隐球性脑膜炎.ppt

复习 脑脊液的产生和循环 脑脊液的产生 侧脑室的脉络丛 脑实质和室管膜 脑脊液的吸收部位 脑蛛网膜颗粒的微小管系统 进入上矢状窦到达静脉系统脑脊液的循环通路 始于侧脑室的室间孔至第三脑室 中脑导水管至第四脑室 正中孔 外侧孔 蛛网膜下腔 大脑蛛网膜颗粒 静脉窦 上矢状窦 定位 脑膜 脑膜炎 发热 头痛 脑膜刺激症 脑实质 脑炎 发热 头痛 意识障碍 抽搐等 病程分类 急性 病程不超过4周 如一些化脓性脑膜炎 流脑 病毒性脑膜炎 慢性 脑膜刺激症状和体征持续超过4周伴脑脊液WBC升高 常见结核性 真菌性脑膜炎 CNS疾病时CSF生化变化的原因 糖 化脑时因大量的细菌分解Glu 脑脊液糖含量显著减少或缺如 结脑也可减少但不如化脑明显 其他CNS疾病多无变化 氯化物 脑 血 受血清氯含量 血脑屏障及脑脊液中蛋白质的影响 结脑明显减少 化脑也减少不如结脑明显 其他CNS疾病多无变化 蛋白质 因血脑屏障被破坏 化脑时显著增加 结脑中度增加 病脑轻度增加 隐球菌性脑膜炎 中枢神经系统深部真菌病新型隐球菌脑膜脑实质 流行病学 新型隐球菌 广泛分布于自然界中 老鸡窝土和干燥鸽粪是主要传染源 圆形 卵圆形 菌体为宽厚的荚膜包裹 不形成菌丝和孢子 出芽生殖 分A B C D四个血清型 条件致病真菌对免疫功能低下者致病 白血病 恶性肿瘤 艾滋病 SLE DM 肾衰等基础上 长期广谱抗生素 激素 免疫抑制剂者 新型隐球菌对中枢神经具有亲和力 机理 不明 可能和脑脊液中有隐球菌所需要的天门冬酰胺 肌酸内酰胺等刺激真菌生长的营养因子有关 隐球菌侵入肺部后 局部病变进展缓慢 病变轻微 常无临床症状 但有20 以上的病例可由此经血进入中枢神经系统 导致隐球菌性脑膜炎的发生 病理 颅底软脑膜 脑膜变厚 蛛网膜下腔含有粘稠的渗出物及局限性肉芽肿形成 后者由巨噬细胞 组织细胞 淋巴样细胞及纤维母细胞所组成 隐球菌尚可沿血管周围鞘膜侵入附近皮质或深部脑实质 引起脑干的血管炎 导致局部脑组织缺血或软化 发病率 本病占未明热总数的0 7 占感染性疾病的1 2 在隐球菌病中 新型隐球菌脑膜炎占40 95 在真菌性脑膜炎中最多的一种 男女之比2 1 50 起病缓慢 40 呈亚急性起病 10 急性起病 呈亚急性或急性起病者 病前可有上呼吸道感染症状 75 见于平素健康者 临床症状 发热 80 38 40 持续不规则热头痛 颞部 前额部或眶后轻度间歇性 渐进性 80 伴和饮食无关的呕吐 意识障碍 45 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 抽搐 癫痫等 脑膜刺激征 95 有颈项强直 Keming征和Brudzinski征阳性 颅神经损害 35 视神经损害为主 外展 动眼 面神经 听神经 舌下神经等 实验室检查 脑脊液 透明或微混 压力 200 400mmH2O WBC 20 500 最高5500 单核为主 葡萄糖 1 1 1 96mmol L 最低0 蛋白质 0 45 3 5g L 氯化物 85 102mmol l 病原体 直接涂片法 墨汁涂片法 出芽的酵母菌直接涂片M G G 培养 免疫学检查 乳胶凝集试验 效价 1 32或治疗后仍 1 8者 提示预后不良 敏感性和特异性30 40 鉴别诊断 治疗 以两性霉素B与5 氟胞嘧啶为主 或其它抗真菌药物 咪唑类 联合治疗 两性霉素B 细胞膜甾醇 菌体溶解 用法 0 5 1 2 3 5 8 10 15 25mg 5 GS500ml避光静滴 持续6h以上 根据发热寒战的时间加用非甾体类消炎药或激素 总量3 4g 疗程3个月以上 副作用 即刻反应 心肌损害 肝功能损害 肾功能损害 血液系统 电解质 静脉炎 下列情况 隐球菌性脑膜炎 1 起病缓慢 长期发热 渐进性颅内压增高 视乳头水肿 视力障碍或精神症状2 急性或亚急性起病 不规则热 颅内压增高 脱水疗效不明显 3 发热 进行性头痛加重 伴视物模糊或复试4 结脑 抗结核治疗无效或反复者饲鸽子者 出现脑膜炎体征5 颅内压明显增高 蛋白比细胞数增高明显 分离现象 糖明显减少 各种脑膜炎的脑脊液特点 脑膜征压力外观凝固细胞数主要细胞蛋白质糖氯化物病原体正常 70 180水样透明 0 8淋巴20 4045 80700 600 化脑 达300脓样混浊 膜样凝块500 2万N多核100 500更高 细菌 结脑 毛玻或透明 蛛网膜状200 500淋巴100 200更高 培养接种 病脑 透明或微混 10 1