合理使用中药注射的原则

合理使用中药注射剂的原则 药剂科李瑞林2013 6 13 中药注射剂 中药注射剂是指以中医药理论为指导 采用现代科学技术和方法 从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液 混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂 它不仅保留了传统中药的治疗特点 而且起效快 作用迅速 中药注射剂不良反应年度报告 2012年 国家药品不良反应监测网络共收到药品不良反应 事件报告120万余份 其中 新的和严重的药品不良反应 事件报告24万份 占同期报告总数的20 中药注射剂严重报告数量低于总体严重报告增长率 2012年药品不良反应报告按照药品类别统计 化学药占81 6 中药占17 1 生物制品占1 3 中药注射剂不良反应年度报告 报告指出 医疗机构应加强对注射剂使用的监管 部分患者应改变对注射剂的心理依赖 同时 中西药复方制剂易被患者当作纯中药制剂使用 忽视其中所含化学药成分 使用中存在超剂量给药 含相同成分药品重复使用等不合理现象 中药注射剂不良反应年度报告 2012年全国药品不良反应监测网络收到的严重报告中 中成药例次数排名前20位的均为中药注射剂 中药注射剂严重报告例次数排名前10位的品种依次为 清开灵注射剂 参麦注射剂 双黄连注射剂 血塞通注射剂 丹参注射剂 香丹注射剂 生脉注射剂 血栓通注射剂 脉络宁注射剂 黄芪注射剂 合理使用中药注射剂的原则 合理使用中药注射剂的原则 辨证用药 中医认识和治疗疾病既辨病又辨证 病与证之间的关系是相互联系又相互对立存在 中药具有寒 热 温 凉四种特性 反映出药物在影响人体阴阳盛衰 寒热变化方面的作用倾向 通过对病证寒热虚实的判定 运用适合的中药 以纠正机体阴阳寒热的偏盛偏衰 达到 阴平阳秘 的平衡状态 只有将辨病与辨证结合起来 才能提出适合个人特点的 正确的治疗方案 辨证用药 中药注射剂的使用也要遵循中医理论的指导 做到辨病与辨证相结合 否则 不仅影响疗效 也可能增加发生不良反应的风险 目前 临床上 发烧用清开灵注射液 感染用双黄连粉针 已成为某些医师的习惯 这相当于将中医的热证与西医的感染性炎症 病毒性疾病划等号 是完全不正确的 因人制宜 人的体质存在个体差异 不同个体因遗传基因 体内代谢酶 免疫系统 生活环境及健康状况等有差异 对药物的反应也不尽相同 用药时需加以注意 1 过敏体质患者易发生不良反应 且在正常剂量或小剂量时也可发生严重的不良反应 过敏反应发生机率高 2 对某种中药注射剂或其中某种成分过敏的患者 不宜使用同类或含有同种成分的注射剂 因人制宜 原则1 在使用中药注射剂前应详细了解患者过敏史 包括食物 花粉类及药物过敏史及家族过敏史 2 对于有过敏体质的患者应尽量避免使用中药注射剂 若必须用在输液过程中 密切观察患者的反应 加强首次使用的患者和给药后30分钟至1小时内的观察 发现问题立即停药并做相应处理 病房需准备好过敏 抗休克的急救药物和用具 3 对已发生过敏的患者 一定要告知患者及家属其过敏药物 避免再次应用引起不良反应 因人制宜 有资料报道 在1006例葛根素注射液不良反应病倒报告中 有严重不良反应报告30例 其中11例死亡 严重不良反应以急性血管内溶血为主 共18例 其中8例死亡 葛根素注射液溶血现象的发生有人认为是由于葛根素与红细胞表面的抗体结合而导致的 具有很大个体差异 因人制宜 对血栓通等7种中药注射剂607例不良反应文献分析 其中66例既往有过敏史 426例不详 说明临床对询问过敏史尚不够重视的 穿琥宁注射液引发的不良反应能造成血小板减少 其原因是穿琥宁注射液中某些半抗原与血浆中的蛋白质结合成完全抗原 刺激人体产生抗体 而抗体形成复合物附着在血小板上 易被巨噬细胞吞噬 因而缩短了血小板寿命 致死血小板减少 因人制宜 据对189例穿琥宁注射剂不良反应的分析中 血小板减少的有28例 占14 81 一般在用药2 7天内发生 为迟发型不良反应 主要表现为四肢或颜面颈部瘀斑 瘀点 部分合并口腔黏膜血肿 其发生原因有多种 其中之一与过敏体质有关 患者用药时的身体状态与不良反应的发生也有关系 如空腹 饥饿 精神紧张 过度疲倦时均易发生不良反应 使用中药注射剂时 应注意患者的身体状况 认真阅读药品说明书 药品说明书是对药品依法审评的结论 也是规范临床医护人员正确用药的标准 具有法律效力 药品管理法 对药品说明书的内容作了严格而明确规定 以保证药品说明书内容规范性及准确性 临床医护人员正确阅读中药注射剂说明书 