肺和胸膜 (四)听诊

胸部听诊 河北大学附属医院急诊医学科梁璐 胸部听诊 正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音 听诊 坐位或卧位肺尖 前胸部 侧胸部 背部前胸部 锁骨中线和腋前线侧胸部 腋中线和腋后线背部 肩胛线 听诊 自上至下逐一肋间进行在上下 左右对称的部位进行对比被检查者微张口作均匀的呼吸必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊 正常呼吸音 气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音 气管呼吸音 trachealbreathsound 空气进出气管所发出的声音粗糙 响亮且高调吸气与呼气相几乎相等于胸外气管上面可听及不说明临床上任何问题 支气管呼吸音 bronchialbreathsound 吸入的空气在声门 气管或主支气管形成湍流所产生的声音似抬舌后经口腔呼气时所发出 ha 的音响强而高调 支气管呼吸音 bronchialbreathsound 吸气相较呼气相短呼气音较吸气音强而高调吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙 支气管呼吸音 bronchialbreathsound 喉部 胸骨上窝背部第6 7颈椎及第1 2胸椎附近越靠近气管区 其音响越强 音调亦渐降低 支气管肺泡呼吸音 bronchovesicrllarbreathsound 混合性呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似但音调较高且较响亮 支气管肺泡呼吸音 bronchovesicrllarbreathsound 呼气音的性质则与支气管呼吸音相似但强度稍弱 音调稍低管样性质少些和呼气相短些吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气相与呼气相大致相同 支气管肺泡呼吸音 bronchovesicrllarbreathsound 胸骨两侧第1 2肋间隙肩胛间区第3 4胸椎水平肺尖前后部其他部位听及支气管肺泡呼吸音时 均属异常情况 提示有病变存在 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果吸气时气流经支气管进入肺泡 冲击肺泡壁 使肺泡由松弛变为紧张呼气时肺泡由紧张变为松弛这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 叹息样或柔和吹风样的 fu fu 声在大部分肺野内均可听及音调相对较低 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 吸气时音响较强 音调较高 时相较长呼气时音响较弱 音调较低 时相较短一般在呼气终止前呼气声即先消失 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 影响正常人肺泡呼吸音强弱因素性别年龄呼吸的深浅肺组织弹性的大小胸壁的厚薄 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 男性较女性为强儿童较老年人强瘦长者较矮胖者强肺泡组织较多 胸壁肌肉较薄的部位肺泡呼吸音较强乳房下部及肩胛下部最强其次为腋窝下部肺尖及肺下缘区域则较弱 4种正常呼吸音特征的比较 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍局部 单侧或双肺出现 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限胸痛 肋软骨骨化和肋骨切除呼吸肌疾病重症肌无力 膈肌瘫痪和膈肌升高 肺泡呼吸音减弱或消失 支气管阻塞阻塞性肺气肿 支气管狭窄压迫性肺膨胀不全胸腔积液或气胸腹部疾病大量腹水 腹部巨大肿瘤 肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强呼吸运动及通气功能增强进入肺泡的空气流量增多进入肺内的空气流速加快 肺泡呼吸音增强 双侧肺泡呼吸音增强的原因机体需氧量增加如运动 发热或代谢亢进等 缺氧兴奋呼吸中枢贫血血液酸度增高 刺激呼吸中枢酸中毒 肺泡呼吸音增强 一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强 呼气音延长 下呼吸道部分阻塞 痉挛或狭窄导致呼气的阻力增加支气管炎 支气管哮喘由于肺组织弹性减退 使呼气的驱动力减弱 慢性阻塞性肺气肿 断续性呼吸音 齿轮呼吸音 cogwheelbreathsound 肺内局部性炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀地进入肺泡断续性呼吸音 伴短促的不规则间歇常见于肺结核和肺炎等当寒冷 疼痛和精神紧张时 亦可听及断续性肌肉收缩的附加音 但与呼吸运动无关 粗糙性呼吸音 气流进出支气管不畅所形成支气管黏膜不光滑或狭窄支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润支气管或肺部炎症的早期 异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音 则为异常的支气管呼吸音 或称管样呼吸音肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张 异常支气管呼吸音 肺组织实变使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分 传至体表而易于听到支气管呼吸音的部位 范围和强弱与病变的部位 大小和深浅有关实变的范围越大 越浅 其声音越强 反之则较弱常见于大叶性肺炎的实变期 其支气管呼吸音强而高调 而且近耳 异常支气管呼吸音 肺内大空腔当肺内大空腔与支气管相通 且其周围肺组织又有实变存在时 音响在空腔内共鸣 并通过实变组织的良好传导 故可听及清晰的支气管呼吸音常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者 异常支气管呼吸音 压迫性肺不张胸腔积液时 压迫肺脏 发生压迫性肺不张因肺组织较致密 有利于支气管音的传导故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音 但强度较弱而且遥远 异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖 异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及 啰音 crackles rales 呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在非呼吸音的改变湿啰音干啰音 湿啰音 moistcrackles 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音水泡音 bubblesound 或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音 湿啰音的特点 呼吸音外的附加音断续而短暂一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显 湿啰音的特点 有时也出现于呼气早期部位较恒定 性质不易变中 小湿啰音可同时存在咳嗽后可减轻或消失 湿啰音的分类 音响强度响亮性非响亮性 湿啰音的分类 呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音 响亮性湿啰音 啰音响亮周围具有良好的传导介质如实变 或因空洞共鸣作用的结果见于肺炎 肺脓肿或空洞型肺结核空洞内壁光滑还可带有金属调 非响亮性湿啰音 声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织 传导过程中声波逐渐减弱听诊时感觉遥远 粗湿啰音 coarsecrackles 又称大水泡音发生于气管 主支气管或空洞部位多出现在吸气早期见于支气管扩张 肺水肿 肺结核或肺脓肿空洞 粗湿啰音 coarsecrackles 痰鸣昏迷或濒死的患者无力排出呼吸道分泌物于气管处可听及粗湿啰音有时不用听诊器亦可听到 中湿啰音 mediumcrackles 中水泡音发生于中等大小的支气管多出现于吸气的中期见于支气管炎 支气管肺炎等 细湿啰音 finecrackles 小水泡音发生于小支气管多在吸气后期出现常见于细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血和肺梗死等 细湿啰音 finecrackles Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化吸气后期出现的细湿啰音音调高颇似撕开尼龙扣带时发出的声音 捻发音 crepitus 极细而均匀一致的湿锣音多在吸气的终末听及颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音 捻发音 crepitus 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭吸气时被气流冲开重新充气发出高调 高频的细小爆裂音 捻发音 crepitus 常见于细支气管和肺泡炎症或充血肺淤血 肺炎早期和肺泡炎等正常老年人或长期卧床于肺底亦可听及捻发音在数次深呼吸或咳嗽后可消失一般无临床意义 湿啰音 moistcrackles 肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变 如肺炎 肺结核或支气管扩张等两侧肺底湿啰音 多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等如两肺野满布湿啰音 则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎 干啰音 wheezes rhonchi 气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 干啰音 wheezes rhonchi 病理基础炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫 干啰音的特点 持续时间较长带乐性的呼吸附加音音调较高 基音频率约300 500Hz持续时间较长吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显 干啰音的特点 干啰音的强度和性质易改变部位易变换在瞬间内数量可明显增减喘鸣发生于主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听及 干啰音的分类 高调干啰音低调干啰音 高调干啰音 sibilantwheezes 又称哨笛音音调高 其基音频率可达500Hz以上呈短促的 zhi zhi 声或带音乐性用力呼气时其音质常呈上升性多起源于较小的支气管或细支气管 低调干啰音 sonorouswheezes 又称鼾音音调低 其基音频率约为100 200Hz呈呻吟声或鼾声的性质多发生于气管或主支气管 干啰音 发生于双侧肺部常见于支气管哮喘 慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性局部支气管狭窄所致 常见于支气管内膜结核或肿瘤等 语音共振 vocalresonance 产生方式与语音震颤基本相同嘱被检查者用一般的声音强度重复发 yi 长音正常情况下 听到的语音共振言词并非响亮清晰 音节亦含糊难辨 语音共振 vocalresonance 在气管和大支气管附近听到的声音最强在肺底则较弱语音共振减弱支气管阻塞 胸腔积液 胸膜增厚 胸壁水肿 肥胖及肺气肿等 语音共振性质改变 支气管语音 bronchophony 胸语音 pectoriloquy 羊鸣音 egophony 耳语音 whispered 支气管语音 语音共振的强度和清晰度均增加常同时伴有语音震颤增强叩诊浊音听及病理性支气管呼吸音见于肺实变的患者 胸语音 一种更强 更响亮和较近耳的支气管语音言词清晰可辨 容易听及见于大范围的肺实变区域有时在支气管语音尚未出现之前即可查出 羊鸣音 语音的强度增加 而且其性质发生改变带有鼻音性质 颇似 羊叫声 嘱被检查者说 yi yi yi 音 往往听到的是 a a a 羊鸣音 常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及 耳语音 被检查者用耳语声调发 yi yi yi 音在能听到肺泡呼吸音的部位正常仅能听及极微弱的音响肺实变时可清楚地听到增强的音调较高的耳语音对诊断肺实变具有重要的价值 胸膜摩擦音 胸膜摩擦音 pletlralfrictionrub 胸膜面由于炎症 纤维素渗出而变得粗糙时随着呼吸可出现胸膜摩擦音其特征似用一手掩耳 以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音 胸膜摩擦音 通常于呼吸两相均可听到于吸气末或呼气初较为明显 屏气时消失深呼吸或在听件上加压摩擦音的强度增加最常听到的部位是前下侧胸壁很少在肺尖听及 胸膜摩擦音 可随体位的变动而消失或复现当胸腔积液较多时摩擦音可消失 在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时可再出现纵隔胸膜发炎时 于呼吸及心脏搏动时均可听到 胸膜摩擦音 胸膜摩擦音常发生于纤