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急性肾损伤及其早期临床干预措施 崔晓莉 急性肾损伤 AKI 是危重症患者常见且严重的并发症 其发生率达11 67 一旦发生AKI 死亡率达13 36 需要行RRT者则达50 以上 同时 其他并发症的发生率 住院时间 住院费用都会增加 研究显示 脓毒症 休克 手术 创伤等是危重症患者发生AKI的主要诱因 近年来 尽管对危重病救治水平有了显著的提高 关于AKI的基础和临床研究也有了很大的进展 尤其肾脏替代治疗技术的应用有了不断地改进 AKI的发生率 严重程度及预后仍无显著改善 目前已经成为全世界范围内亟需解决的难题 AKI定义 由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症称为急性肾衰竭 ARF 近年来大量临床研究显示 肾功能轻度损伤即可导致AKI发病率及病死率的增加 因而国际肾脏病及危重症疾病专家趋向于用AKI来取代ARF的概念 2004年 来自美国肾脏病协会 ASN 国际肾脏病协会 ISN 急性透析质量指导组 ADQI 和欧洲重症医学协会 ESICM 的肾脏病和急救医学专家在意大利Vicenza召集会议成立了急性肾脏损伤网络 AKIN 专家组 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 提出采用AKI替代ARF 对AKI作了较为公认的定义AKI定义 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血 尿 组织检测或影像学方面的异常 AKI诊断标准 由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48h以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol L 或较原先水平增加 50 达到基线值的1 5倍 和 或 尿量减少 0 5ml kg h 持续6h以上 AKIN关于AKI的分期诊断标准 AKIN共识规定了AKI的诊断时间窗为48h 并将AKI分为3期 强调了血肌酐的动态变化 血肌酐只要轻微升高就可诊断 提高了诊断的敏感性 研究表明 血肌酐上升26 4 mol L AKI1期诊断标准 可使病死率上升4 1倍 而临床检验研究证明 血肌酐上升26 4 mol L与检验技术的波动关系不大 这为临床早期干预提供了可行性 目前急性肾损伤的诊断和分期是以血肌酐水平变化和尿量为依据的 血肌酐检测值易受瘦体质量 饮食 肾小管排泄和测定时血清中其它物质等因素的影响 且其在反映肾功能的急性变化方面滞后 同样 尿量易受到容量状态 药物等非肾性因素的影响 监测少尿也不是诊断急性肾损伤或预测其严重程度的理想指标 近年来国内外学者在探索早期诊断AKI的生物学标志物方面的应用有了一些研究进展 发现了敏感性和特异性较高的预兆性的生物学指标 它们将对AKI早期诊断 分层 评估预后发挥重要作用 包括半胱氨酸蛋白酶抑制剂C CystatinC 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 NGAL 白介素 18 IL 18 肾损伤分子 1 N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶 NAG 及多种经近端肾小管重吸收降解的小分子蛋白等 但这些生物学标志物尚处在临床评估阶段 距临床应用仍有一定的距离 还需要大量的临床研究来证实 血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标 AKI常见诱因 大量失血 严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿剂 高热等引起的循环血容量不足心力衰竭 休克 肝肾综合征 高钙血症以及使用非甾体类抗炎药 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 受体阻断剂导致的肾脏灌流量不足严重创伤 感染和外科手术应用具有肾毒性的抗生素 免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药物合并DIC 溶血和横纹肌溶解等疾病多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后 肾功能轻度损伤与病死率增加密切相关 因此 需要识别AKI的高危患者以及早期诊断AKI 以尽可能通过早期支持 治疗干预 改善预后 AKI的早期临床干预 预防 急性透析质量指导组 ADQI 于2004年在意大利Vicenza举行的第四次会议提出了关于预防AKI的指南一级预防 是指原有或无慢性肾脏病 CKD 患者 在没有急性肾损伤 AKI 的证据时 降低AKI发生率的临床措施 尽可能避免使用肾毒性药物 