并根据说明书的要求予以合理应用 是保证中药注射剂有效发挥临床疗效 减少不良事件发生的关键 认真阅读药品说明书 临床用药严格按中药注射剂说明书中规定的功能主治 适应症范围使用 不能随意增加 可是临床上仍有许多超说明书范围用药的事件发生 据对861例清开灵注射液不良反应 不良事件的报告分析 包括不明原因发热 心肌炎 消化不良等超说明书适应证使用的242例 占28 1 增加了用药风险 认真阅读药品说明书 中药注射剂说明书中的安全性内容集中反映在 不良反应 禁忌 注意事项 特殊人群用药 等项目中 目前 有的中药注射剂品种说明书中 不良反应 禁忌 注意事项 等都是 尚不明确 有的品种说明书基本各项都已有具体内容 差别很大 严格剂量 中药注射剂说明书 用法用量 项中对用量有严格规定 应严格按说明书规定使用 不可随意加大剂量 以防发生不良事件 临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药 避免超剂量 药物浓度过高 溶媒不合理等现象 以确保用药安全有效 疗程合理 临床上为了维持药物在体内的有效浓度 达到治疗的目的 需要连续用药至一定的次数或时间 这一过程称为疗程 中药注射剂也应有用药疗程 但相关研究还不够充分 说明书上一般有给药的疗程 临床遵照执行时也要把握 中病即止 的原则 注意特殊需要人群用药 儿童正处于生长发育期 其组织器官发育不成熟 对药物作用敏感 比成人更易发生不良反应 据河南省药品评价中心数据显示 在涉及到清开灵注射液的3660例ADR ADE报告中 0 14岁儿童861例 占总例数23 52 其中 3岁以下儿童364例 占儿童总数的42 28 说明儿童不良反应发生率高于成人 注意特殊需要人群用药 儿童在使用中药注射剂时 用量也很重要 但一些企业的药品说明书中对特殊人群的用药剂量并未明示 如 清开灵注射液成人用量为每日20ml 但有9家清开灵生产企业说明书并无儿童用药剂量 说明因缺少清开灵注射液儿童用法用量的依据 导致临床上儿童超剂量使用现象严重 儿童使用中药注射剂应十分慎重 能口服给药的 不选用注射给药 能肌肉注射的 不选用静脉注射 必须静脉注射的要加强监测 控制滴速 中药注射剂不良反应 不良事件的发生与滴速有关 因静脉滴速过快引发的不良事件是普通滴注的4倍 当中药注射剂滴速过快时 1 会导致药物局部浓度过高 而且使不溶性微粒在毛细管内聚积 堵塞而导致头晕 疼痛 刺激性皮炎等 2 还可使循环血量急剧增加 加重心脏负荷 引起心力衰竭和肺水肿 多见于原有心肺疾患的病人或年老病人 3 可致血药浓度升高过快 超过安全范围而产生毒性作用 控制滴速 部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速 如丹红注射液 康莱特注射液 清开灵注射液说明书中规定 注意滴速勿快 成年人以30 60滴 分钟为宜 艾迪注射液规定给药速度控制在50滴 分钟内 有些中药注射剂的说明书并未说明滴速 经过临床使用后证明要控制滴速 如心血管药物 如苦碟子注射液 葛根素注射液 川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴 分钟为宜 脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴 分钟以内 控制滴速 输液速度常根据病人的年龄 病情 药物性质来调节 一般成人30 80滴 分钟 儿童20 40滴 分钟 老年体弱 婴孩 颅脑 心肺疾患者及老年人均宜以缓慢的速度滴入 可以在用药前10分钟内滴速宜控制在15 20滴 分钟并对患者进行密切观察 10分钟后若无不良情况发生再将滴速调至30 60滴 分钟 气温较冷时 要适当采取保暖措施 间隔洗脱 中药注射剂宜单独使用 说明书上也要求避免其它药物混合静滴 可是两种或三种注射液合并滴注情况仍时有发生 临床上 在两组或两组以上液体序贯静滴的情况较多 对确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下 应分别输注 中间需适当间隔一定时间 不宜序贯给药 以防止两种药物在血液中混合发生ADR ADE发生 间隔洗脱 中药注射剂与其他注射剂混合 多种药物间可能发生氧化 水解 聚合反应 出现颜色改变 浑浊或沉淀 同时会伴有药物成分变化 影响疗效 甚至可能产生新的致敏性物质 导致不良反应 如 间隔洗脱 中药注射剂与多种注射剂混合应用会使不良反应的发生机会及严重程度增加 如香丹注射液与低分子右旋糖酐 