KDOQI关于2012年KDIGO-CKDppt课件.ppt

KDOQI关于2012年KDIGO CKD指南的点评及修订建议 CKD chronickidneydisease NKFNationalKidneyFundation 美国国家肾脏病基金会 KDOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative肾脏病预后质量倡议组织 KDIGOKidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织 NationalKidneyFoundation K DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease evaluation classification andstratification AmJKidneyDis 2002 39 suppl2 S1 S266 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes KDIGO CKDWorkGroup KDIGO2012clinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagementofchronickidneydisease KidneyIntSuppl 2013 3 1 150 AmJKidneyDis 2014May 63 5 713 35 一 CKD的定义和分期二 CKD的预后和病情评估三 CKD进展的定义 判断和预测四 CKD进展及其并发症的管理五 CKD的转诊和专科管理 LuxiaZhang etal Lancet 2012HallanSI etal JASN 2006CoreshJ etal AJKD 2007 慢性肾脏疾病 chronickidneydisease CKD USA13 0 Norway10 2 慢性肾脏疾病 chronickidneydisease CKD LuxiaZhang etal Lancet 2012 CKD的定义 2002KDOQI 肾脏结构或功能的异常超过3个月 2012KDIGO 肾脏结构或功能的异常超过3个月 且影响健康 NotGraded CKD的诊断标准 以下任何一项出现 3月 1 肾脏结构或功能损害 伴或不伴GFR下降 表现为 1 病理异常 2 肾脏损伤标记物异常 血 尿 影像学检查 2 GFR 60ml min 1 73m2 伴或不伴肾脏损害 2002KDOQI 以下任何一项出现 3月 1 肾脏损伤标记 1 白蛋白尿 AER 30mg 24h或ACR 30mg g 2 尿沉渣异常 3 肾小管病变导致电解质或其他异常 4 组织病理学异常 5 影像学发现的结构异常 6 肾移植病史2 GFR 60ml min 1 73m2 2012KDIGO GFR glomerularfiltrationrate肾小球滤过率AER albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率ACR albumin to cretinineratio尿白蛋白肌酐比 肾病指数 CKD的分期 分期GFR ml min 1 73m2 描述1期 90肾损害伴GFR正常或 2期60 89肾损害伴GFR轻度 3期30 59GFR中度 4期15 29GFR重度 5期 15 或透析 肾衰竭 2002KDOQI采用GFR分期系统 GFR glomerularfiltrationrate肾小球滤过率 CKD的分期 WerecommendthatCKDisclassifiedbasedonCause GFRcategory andAlbuminuriacategory CGA 1B 分期GFR ml min 1 73m2 G1 90G260 89G3a45 59G3b30 44G415 29G5 15 分期AER mg 24h ACR mg g A1300 300 GFR glomerularfiltrationrate肾小球滤过率AER albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率ACR albumin to cretinineratio尿白蛋白肌酐比 肾病指数 注意 当无肾脏损伤标志物时 GFR处于G1或G2不诊断CKD GFR分期 白蛋白尿分期 2012KDIGO提出CGA分期系统 CKDcause KDIGOCKDGuideline