早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性 预防ARF AKI D级 对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效 需要使用造影剂时 高危患者 糖尿病伴肾功能不全 应使用非离子等渗造影剂 静脉输入等张液体降低造影剂肾病 GIN 的发生率 I B级 等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水 II C级 但口服效果差 C级 危重患者预防ARF AKI时 胶体溶液并不优于晶体溶液 A级 及时有效的ICU复苏可以降低ARF AKI的发生率 通过回顾文献和专家讨论 一致认为目前并无药物可用于预防ARF AKI 甚至有些药物还可加重病情 二级预防 是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤 初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤 预防的目标是防止初次损伤的二次打击 改变初次损伤的自然结果 也是我们临床常规所说的治疗 必须避免低血压 SAP 80mmHg 1mmHg O 133kpa 维持心输出量 平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复 当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 如脓毒症休克 首选去甲肾上腺素 选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变AKI的自然后果 包括多巴胺 ANP BNP等 一般治疗 重视原发病的治疗 如控制感染 止血 补充血容量等 避免接触肾毒性药物 根据肾功能调节用药剂量 预防二次打击及再次损伤 防止发生多器官功能障碍综合征 MODS 严格 量出为入 控制钠 水摄入 每日给液体量 尿量 显性失水 呕吐 大便和引流量 不显性失水一内生水 同时应纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱 营养 给予高糖 低蛋白 高维生素的饮食 以提供足够的能量 营养治疗是AKI治疗过程中非常重要的环节 患者的预后与全身免疫和代谢情况密切相关 如果营养治疗给予的方式和剂量不合理对患者的恢复是不利的 甚至是存在潜在危险的 对于AKI患者来说 在综合治疗的基础上 通过适当的营养评估制定合理的营养治疗方案 对AKI的恢复将起到积极的作用 一般治疗 早期使用某些药物 可能对急性肾小管坏死 ATN 产生一定的作用 如选择性多巴胺受体激动剂非诺多泮 自由基清除剂和抗氧化剂等 Landoni等通过对一组随机临床研究的荟萃分析发现 Fenoldopam可明显降低AKI的风险 减少使用RRT的需要 降低住院死亡率 缩短ICU时间 肾脏替代治疗 RRT 由于缺乏有效的药物治疗 肾脏替代治疗是AKI治疗的主要措施 如何进行肾脏替代治疗对患者的预后有直接影响 关于开始肾脏替代治疗的适宜时机 治疗模式选择及合理的治疗剂量是目前临床研究的重点 治疗的时机 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机 是否应等待患者达到传统的急性肾衰竭 acuterenalfailure ARF 透析时机 是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效 提早到什么时机合适 治疗的时机 目前的文献报道大都为回顾性研究 相关研究显示 根据AKI分期诊断标准 早期行RRT能更好地控制水 电解质和酸碱平衡 为原发病的治疗创造条件 促进肾功能恢复 改善预后 但是部分患者可能不需要RRT肾功能就能恢复 过度的肾脏替代治疗可能增加肾脏损害 增加风险 大多数学者主张 对病情相对稳定或单纯性AKI的患者 当内科治疗失败 出现尿毒症综合征或水 电解质 酸碱失衡时 才开始RRT 但这种标准对于危重性或复杂性AKI患者却十分危险 总之 关于AKI患者开始RRT的最佳时机尚无统一标准 需要前瞻性的随机对照实验来确定 临床医师应根据患者的临床病情 如肾损伤程度和其他器官的损害情况 权衡疾病相关风险与治疗相关风险的利弊 及时进行个体化治疗 治疗模式 目前采用的血液净化模式有多种 如间断血液透析 intermittenthemodialysis IHD 腹膜透析 CRRT以及持续低效每日血液透析 sustainedlowefficiencydailydialysisSLED 延长每日血液透析 extendeddailydialysis EDD 关于模式的选择 争论焦点在于CRRT和IHD哪个对患者更有利 治疗模式 AKI患者往往病情较重 具有较高的分解代谢率 合并多器官功能不全或脓毒症的危重患者临床情况更为复杂 多变 CRRT因具有更大的血流动力学及代谢稳定性 更高的时间平均治疗剂量和更好的炎症因子清除能力等优势而备受青睐 