护理查房：多发性肋骨骨折

多发性肋骨骨折 护理查房记录 1 病史介绍2 护理体检3 辅助检查 实验室检查4 社会心理史及既往史5 治疗 护理经过6 护理风险评估7 护理问题及护理措施8 拟提问题9 相关知识 2019 12 20 1 病史介绍 1 现病史 患者 谭文忠 男性 63岁 因外伤后致胸痛1月余 于7月30日门诊以 多发肋骨骨折 收住院详细经过 患者1月前不慎从2楼 高约3米 处跌下 左侧胸部撞伤 伤后胸痛难忍 呼吸困难 伴有下肢自主活动障碍 并出现咳嗽 咳痰 治疗史 当地医院保守治疗 具体治疗不祥 5日后诊治就诊于西京医院 诊断骨盆骨折 给与骨盆外固定术 现主要问题 术后1周患者自感胸闷气短 复查胸片示 左侧多发肋骨骨折 患者为明确诊治来我院 2019 12 20 病史介绍 2 7 3018 10 入院诊断 1 闭合性胸部损伤 4 肺不张 左下 2 多发多段肋骨骨折 5 骨盆骨折术后 3 左侧血胸治疗经过 患者胸闷 气短 给予面罩吸氧4L 分 胸部CT示 双侧胸膜腔积液 给予胸部闭式引流术 引流出淡红色胸腔积液约800ml 缓解左肺压迫性不张胸部CT提示 双肺炎症 留取痰培养 胸水培养给予头孢甲肟2g 2 日静滴预防感染 给予补液加强营养 嘱患者咳嗽 咳痰 2019 12 20 病史介绍 3 左侧胸腔闭式引流管通畅 引出淡血性液体450ml 胸闷 气短较昨日有所好转 继续给予 头孢甲肟2g2 日 静滴 预防感染 给予补液加强应营养 瞩患者适度床上活动 预防肺栓塞 翻身预防褥疮 嘱患者咳嗽 咳痰 7 3110 15 2019 12 20 病史介绍 4 复查胸部CT 左肺较前有所复张 左侧胸腔积液较前减少肝炎系列回报 乙型肝炎病毒DNA4 720E 02肝肾功回报 总胆红素24 2umol L 直接胆红素10 0umol L 间接胆红素14 2umol L给予保肝治疗 请感染科会诊 患者食纳稍差 继续补液加强营养 嘱患者适度床上活动四肢 预防下肢深静脉血栓形成 嘱患者家属每日给予翻身预防褥疮 嘱患者咳嗽咳痰 8 39 25 2019 12 20 病史介绍 5 感染科医师会诊 考虑 1 胸骨外伤 2 慢性乙型肝炎病毒携带者建议 继续我科治疗 每4 6周感染科门诊复查 8 411 00 2019 12 20 病史介绍 6 8 519 45患者发热 最高体温38 2 给予物理降温 降至37 2 8 607 45体温为37 左侧胸引管引流通畅 引出淡红色胸液约30ml 胸水培养回报 铜绿假单胞菌和鲍曼 溶血不动杆菌 均对哌拉西林他唑巴坦敏感 给予哌拉西林他唑巴坦2 5g 2 日抗感染 每日严密监测患者体温 继续补液加强营养 嘱患者适度床上活动四肢 预防下肢深静脉血栓 2019 12 20 2 护理体检 生命体征 T 36 8 H20次 分 P96次 分 BP120 75mmHg体格检查 胸廓不对称 左胸壁稍塌陷 左呼吸动度减弱 左语颤减弱 左胸部可触及皮下气肿 左胸部触痛明显 左侧胸壁青紫肿胀 左肺叩诊呈浊音 左肺呼吸音减低 未闻及干湿罗音 腹软 全腹无压痛 反跳痛肝脾肋下均未触及 双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2支 各关节连接牢固 其他关节活动自如 双下肢无水肿 2019 12 20 3 辅助检查及实验室检查 胸片示 左侧多发肋骨骨折胸部CT 双侧胸膜腔积液 左肺压迫性部分不张 右肺下叶及左肺下叶高度密影 考虑炎症 右侧第2肋骨 左侧2 12肋骨及左侧肩胛骨骨折 生化示 凝血系列D D1 805ug ml FDP9 47肝炎系列 HBsAg1055 00COIAnti HBe0 01COIAnti HBc0 00COI乙型肝炎病毒DNA4 720E 02 