KI 2012 GFR下降和白蛋白尿均是CKD预后的独立危险因素 MatshushitaK etal Lancet 2010 GoAS etal NEnglJMed 2004 不同水平eGFR与全因死亡 心血管事件及住院率的关系 LeveyAS etal KidneyInt 2011 ACR300mg g组的预后差异 且独立于GFR 赞同增加 影响健康 这一点 避免过度诊断赞同在分期系统中增加 白蛋白尿 分期系统赞同将GFR3期拆分为3a期和3b期认为将 cause 纳入分期系统尚不成熟 KDOQI点评 关于CKD的定义和分期 KDOQI点评 关于CKD的人群筛查 KDIGO 未明确提及需筛查CKD的人群 KDOQI 建议高危人群中筛查CKD推荐筛查血压 白蛋白尿 血肌酐及估算GFR eGFR CKD的危险因素 糖尿病高血压自身免疫性疾病系统性感染尿路感染尿路结石尿路梗阻 老年人种差异暴露于某些化学或环境因素低收入 教育水平 肿瘤有CKD家族史曾有急性肾损伤肾脏质量减少使用某些药物低体重 临床因素 社会人口学因素 NKF KDOQICKDGuideline AJKD2002 一 CKD的定义和分期二 CKD的预后和病情评估三 CKD进展的定义 判断和预测四 CKD进展及其并发症的管理五 CKD的转诊和专科管理 CKD的预后评估 评估CKD患者预后时 要考虑以下四个因素 1 CKD病因 2 GFR 3 白蛋白尿 4 其他危险因素及合并症情况 NotGraded 在CKD患者中 将GFR及白蛋白尿这两个分层系统以同等的危险度对待进行CKD预后评估 NotGraded KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的预后评估模型 KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 ChronicityCauseGFRAlbuminuria CKD的病情评估 chronicity ChronicityCauseGFRAlbuminuria AKD acutekidneydiseasesanddisordersAKI acutekidneyinjuryCKD chronickidneydiseaseNKD noknownkidneydisease Table11 fromKDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 cause ChronicityCauseGFRAlbuminuria 病因评估 评价临床资料 包括个人与家族史 社会和环境因素 药物 体格检查 实验室检查 影像学检查 以及病理诊断 来确定肾脏病的原因 NotGraded KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 GFR ChronicityCauseGFRAlbuminuria 推荐使用血清肌酐和GFR估计公式初始评估 1A 推荐在特殊条件下当基于血清肌酐的eGFR不够准确时 采用额外的检验 如cystatinC或清除率测定 作为确诊实验 2B 推荐临床工作者 采用GFR估计公式来根据血清肌酐计算GFR eGFRcreat 而不仅仅单独依赖于血清肌酐浓度 明白哪些临床情况下eGFRcreat不够准确 1B KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 GFR估算公式 eGFR GFR 170 sCr 0 999 age 0 176 BUN 0 170 albumin0 318 0 762 女性 1 202 GFR 186 sCr 1 154 age 0 203 0 742 女性 1 227 2006MDRD公式1 GFR 141 min sCr k 1 max sCr k 1 1 209 0 993Age 1 018 女性 1 159 黑人 k 0 7 女 或0 9 男 0 329 女 或 0 411 男 2009CKD EPIsCr公式2 GFR 133 min sCysC 0 8 1 0 499 max sCysC 0 8 1 1 328 0 996Age 0 932 女性 2012CKD EPIsCysC公式3 GFR 135 min sCr k 1 max sCr k 1 0 601 min sCysC 0 8 1 0 375 max sCysC 0 8 1 0 711 0 995Age 0 969 女性 1 08 黑人 k 0 7 女 