诊断明确有相关症状 窦房结功能障碍 98 02 III类适应证无症状窦房结功能不全 包括长期用药引起的心动过缓 HR 40bpm 窦房结功能不全 但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全 诊断不肯定 无相关症状 I类适应症III 房室和高度阻滞 阻滞在任何水平 并伴有 有症状的心动过缓 包括心衰症状并与心动过缓有关 C 因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止 3秒 清醒时逸搏频率 40bpm 无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病 无论是否有症状 B II 房室传导阻滞 不论阻滞的类型和位置 只要有症状性心动过缓 房室阻滞 适应证 98 02 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIa类 无症状的III AVB 心室频率 40bpm 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全 B C 无症状的II II型AVB 窄QRS波 若QRS波宽升为I类 B 无症状的II I型房室传导阻滞 顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 浦肯野系统 B I 或II AVB 有起搏器综合征的症状 用临时的房室起搏时症状减轻 B 房室阻滞 适应证 98 02 II类适应症IIb类 显著的I 房室传导阻滞PR 300毫秒 病人有左室功能障碍 房室间期较短时可使血液动力学改善 C 神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB 无论症状如何 B 房室阻滞 适应证 98 02 III类适应症无症状的I AVB B 在希氏束以上的无症状的II I型AVB C 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 例如药物中毒 急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征 B 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 98 02 I类适应证间歇III 房室阻滞 B II II型房室阻滞 B 交替性束支阻滞 C II类适应证IIa类 晕厥不能 证明 表明由房室传导阻滞引起的 但其他可能的原因已被排除 特别是室速 B HV间期延长 100毫秒 B 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 B 双束支和三束支阻滞 慢性 适应证 2002 II类适应证IIb类 新加 神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞 无论是否有症状 C III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞 B 分支阻滞伴有I 房室传导阻滞但无症状 B 心率支持 功能完美 Brady Tachy Diagnosis 起搏器全方位功能 Monitor HR HR DDDRP CHF AF HOCM LQTS Syncope SSS AVB 心脏抑制型 混合型 血管抑制型 按压颈动脉窦 窦性停搏 3秒 收缩压下降 50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 02 I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥 在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 C II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素 但有过敏心脏抑制反应 C 不明原因晕厥 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状 反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓 B 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 适应证 98 02 II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状 C 对颈动脉窦刺激有过敏反应 有迷走神经症状反复晕厥 头晕等但无过敏性心脏抑制反应 C 场景性晕厥 C 肥厚梗阻型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVB C II类适应证IIb药物难治 症状 休息或应激下流出道梗阻 CA III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据 起搏人群 群人颤房 起搏治疗房颤机制 传统的右心房起搏 超速抑制起搏 慢快综合征迷走性房颤 预激左房促进同步化 多部位最理想 起搏预防AF的方法 AAI DDD起搏 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏 频率支持作用特殊部位心房起搏 改变房内激动顺序双心房起搏 同步左右心房心房双部位起搏 缩短房内传导时间 去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步 预防程序 常规心房起搏 间隔部 预防房颤的Algorithm 假设 在房颤合并心动过缓尤其SSS患者 植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房颤的疗效 预防用Algorithm 起速抑制ConsistentAtrialPacingTMandAtrialPacingPreferenceTMPaceConditioningTMDynamicAtrialOverdriveTMSinusRhythmOverdriveTMDDD TMAtrialPacingPreferenceTM 房颤 起搏频率 MSRLimit P P P P P P P P cyclewindowupto16 P NoRateIncrease P P P RateIncrease LRO 10URO 5 ofOverdrivePacingCycles 10DRR 19 25 DAOPacingat78ppm DRR DAO 起搏预防心动过速 适应证 98 02 II类适应证IIb起搏预防房颤 levelCB 有症状药物无效反复性发作合并窦房结功能不全 扩张型心肌病 适应证 98 02 I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰 心功能III IV 特发性或缺血性心肌病 QRS 130ms LVED55mm EF 35 A IIb扩张型心肌病 有症状 PR延长 急性起搏试验血流动力学改善 C III类适应证略 二 CRT适应证进展 部分心衰患者的机械因素 不合适 的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步 室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降 心脏电机械不同步 房间房室 