2019 12 20 4 社会心理史及既往史 患者 男性 63岁 农民 陕西省石泉县人 性格随和 家庭和睦 否认 冠心病 糖尿病 高血压 等慢性疾病史 否认出血性疾病史 否认药物过敏史 食物过敏史 否认输血及中毒史 否认成瘾药物服用史 预防接种按当地规定进行 2019 12 20 5 治疗及护理经过 治疗 经完善各项检查 采取胸腔闭式引流术 医嘱予吸氧 负压吸引 给予头孢甲肟 小牛血清去蛋白注射液等药物治疗 护理 1 吸氧 严密病情观察 2 引流管的护理 负压吸引 3 疼痛护理4 做好各种基础护理 预防压疮 5 饮食护理6 正确执行医嘱7 心理护理8 健康宣教 预防下肢静脉血栓及感染 2019 12 20 6 护理风险评估 1 自理能力 5分 0 10 患者因骨盆固定限制活动持续卧床 生活部分自理 2 坠床跌倒风险 3分 0 07 嘱家属24小时陪护 床头安全警示 使用床栏 班班交接 3 压疮风险评估 13分 0 23 中度危险使用适宜敷料 协助患者床上活动 翻身 及时更换被服 4 导管滑脱风险 6分 0 22 患者沟通能力差 外出检查夹闭胸引管并妥善固定 5 疼痛评估 盆骨固定处 左上肢 胸部 2019 12 20 7 护理问题 焦虑 恐惧与担心预后 不了解特殊治疗和检查有关 疼痛与骨折 胸部损伤有关 气体交换受损与胸部疼痛 咳嗽无力 不能自行咳痰有关 2019 12 20 7 护理问题 知识缺乏 体温过高与细菌引起肺部感染有关 生活自理缺陷 潜在并发症压疮 与长期卧床 制动有关 2019 12 20 P1 护理措施 气体交换受损 I1 氧气吸入4L 分 定时监测血气 I2 病室定时开窗通风 消毒2次 日 保持室内适宜温度和湿度 使病人呼吸通畅 I3 协助病人有效咳嗽 排痰 每班协助病人翻身 叩背 促使浓痰排出 I4 给予雾化吸入4次 日I5 使用哌拉西林抗感染 2次 日 12h一次 I6 密切观察 2019 12 20 P1 护理措施 气体交换受损 评价 病人咳嗽 排痰能力有所提高 2019 12 20 P2 护理措施 焦虑 恐惧 I1 提供临床所见成功案例 建立患者恢复的信心 I2 保持病房环境整洁 安静 床铺整洁 空气新鲜 增加患者舒适感 I3 同情病人感受 耐心向病人解释 尽可能消除相关因素 I4 对病人的合作与进步给予肯定和鼓励 2019 12 20 P2 护理措施 焦虑 恐惧 评价 患者焦虑 恐惧心理有所减轻 树立战胜疾病信心 2019 12 20 P3 护理措施 疼痛 I1 指导患者深呼吸及肌肉放松来缓解疼痛 I2 瞩病人咳嗽 咳痰时用手按压胸部 减少胸部压力 减轻疼痛 I3 观察记录病人疼痛性质 部位 程度 起始和持续时间 发作规律 伴随症状和诱发因素 I4 必要时 遵医嘱给予药物镇痛治疗 2019 12 20 P3 护理措施 疼痛 评价 患者疼痛减轻 睡眠良好 2019 12 20 P4 护理措施 体温过高 I1 密切监测T 4次 日 若有异常及时通知医生 I2 严格无菌操作 及时更换引流瓶 保持胸腔闭式引流通畅 保持胸壁伤口敷料清洁干燥 I3 协助病人咳嗽咳痰I4 遵医嘱合理使用降温药物和抗菌药 I5 做好基础护理 增加患者舒适度 2019 12 20 P4 护理措施 体温过高 评价 患者舒适度增加 2019 12 20 P5 护理措施 生活自理缺陷 I1 必要时协助生活护理 保持清洁舒适 开窗通风 整理床单位 协助患者进食进水 手部清洁 剪指甲 足部清洁擦浴定时翻身及有效咳嗽 协助床上移动 I2 了解病人的生活习惯 尽可能满足日常生活所需 2019 12 20 P5 护理措施 生活自理缺陷 评价 患者生活已部分自理 2019 12 20 P6 护理措施 知识缺乏 I1 介绍需要患者及家属配合的事项 I2 