或0 9 男 0 248 女 或 0 207 男 2012CKD EPIsCr sCysC公式3 MaYC etal JAmSocNephrol 2006 LeveyAS etal AnnInternMed 2009 InkerLA etal NEnglJMed 2012 CKD的病情评估 GFR的影响因素 StevensLA etal JAmSocNephrol 2009 食物来源 机体产生 肾外排泄 血浆浓度 尿液排泄 GFR P 小管重吸收 小管分泌 GFR 食物来源 机体产生 小管重吸收 小管分泌 肾外排泄 血浆浓度 CKD的病情评估 eGFR ChronicityCauseGFRAlbuminuria 基于肌酐估算GFR不准确的情况举例 KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 Albuminuria ChronicityCauseGFRAlbuminuria 建议使用以下检测方法做为蛋白尿的初始检测 按照优先次序降序排列 晨尿标本为佳 2B 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 尿蛋白 肌酐比值 PCR 采用自动读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白采用人工读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白 KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD的病情评估 Albuminuria ChronicityCauseGFRAlbuminuria 临床工作者需要明白下列可能影响白蛋白尿和其他确诊实验结果解释的情况 NotGraded 对于试纸条阳性的白蛋白尿和蛋白尿 只要可能 应当采用定量的实验室检测确诊 用与肌酐的比值表示 随机尿ACR 30mg g 3mg mmol 时 采用随后晨尿标本进行确诊 如果需要更准确估计白蛋白尿或总尿蛋白 则采用限时尿标本测量白蛋白排泄率或总蛋白排泄率根据怀疑的病因选择检测非白蛋白尿 如尿轻 重链 alpha 微球蛋白等 NotGraded KDIGOCKDGuideline KI 2012 Table7 fromKDIGOCKDGuideline KI 2012 尿蛋白的测定方法 AER albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率PER proteinexcretionrate尿蛋白排泄率ACR albumin to cretinineratio尿白蛋白肌酐比PCR protein to creatinineratio尿蛋白肌酐比 赞同尿albumin比尿protein测定更易标准化 更具预测价值赞同强调使用eGFR而不是单独应用sCr鼓励使用CKD EPI公式估算eGFR 以及开发更准确的估算公式鼓励实验室在报告sysC的同时常规报告eGFRsysC或eGFRsCr sysC其后的研究表明eGFRsysC或eGFRsCr sysC可提高预测患者不良事件的准确性 而在2012KDIGO指南当时并未明确推荐使用二者 KDOQI点评 关于CKD的评估 ShlipakMG etal NEnglJMed 2013 联合sCr和sysC估算GFR更准确 ShlipakMG etal NEnglJMed 2013 GFRsysC GFRsCr及GFRsCr sysC对不良结局事件的预测 ShlipakMG etal NEnglJMed 2013 全因死亡心血管死亡终末期肾病 overall 一 CKD的定义和分期二 CKD的预后和病情评估三 CKD进展的定义 判断和预测四 CKD进展及其并发症的管理五 CKD的转诊和专科管理 CKD进展的定义和评估 CKD患者至少每年评估一次GFR和白蛋白尿 有进展高风险的个体 和 或测量结果将影响治疗决策时 需要更积极评估GFR和白蛋白尿 NotGraded 需认识到GFR小的波动很常见 不一定表示疾病进展 NotGraded 基于以下一项或多项表现 定义CKD的进展 NotGraded CKD进展指GFR分级的下降 伴GFR较基线下降25 或以上CKD快速进展指持续eGFR下降超过5ml min 1 73m2 年评价CKD进展的可信度随血清肌酐测定次数增加和随访时间的延长而增加 KDIGOCKDGuideline KI 2012 识别CKD进展的相关因素 