高催乳素血症

高催乳素血症的定义 高催乳素血症是指各种因素引起外周血清催乳素 Prolactin PRL 水平持续高于正常值的状态在正常育龄妇女通常认为至少须经二次严格按要求进行测定的血清值均大于25ug ml 30ug ml这一定义是依据血清PRL测定值而判断 因此首先需要保证实验室测定技术的准确可靠 具体见附件 血清催乳素水平的测定规范 高催乳素血症的原因 下丘脑疾病颅咽管瘤 炎症等病变影响催乳素抑制因子的分泌 导致催乳素升高 垂体疾病是引起高催乳素血症最常见的原因 以垂体催乳素瘤最常见 1 3以上患者为垂体微腺瘤 直径 1cm 空蝶鞍综合征也可使血清催乳素增高 原发性甲状腺功能减退症促甲状腺激素释放激素增多 刺激垂体催乳素分泌 特发性高催乳素血症血清催乳素增高 多为2 73 4 55nmol L 但未发现垂体或中枢神经系统疾病 部分患者数年后发现垂体微腺瘤 其他多囊卵巢综合征 20 35 的PCOS患者可伴有血清PRL轻度增高 自身免疫性疾病 创伤 垂体柄断裂或外伤 长期服抗精神病药 抗忧郁症药 抗癫痫药 抗高血压药 抗胃溃疡药和阿片类药物均可引起血清催乳素轻度或明显升高 空蝶鞍综合征 因鞍隔缺损或垂体萎缩 蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内 致蝶鞍扩大 垂体受压而产生的一系列临床表现 可见于两种情况 1 空蝶鞍综合征时 门脉毛细血管受压 导致下丘脑产生的DA无法到达并作用于垂体腺垂体过度分泌导致高泌乳素血症 2 合并泌乳素腺瘤 空蝶鞍综合征时垂体受压变扁 泌乳素微腺瘤在影像学上可能不易发现 临床表现 月经紊乱及不育85 以上患者有月经紊乱 溢乳头痛 眼花及视觉障碍性功能改变 诊断 1 临床症状对出现月经紊乱及不育 溢他 闭经 多毛 青春期延迟者 应考虑本病 2 血液学检查血清催乳素 1 14nmol L 25ug L 可确诊为高催乳素血症 检测最好在上午9 12时 诊断时应注意某些生理状态如妊娠 哺乳 夜间睡眠 长期刺激乳头乳房 性交 过饱或饥饿 运动和精神应激等 PRL会有轻度升高 因此 临床测定PRL时应避免生理性影响 在上午9 12时取血测定较为合理 3 影像学检查当血清催乳素 4 55nmol L 100ug L 时 应行垂体MRI检查 明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤 4 眼底检查由于垂体腺瘤可侵犯和 或 压迫视乳头水肿 也可因肿瘤压迫视交叉致使视野缺损 因而眼底 视野检查有助于确定垂体腺瘤有大小及部位 尤其适用于孕妇 治疗 概述 治疗目标 抑制催乳素分泌 减少乳汁分泌 缩小肿瘤 改善压迫症状以及恢复正常月经 排卵和生育能力 溴隐亭第一个在临床应用于治疗高催乳素血症的多巴胺激动剂 也是国内应用最广泛的治疗药物用法用量 从小剂量开始渐次增加 即从睡前1 25mg开始 递增到需要的治疗剂量 如果反应不大 可在几天内增加到治疗量 常用剂量为每天2 5mg 15mg 分2 3次服用 大多数病例每天7 5mg已显效 剂量的调整依据是血PRL水平 达到疗效后可分次减量到维持量 通常每天1 25mg 2 5mg 药物治疗 多巴胺激动剂药物治疗指征 所有高PRL血症并且存在月经紊乱 不育 泌乳 骨质疏松 头痛 视交叉或其他颅神经压迫等症状的患者 包括垂体PRL腺瘤 常用药物溴隐亭 Bromocriptine 卡麦角林 Cabergoline 喹高利特 Quinagolide 治疗药物 溴隐亭 不良反应和处理常见不良反应 恶心 呕吐 便秘 头晕 头痛 口干多数病例短期内消失由小剂量开始逐渐加量的给药方法可减少副反应 如在增加剂量时出现明显不耐受现象时可减少递增剂量大剂量时可能发生心律失常少数患者治疗初始可能发生体位性低血压 个别患者甚至导致短暂性意识丧失开始服药时不要做那些可使血压下降的活动 如热水淋浴或泡澡个别病例发现腹膜后纤维化 是否与药物使用相关尚不明确 药物治疗 溴隐亭 临床效果 在70 90 病例效果满意表现为血PRL降至正常 泌乳消失或减少 垂体肿瘤缩小 恢复规则月经和生育 在男性也可恢复性欲和生精 教正男性不育约10 的患者对溴隐亭不敏感 疗效不满意或不能耐受治疗剂量的溴隐亭 可更换其他药物或手术治疗 其中 PRL大腺瘤治疗后血PRL正常而垂体大腺瘤不缩小 应重新审视诊断是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤 考虑手术治疗治疗前有视野缺损的患者 每周查2次视野 如有效治疗2周内可改善 对视野缺损无改善或只有部分改善的应在溴隐亭治疗后1 3周内复查MRI 以决定是否需要手术治疗缓解视交叉压迫 药物治疗 溴隐亭 溴隐亭敏感试验 对使用溴隐亭的疗效有预测价值 可作为是否采用多巴胺激动剂治疗的参考维持和停药 维持 溴隐亭治疗PRL腺瘤的使肿瘤可逆性的萎缩 并不能消除肿瘤细胞 停止治疗后重新出现血PRL水平升高和垂体腺瘤增大 因此需要长期维持治疗停药 小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常 肿瘤基本消失的病例5年后可试行停药 若停药后血PRL水平又升高者 仍需长期用药 外科治疗 适应症 药物治疗效果不好 不能耐受药物治疗的患者可考虑外科治疗药物治疗失败的原因与肿瘤囊性变 出血或肿瘤缺乏多巴胺受体有关肿瘤突然出血可能导致急性垂体卒中 为一种少见的神经外科急症 可能需要外科手术治疗一些伴有精神症状的垂体腺瘤患者 若多巴胺激动剂治疗会加重期精神症状时也应该考虑手术 放射治疗 放射治疗的低位与其他类型的垂体腺瘤相比 催乳素腺瘤需要进行普通放射治疗的病例愈来愈少随着立体定向放射外科 刀 刀 质子射线 的发展 文献中对部分选择性的催乳素腺瘤患者采用立体定向放射治疗的报告日渐增多放射治疗主要使用于 大的侵袭性肿瘤 术后残余或复发的肿瘤药物治疗无效或不能耐受药物治疗的副作用的患者有手术禁忌或拒绝手术的患者 以及部分不愿长期服药的患者 放射治疗 放射治疗的方法分次放射治疗 包括普通放疗 适形放疗 调强适形放疗IMRI 因照射野相对较大 易出现迟发性垂体功能低下等并发症 目前仅用于有广泛侵袭的肿瘤术后的治疗立体定向放射外科 适用于边界清晰的中小型肿瘤 肿瘤与视交叉之间的距离最好大于2 3mm 一次性治疗剂量可能需达到18 30G