指导床上大小便及轴式翻身的方法 I3 做好各项术前准备及检查的目的宣教I4 告知可能发生的并发症及预防措施 I5 告知治疗方法 2019 12 20 P6 护理措施 知识缺乏 评价 患者对疾病相关知识了解 能配合治疗 2019 12 20 P7 护理措施 潜在并发症 潜在并发症 压疮I1 勤翻身 每两小时翻身一次 骶尾部贴透明辅料I2 勤整理 床上不能有硬物 渣屑I3 勤更换 及时更换潮湿 脏污的衣裤和侵湿的伤口辅料I4 鼓励摄入充足的营养物质和水分 病情允许鼓励下床活动 2019 12 20 P7 护理措施 潜在并发症 评价 患者未出现潜在并发症 2019 12 20 8 拟提问题 盆骨骨折的相关知识 乙型肝炎病毒感染的途径 乙型肝炎病毒的预防措施 2019 12 20 传递躯体重量 支持脊柱 保护盆腔内脏器 以外伤致局部疼痛 肿胀 会阴部 腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑 下肢活动和翻身困难 患侧下肢可有短缩畸形为主要表现 发生在包括骶骨 尾骨 髋骨 耻骨 坐骨等部位的骨折 骨盆骨折的相关知识 定义 作用 2019 12 20 骨盆骨折的相关知识 分类 按骨折位置与数量分类 骨盆边缘撕脱性骨折 骶尾骨骨折 骨盆环单处骨折 骨盆环双处骨折伴骨盆变形 2019 12 20 一 绝大多数有强大暴力外伤史 主要是车祸 高空坠落和工业意外二 是严重全身多发性损伤 易伴有低血压和休克三 发现下列专有体征 1 骨盆挤压分离试验阳性2 肢体长度不对称会3 阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体四 影像学检查 X光片 CT 骨盆骨折的相关知识 临床表现 2019 12 20 骨盆骨折的相关知识 并发症 1 腹膜后血肿 常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻 2 尿道或膀胱损伤3 直肠损伤4 神经损伤5 腹腔内脏损伤 2019 12 20 骨盆骨折的相关知识 功能锻炼 不影响骨盆环完整的骨折第2周开始锻炼 1 踝泵练习 用力 缓慢 全范围反复屈伸踝关节 2 股四头肌 大腿前侧肌群 等长练习 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 可尽量避免肌肉萎缩 同时促进下肢血液循环 3 腘绳肌 大腿后侧肌群 等长练习 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 可尽避免量肌肉萎缩 同时促进下肢血液循环 4 床外股四头肌肌力练习 将原坐位改为仰卧位 于双膝下垫枕以使髋微屈 双小腿悬于床外 踝部以沙袋 皮筋等作为负荷 踢腿至膝伸直位 缓慢落下 5 同时强化上肢肌力 以维持基本身体素质 为体位转移和下地扶拐行走等做准备 但必须在床上进行 必须确保练习时骨盆无受力和移动 2019 12 20 骨盆骨折的相关知识 功能锻炼 伤后3 4周必须医生确定骨折开始愈合后 方可开始练习 1 开始轻柔的髋关节活动度练习 但必须是在床上仰卧进行 同时必须保证轻柔缓慢主动动作 不可勉强进行 更不能由非专业人员帮助暴力推拿 整个练习过程控制在无或微痛范围内 先练习髋关节屈伸 再练习内外旋 最后练习外展内收 2 开始直抬腿练习 尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处 保持至力竭为1次 3 开始后抬腿练习 尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处 保持至力竭为1次 2019 12 20 乙型肝炎病毒感染的途径 经血传播 如输入