为预后判断提供信息 包括CKD病因 GFR水平 白蛋白尿水平 年龄 性别 种族 升高的血压 高血糖 血脂异常 吸烟 肥胖 心血管病史 正在使用肾毒性药物等 notGraded CKD进展的预测因素 KDIGOCKDGuideline KI 2012 CKD随访评估模型 KDIGOCKDGuideline KI 2012 KDOQI点评 关于CKD进展的标准 不同基线水平GFR下降25 对应的绝对值差别很大eGFR下降25 可超过快速进展定义中的5ml min 1 73m2 年eGFR下降5ml min 1 73m2 年超过目前所有研究观察到的结果eGFR下降可能是CKD进展或CKD基础上重叠AKI 而二者难以单由eGFR变化值鉴别同意未将albumin纳入CKD进展标准 因目前缺乏证据 2012KDIGO指南规定的eGFR下降量化值可能无助于早期 准确的评估CKD进展 CKD进展指GFR分级的下降 伴GFR较基线下降25 或以上CKD快速进展指持续eGFR下降超过5ml min 1 73m2 年 KDOQIcommentaryonKDIGOCKDGuideline AJKD 2014 BACK 一 CKD的定义和分期二 CKD的预后和病情评估三 CKD进展的定义 判断和预测四 CKD进展及其并发症的管理五 CKD的转诊和专科管理 蛋白质摄入 建议成人糖尿病 2C 或非糖尿病 2B 且GFR1 3g kg d 2C 盐摄入 除非有反指征 推荐减少成人钠盐摄入 90mmol 2g d 相当于5gNaCl 1C 1 饮食控制及其他生活方式 KDIGOCKDGuideline KI 2012 其他饮食建议 建议CKD患者接受专家的饮食指导和教育课程的信息 根据CKD严重程度和对盐 磷 钾和蛋白质的摄入量干预的必要性制定 1B 生活方式 推荐鼓励CKD患者进行与其心血管健康状况和耐受性相适应的体力活动 目标为至少30分钟 每周5次 达到健康体重 BMI20 25 根据各国特定人口学数据 并停止吸烟 1D 1 饮食控制及其他生活方式 KDIGOCKDGuideline KI 2012 KDOQI点评 关于CKD患者的BMI 有研究提示CKD患者BMI与预后的关系可能与普通人群不同CKD患者的BMI可能不准确 水钠潴留 2 CKD AKI 急性肾损伤 AKI 推荐认为所有CKD患者的AKI的风险都增加 1A CKD患者合并其他增加AKI风险的疾病或接受可能增加AKI风险的检查及治疗时 参照KDIGOAKI指南处理 根据年龄 共存的心血管疾病和其他共患病 CKD进展的风险 有无视网膜病 有糖尿病的CKD患者 以及对治疗的耐受性 根据KDIGO2012CKD血压管理指南 个体化血压的靶目标和治疗药物 notGraded 接受降压药物治疗的CKD患者 定期询问体位性头晕和检查体位性低血压 notGraded 仔细考虑年龄 合并症和其他治疗 量身定做老年CKD患者的血压控制方案 并逐步加强治疗 密切关注血压控制相关的不良事件 包括电解质紊乱 急性肾功能恶化 体位性低血压和药物的副作用 notGraded 3 血压控制 RAAS干预 KDIGOCKDGuideline KI 2012 关于血压控制的靶目标 糖尿病和非糖尿病的成人CKD 高血压患者尿白蛋白排泄 30mg 24h 或相当水平 时推荐降压药物治疗 靶目标 SBP 140mmHg且DBP 90mmHg 1B 糖尿病和非糖尿病成人CKD 高血压患者尿白蛋白排泄 30mg 24hr 或相当水平 时推荐降压药物治疗 靶目标 SBP 130mmHg且DBP 80mmHg 2D KDIGOCKDGuideline KI 2012 3 血压控制 RAAS干预 关于ACEI ARB的选择 糖尿病 CKD尿白蛋白排泄30 300mg 24hr 或相当水平 时建议采用ARB或ACEI治疗 2D 糖尿病或非糖尿病成人CKD患者尿白蛋白排泄 300mg 24hr 或相当水平 时推荐采用ARB或ACEI治疗 1B 没有足够的证据推荐联合使用ARB和ACEI预防CKD进展 NotGraded KDIGOCKDGuideline KI 2012 3 血压控制 RAAS干预 KDOQI点评 关于CKD的血压控制 同意个体化治疗的观点同意关于ACEI ARB使用的推荐和建议CKD血压控制的靶目标 JamesPA etal JAMA 2014 SystolicBloodPRessureInterventionTrial SPRINT Ongoingstudy SystolicBloodPressureInterventionTrial