喹诺酮类联合使用 加重不良反应 混合后静脉滴注会引起过敏性休克 应严格遵守药品说明书 尽量单独使用 更不宜与其他药物在同一容器中混合使用 序贯给药也要加以注意 加强监测 中药注射剂不良反应发生的时间多在用药过程中 尤以初次用药发生率较高 据对189例穿琥宁注射液不良反应发生时间分析 最短15秒 最长9天 而1 10分钟发生不良反应的占45 50 在11 30分钟内发生的占23 29 表明有70 的不良反应在30分钟内发生 故要求医护人员在中药注射剂用药过中 要注意加强监测 尤其在滴注前30分钟内要特别注意观察 溶媒合理 溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要 因为在药液溶解或稀释时 药液内微粒会剧增 而不溶性微粒可引起静脉炎 肉芽肿 热原反应 局部组织的血栓和坏死 肺水肿等 有研究表明输液PH值低于5 9很容易引起静脉炎 合理选择溶媒是有效降低中药注射液不良事件的措施之一 复方丹参注射液与溶媒配伍的研究 溶媒合理 偏酸性的药物其溶媒宜选5 葡萄糖注射液 如 参麦 复方丹参 舒血宁 血塞通 血栓通等注射液 药物在酸性条件下易析出的注射剂其溶媒宜选用0 9 氯化钠注射液 如 复方苦参 灯盏花 灯盏细辛 双黄连 清开灵等注射液 质量检查 质量检查 原因是 1 中药注射剂成分复杂 会产生一系列理化性质的变化 包括PH改变 澄明度变化 颜色改变 药物成分以及药物代谢的改变等 2 中药注射剂某些成分有溶解度易受PH值变化的影响 当PH值超出有效成分的稳定范围时 则有效成分溶解度降低析出 含量降低 也导致不溶性微粒增加或产生沉淀 质量检查 3 中药注射剂中微粒是引起输液反应的重要因素 输入人体会引起肉芽肿 局部组织的血栓和坏死等不良后果 净化配制环境加强无菌操作 正确进行安瓿锯割与抽吸操作 用酒精棉球擦拭后再开瓶 微粒污染会减少 使用安瓿制剂时 提倡选用 易折型 对 非易折型 安瓿 锯割痕长应小于颈周的1 4 并在割锯后用75 酒精擦拭1次 倾斜角45度角掰开安瓿 用小号针头正确抽吸 正确进行安瓿锯割与抽吸操作 采用敲击法开瓶易造成玻璃碎屑增加 应避免 抽吸药液时应将针头置于安瓿的中下部 可减少微粒污染 严禁用注射器头直接从安瓿内吸取药液 正确进行安瓿锯割与抽吸操作 中药注射剂为胶塞时 会在配液穿刺瓶塞时产生胶塞微粒 胶塞微粒的多少与针头的大小 插入瓶塞的角度 次数有关 应尽量减少对输液瓶的穿刺次数 针头不宜过粗 插入瓶塞固定使用1枚针头 以减少胶塞微粒的脱落 正确进行安瓿锯割与抽吸操作 垂直进针容易将针头截面切下的胶塞微粒带入液体中 采取针头斜面向上与瓶塞成60度至75度角刺入并轻轻向针头斜面的反方向用力 可减少胶塞微粒 如果加药针头改进成封闭式的圆锥形 方形的针孔开在针头的侧面 对胶塞起切割作用 可减少穿刺塞产生的微粒 注意加药方法和配置时间 使用中药注射剂配液时应注意药液配制顺序 加药方法 粉针剂如双黄连粉针应注意先将药物充分溶解后 再加入输液中 不可直接用输液溶解 因会导致溶解不充分 微粒数增加 注意加药方法和配置时间 配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性 放置时间越长越增加污染的机会 应尽可能缩短药物配液后搁置时间 最好现配现用 不可将大量液体一次性全部配好待用 有些药品说明书对配液时间有明确规定 如 灯盏花素注射液要求用氯化钠稀释后在4小时内使用 清开灵注射液稀释后应在4小时内使用 选用带终端的输液器 输液器终端可有效截留各种途径产生的输液微粒 是避免较大微粒进入人体的最后关卡 所以要选择合格的一次性使用带终端输液器十分重要 过滤器 滤膜的选择以0 8 1 2 m孔径为好 输液器中过滤器的流速衰减 微粒滤除率要达到国家规定的要求 提倡皮试 中药注射剂所致不良反应中 由过敏反应引起的约占70 过敏反应与药物中的成分及机体特异性有关 为保证用药安全 可在使用前先进行皮肤过敏试验 据对中药注射液中过敏反应的高发品种 从皮试药物的保管 皮试液的配制 皮试操作过程中等方面进行研究 建立皮试规范 对中药注射剂的安全使用具有一定意义 提倡皮试 如黄芪多糖粉针皮内试验方法 用注射器将10ML生理盐水加入到黄芪多糖粉针250mg中 振摇至药品完全溶解 药液澄清后 取完全溶解的药液10ml 加入到500ml生理盐水中摇匀 此时浓度为5 可作皮试液用 提倡皮试 小结 中药注射剂的安全性问题十分复杂 包括若干环节 必须在研发 生产 销售 储存 使用等各个环节全面加强管理 多管齐下 才