广州纤维气管镜与侵袭性曲霉病的诊断-曾军

1 纤支镜在重症感染患者的应用 广州医科大学广州第一人民医院呼吸科曾军 危重症患者IFI危险因素 2 高危 粒缺 500 血液恶性肿瘤 异基因HSCT 肺移植无预防用药 Garnacho MonteroJetal RevEspQuimioter2013 26 173 3 危重症患者IFI危险因素 中危患者 住ICU前有长时间激素治疗 自体HSCT COPD尤其ICS治疗中 肝硬化 实体器官肿瘤 HIV感染 肺移植有预防用药 全身免疫抑制剂治疗 Garnacho MonteroJetal RevEspQuimioter2013 26 173 4 危重症患者IFI危险因素 低危患者 严重烧伤 SOT 激素治疗21d 营养不良 心脏术后 溺水 MODS 免疫麻痹状态 流感 H1N1 Garnacho MonteroJetal RevEspQuimioter2013 26 173 5 纤维支气管镜在气道 肺曲霉病的应用 纤维支气管镜在气道 肺曲霉病的应用 6 直接镜下观察活检 黏液栓 粘膜 肺组织 纤支镜获取标本培养BAL BL 培养 PCR 抗原检测等 WuNetal ClinMicrobiolInfect2010 16 689 支气管镜的介入治疗 7 电灼 热疗机械去除坏死组织管腔内直接灌注抗真菌药物 两性霉素B5mg2次 周 内镜下狭窄扩张激光消融内镜下清除坏死组织 伪膜或溃疡性病变 WuNetal ClinMicrobiolInfect2010 16 689 气管支气管曲霉病ATB临床表现 8 纤维支气管镜检查常见的表现 9 大致正常气道粘膜表现 充血 水肿粘膜脆弱 易接触出血片状坏死 脱落后可见溃疡性病灶 管腔内分泌物 粘稠 黄白色 痰栓管腔改变 狭窄 阻塞气道软骨塑型 WuNetal ClinMicrobiolInfect2010 16 689 气管支气管曲霉病分类 纤支镜改变 10 1995Denning分类 阻塞性ATBOATB特点 充满曲霉的黏液栓 无支气管炎症 伪膜性ATBPMATB特点 气道广泛炎症 含有曲霉的膜覆盖在粘膜上 溃疡性ATBUATB特点 局限在气管支气管树 特别是肺移植吻合口处 纤维支气管镜检查表现 11 伪膜性 阻塞性 溃疡性 阻 疡 膜 疡 膜 阻 其他 31 9 31 2 22 9 4 8 4 2 4 2 0 7 RamosAetal TransplInfectDis2010 12 60 气道内病变基于临床 病理特点 12 Kramer提出的分类 溃疡性气管 支气管炎伪膜性气管 支气管炎 侵袭性气道曲霉感染 气管 支气管炎阻塞性气管 支气管炎 非侵袭性气道曲霉定植 KramerMRetal AmRevRespirDis1991 144 552 ATB组织病理改变 13 侵袭性隔菌丝 其他 正常支气管粘膜 无任何发现 3 5 2 6 15 8 随访中影像学的改变 14 13 4 5 2 3 1 肺浸润 肺不张 气管 支气管管壁增厚 结节 4 1 影像学检查的准确性 15 常规胸片42 7 胸部CT79 4 ATB分离的曲霉分布 16 烟曲霉 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 构巢曲霉 烟 黑曲霉 烟 黄曲霉 未分离到曲霉 ATB存在多种微生物感染 17 铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌液化沙雷氏菌嗜麦芽窄食单胞菌近平滑念珠菌肠杆菌科细菌 除曲霉外 WuNetal ClinMicrobiolInfect2010 16 689 支气管镜检查相关的培养阳性结果 18 纤维支气管镜与侵袭性肺曲霉病 19 ATB的早期诊断 PM OA 早期介入治疗判断治疗效果和预后可能病原菌的估测需要反复多次进行纤支镜检查需要组合检查作为排除诊断的手段混合感染的诊断 纤维支气管镜检查与注意事项 20 血小板减少空腔性疾病血管丰富病灶支气管肺动脉瘘 肺移植吻合口处 清除坏死组织时曲霉直接浸润至血管 大咯血原因 纤维支气管镜检查阳性率影响 21 气管 支气管曲霉病抗真菌治疗前进行多发性病灶CT指导 影像学的异常气道浸润 培养阳性率较高 CT病灶数量与纤维镜检查的结果 22 支气管镜检查阳性 支气管镜检查阴性 局部病灶 多发病灶 14 86 56 44 ReichenbergerFetal BoneMarrowTranspl1999 24 1195 有助于IPA诊断和鉴别的因素 23 诊断IPA 非IPA BALGM 1 0 细胞学检查见到霉菌菌丝 BAL细胞或培养曲霉阳性 影像有空洞性病灶 ClancyCJetal JClinMicrobiol2007 45 1759 敏感 支气管镜检查的时机 24 针对免疫抑制的患者 出现提示曲霉的临床症状 体征时 影像怀疑曲霉感染时 应该选择纤维镜检查 目标获取BL和BAL进行培养和抗原检测出现阳性结果 超过1 2患者是侵袭性曲霉感染需要作出抗真菌治疗的决策 纤维支气管镜的时机 25 存活 死亡 首次出现症状天数 5 6 5 2 9 3 13 6 BALGM检测 26 GuineaJetal Mycopathologia2014 178 403 BALGM检测 27 GuineaJetal Mycopathologia2014 178 403 BALGM检测存在的问题 28 是否确诊IA 抗曲霉治疗 更影响血清GM 不能常规检查有一定风险 血小板减少 感染等BAL标准未定 容量 技术 检查时间安排 GuineaJetal Mycopathologia2014 178 403 IA诊断方法的比较 29 GuineaJet