SPRINT JustificationforCKDsubgroup https www sprinttrial org public dspSprintScience cfm 推荐HbA1c 7 0 以预防或延缓糖尿病的微血管并发症 包括糖尿病肾病 1A 推荐对有低血糖风险的患者 不要以HbA1c 7 0 为治疗靶目标 1B 建议对有合并症或预期寿命有限且有低血糖的风险的个体 HbA1c的靶目标放宽到7 0 以上 2C 有CKD和糖尿病的患者 血糖控制应该是多种干预策略的一部分 包括解决血压控制和心血管疾病的风险 有临床指征时提倡使用ACEI或ARB 他汀类药物 抗血小板治疗等 NotGraded 4 血糖控制 KDIGOCKDGuideline KI 2012 KDOQI点评 关于CKD的血糖控制 赞同血糖控制的靶目标值设定 HbA1c 7 0 赞同不过分严格的控制血糖 以上均有较强的证据支持 大血管事件 无显著差异 显著减少小血管事件 DN 全因死亡冠脉事件脑血管事件心衰视力减退住院率 均无显著差异 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 RCT T2DM n 11140平均随访5年 强化组 n 5571 HbA1c6 5 强化组严重低血糖显著多于常规组 2 7 vs 1 5 常规组 n 5569 HbA1c7 3 5 CKD CVD 心血管疾病 CVD 推荐认为所有CKD患者的CVD风险均增高 1A 推荐对于CKD患者缺血性心脏疾病的处置水平 应当与非CKD患者一样 1A 建议对有动脉粥样硬化事件风险的成人 予以抗血小板药物治疗 除非有增加出血的风险 需要平衡可能的心血管获益 2B 推荐对于CKD患者心衰的处置水平 应当与非CKD患者一样 2A 对于有心衰的CKD患者 任何治疗方面加强和 或临床恶化都应当加强eGFR和血清钾浓度的监测 NotGraded 心血管疾病 CVD 对于GFR 60ml min 1 73m2 GFRG3a G5 的患者 在诊断心力衰竭和评估容量状态时 应根据GFR水平谨慎解释血清BNP的浓度 1B 对于GFR 60ml min 1 73m2 GFRG3a G5 的患者 在诊断急性冠脉综合征时 应当谨慎解释血清肌钙蛋白 Troponin 的浓度 1B 出现胸痛的CKD患者 应该根据对非CKD患者的处理原则 进行心血管疾病和其他疾病进行检查 后续治疗也类似地启动 1B 建议临床医生要熟悉非侵入性心脏检查 如核素显像等 在成人CKD患者的局限性 并相应地解释结果 2B 5 CKD CVD KDOQI点评 关于CKD与CVD 赞同CKD患者急性冠脉综合征及心衰等的处理原则CKD患者BNP Troponin升高需谨慎判读确实发生急性心肌损伤GFR降低致排泄减少CKD患者慢性心肌损伤 研究提示与预后相关 6 CKD的其他并发症 贫血骨和矿物质代谢异常酸中毒周围血管疾病感染 7 CKD的药物管理和患者安全问题 当确定给药剂量时 开处方者应考虑GFR水平 1A 在给药剂量需要精确时 由于治疗或毒性范围窄 和 或估计值可能不可靠时 如由于肌肉量低 推荐采用基于cystatinC或直接测量的GFR 1C 对于GFR 60ml min 1 73m2 GFRG3a G5 且有严重的增加AKI风险的并发疾病患者 推荐暂时停用潜在肾毒性药物和经肾脏排泄的药物 这些药物包括 但不仅限于 RAAS阻断剂 ACEI ARB 醛固酮抑制剂 直接肾素抑制剂 利尿剂 NSAIDs 二甲双胍 锂和地高辛 1C 7 CKD的药物管理和患者安全问题 推荐CKD患者不要使用草药 1B 推荐GFR 60ml min 1 73m2 GFRG1 G3a 患者继续使用二甲双胍 GFR30 44ml min 1 73m2 GFRG3b 者 应当审慎其使用 GFR 30ml min 1 73m2 GFRG4 G5 者应当停药 1C 推荐所有使用潜在肾毒性药物的患者 应当规律监测其GFR 电解质和药物水平 1A CKD患者不应当拒绝其他状况如癌症的治疗 但应根据GFR适当调整细胞毒性药物剂量 NotGraded 7 CKD的药物管理和患者安全问题 影像学检查权衡由于对比剂使用引起肾功能急剧恶化的风险与检查的诊断价值及治疗影响 notgraded 放射对比剂推荐所有接受选择性检查 包括血管内使用含碘放射性对比剂 GFR 60ml min 1 73m2 GFRG3a G5 的患者 应当按照KDIGOAKI指南管理 包括 避免高渗对比剂 1B 使用最小的剂量 not