左 右心室 室内 CRT 改善左右心室同步性 改善房室同步性 改善左心室内同步性 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 IIb 1998年ACC AHA起搏指南IIa 2002年ACC AHA NASPE起搏指南I类适应证2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC AHA心衰治疗指南 适应证的进展 1998年ACC AHA适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 无IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR间期延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 1 2000年NASPE报告否定其疗效 2 2002年适应证依据 1 CRT 住院率 2 2002年适应证依据 2 CRTD 心功能 心功能生活质量运动耐量 2002年ACC AHA NASPE适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病 NHYA心功能 IV级 QRS宽度 130ms LVEDD 55mm LVEF 35 A IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 2 2005年适应证依据 1 3 全因死亡率降低 24 但未达统计学意义 荟萃分析 MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC 进行性心衰死亡率降低51 COMPANION 3 2005年适应证依据 2 全因死亡率降低36 入选标准NHYA心功能 IV级LVEF 35 身高校正的LVEDD 30mmQRS宽度 150ms或QRS宽度120 149ms合并以下任两条 主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟 CARE HF 3 射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能 IV级心室运动不同步 QRS宽度 120ms I类适应证 改善症状 A 降低住院率 A 降低死亡率 B 2005年ESC适应证 I类适应证证据A级 LVEF 35 的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能 IV级心脏运动不同步 QRS宽度 120ms 4 2005年ACC AHA适应证 CRT疗效 InsyncPath CHFMIRACLEMUSTIC MIRALCEICDCONTAK CDInsyncICD 改善心功能降低住院率 降低死亡率 荟萃分析 COMPANION CARE HF CSPE讨论适应证 I类适应证 5 缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的 级窦性心律左室射血分数 35 左室舒张末期内径 55mmQRS波时限 120ms伴有心脏不同步 CSPE讨论适应证 a类适应证 5 心力衰竭经充分的药物治疗 NHYA心功能分级好转至 级 并符合I类适应证的其他条件慢性房颤患者 合乎I类适应证的其他条件 可行房室结消融 再行CRT治疗 以保证夺获双心室 符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者 合并器质性心脏病伴心功能 IV级对心室起搏有依赖者 经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能 IV级 CSPE讨论适应证 b类适应证 5 QRS时限 120ms符合I类适应证其他条件 经超声心动图或组织多普勒检查 符合下列不同步条件任两条者 左室射血前时间延长 140ms心室间机械收缩延迟 40ms左室侧壁激动延迟 与室间隔收缩达峰时差 60ms CSPE讨论适应证 b类适应证 5 心功能正常 不存在室内阻滞者 CSPE讨论适应证 类适应证 5 三 ICD适应证进展 如何救治 85 患者 一级预防 二级预防 SCD的危险因素 曾有SCD发作者50 曾有VT发作者20 50 EF降低13 19 有SCD家族史50 有心梗病史75 冠心病20 50 肥厚性心肌病15 心肌增厚19 长Q T综合征60 心肌缺血情况下室性早搏6 25 扩张性心肌病并心衰47 致心律失常性右心室发育不全29 不明原因晕厥 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT I 一级 二级 ICD 适应证 98 02 I类适应证因室速 室颤引起的心脏骤停 除外暂时性 可逆性原因 A 自发性持续性室速合并器质性心脏病 B 不明原因的晕厥 合并电生理诱发出持续性VT 血流动力学不稳定 药物无效 不能耐受 B 非持续性室速 有冠脉疾病 心梗病史 合并左室功能低下 电生理检查诱发出持续性VT VF I类抗心律失常药不抑制 BA 自发性持续性室速 无器质性心脏病 其它治疗困难 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIa 新加 左室功能低下 LVEF 30 心梗后一月 冠脉术后三月 B 来自MEDITII试验 ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb临床推测心脏停跳是由于VF引起 而由于其它原因不能行电生理检查 C 等待心脏移植 因室速产生严重症状 晕厥 C 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征 肥厚性心肌病 B 非持续性室速 合并冠脉疾病 心梗病史 左室功能低下者 电生理检查诱发出持续性VT VF B 不明原因晕厥 心功能低下 电生理检查诱发出室性心律失常 C ICD 适应证 98 02 II类适应证IIb不明原因晕厥 家族中有猝死史 合并RBBB ST抬高 Brugada C 晕厥合并进展型器质性心脏病 病因难定 无创 有创 C 原因不明的晕厥 没有可诱发的室性快速心律失常 也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤 例如伴随预激综合征的房性心律失常 右室流出道室速 特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症 如急性心肌梗塞 电解质紊乱 药物 创伤 所致的室性快速心律失常 而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病 可能被器械植入术所加重 或是不能进行系统的随访 预期生存期 6个月的终末性疾病有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的 准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者NYHA分级IV级的 非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者 ICD 适应证 98 02 III类适应证 双心腔ICD 优点 有利于对房性心律失常的识别 减少误放电机会 14 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学 避免心功能的恶化 30