但应当看到CRRT也有自身的弊端 如长时间的膜暴露 抗凝剂的持续应用 低体温 药物清除 营养素流失 长时间制动等 而且医疗资源的消耗也增加许多倍 治疗模式 目前CRRT对危重症患者AKI预后的影响尚存在争议 尽管有研究认为危重症患者的死亡率似乎更取决于疾病本身的严重程度而不是选择何种形式的RRT 但也有研究认为CRRT可以显著降低危重性AKI死亡率 改善肾功能 其优势体现在2 4个脏器功能衰竭或APACHE 在24 29之间的患者中 而对于极危重或轻症患者 CRRT较IHD的治疗优势则不能体现 另有作者认为 在对患者病死率及肾功能恢复的影响方面 替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更为重要 关于IHD与CRRT在AKI救治中的疗效比较迄今无循证医学的结论 其中重要的原因之一是对于AKI患者 很难在CRRT与IHD之间做到真正的随机分组 治疗模式 现在普遍接受的观点是 应根据患者的具体临床情况 可提供的医疗资源和医护人员的熟练程度 因地制宜地选择血液净化的具体模式 特别需要指出的是 通过借助某些特殊手段 如钠模式 间歇单超 低温透析 高钙透析等 可降低IHD相关低血压的发生率 使其在一定程度上获得能与CRRT相媲美的血流动力学稳定性 治疗模式 一般认为 除以下情况强烈推荐CRRT外 均可考虑在AKI患者应用IHD治疗 这些情况包括感染中毒性休克 颅内压增高 肝衰竭所致脑水肿 IHD因渗透压下降较快可能加重脑水肿 严重高磷血症和锂中毒 采用IHD会出现明显的治疗后反跳现象 而IHD因具有较好的小分子溶质转运 对明显高钾血症 严重代谢性酸中毒或锂之外的其他物质中毒可能更为有效 CRRT与IHD并不是相互对立的 而是存在着互补性 在AKI的不同发展阶段 随着患者病情的变化 可以由一种模式转换为另一种模式 治疗模式 传统IHD和CRRT各有优劣 为扬长避短 催生出了多种杂合治疗模式 其中最具代表性的就是SLED 它也可被视为特殊类型的IHD 它不仅有利于体内毒素及过多水分的清除 维持血流动力学稳定性 减少肝素用量及出血危险 还克服IHD 非生理性 治疗缺陷 具有连续 缓慢 等渗性脱水等特点 可使患者夜间得到休息 治疗模式 经过十余年的发展 SLED已经有了明确的界定 即每次治疗时间为8 12h 血流速为100 200ml min 透析液流速为150 300ml min 可隔日或每日进行 它兼有传统IHD和CRRT的优点 又在一定程度上规避了它们各自的一些缺陷 即在提供近似于CRRT血流动力学稳定性和较好容量 代谢控制的同时 又降低了技术 设备的复杂性和治疗费用 缩短了患者制动的时间 减少了抗凝剂的需要量和膜暴露 而且 缓慢持续治疗的特性使其能以较低的血流速获得有效的溶质清除 这对绝大多数以临时深静脉置管为血管通路的AKI患者而言有重要的现实意义 当然 对它的研究还处于起步阶段 其临床预后价值尚需更大规模 更长时间的观察加以论证 治疗模式 PD较少用于危重AKI的治疗 但其方法简单 安全 经济 无需特别设备 同时其无需抗凝 无血流动力学影响 有较好耐受性 在基层医院或地区及发生灾难性事件大量患者需要治疗时 仍是治疗AKI的一种常用方法 治疗模式 目前AKI的最佳RRT方案仍是一个严峻的课题 我们仍然需要大规模的随机对照临床试验提供高质量的关于AKI患者RRT的证据及策略 在临床实践中 应充分考虑患者的具体临床情况 病理生理状态和可获得的医疗资源 合理选择并制定个体化的治疗方案 CRRT的剂量 关于CRRT剂量与预后间关系的研究不多 而且结果不尽相同 其最佳治疗剂量仍然是目前争论的焦点和研究的热点 2001年在墨尔本召开的国际危重病肾脏学会会议建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类 20 35ml kg h 的置换剂量被认为是不充分 很低容量的血液滤过 verylow volumehemofihration VLVHF 35 50ml kg h 的剂量视为50ml kg h 的剂量视为低容量的血液滤过 1ow volumehemofihration LVHF 即 肾脏替代的剂量 50ml kg h 以上的剂量认为高容量血液滤过 high volumehemofihration HVHF 也可称为 治疗脓毒血症的剂量 近年来许多研究表明 使用高剂量高强度CRRT治疗的患者预后更好 在临床实践中 高剂量的RRT治疗策略还并未得到广泛应用 但至少在目前 AKI患者接受肾替代治疗时 剂量均应 35ml kg h IHD的治疗剂量 目前关于AKI的IHD治疗剂量的数据十分有限 基于AKI病情复杂和分解代谢率相对较高的特点 推荐的最小剂量是每周3次 每次的尿素清除指数 Kt V 其中K为透析器的清除率 T为每次透析时间 V为尿素分布容积 至少为1 2 需要指出的是 合并脓毒症的患者可能是AKI中的一组特殊人群 可能需要更高的治疗剂量 一般而言 继发于肾前性因素的AKI 如能及早诊断和治疗 预后最