儿童消化道出血诊疗课件.ppt

儿童消化道出血诊疗 四川大学华西第二医院神经消化儿科 谢咏梅 快速评判病情程度 1分钟内完成 循环状况 心率 脉搏 血压 休克表现呼吸状况 有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难 贫血程度 贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度 便血 呕血量 Hb下降速度 快速简要问诊查体 5分钟内完成 出血部位 出血量 出血速度快速评判既往病史 慢性贫血 咯血 皮疹 肝病 其他症状 上感 NSAIDs 腹痛 生命体征 血压 心率 呼吸 肺体征 皮肤情况 皮疹HSP ITP 黄疸 苍白 腹部状况 外科情况 梗阻征象 腹胀 肝脾 腹壁静脉 肠鸣音 神经系统 前囟张力 颅内出血 小婴儿 纯母乳喂养 瞳孔情况 首步快速处理 10分钟内完成 纠正循环不良及休克 首步20ml kg等张晶体液快速扩容 NS 酌情补充胶体液监测循环 血压 心率 尿量情况 和血备血 输红悬指针 Hb低于60g L 急性快速失血有休克表现的指针放宽 交代病情 备血必要性 小流量吸氧 暂禁食 酌情小剂量镇静 贲门撕裂 氯丙嗪 静脉曲张谨慎肝昏倾向 氟哌啶醇 异丙嗪 急诊检查安排 血常规 血色素 血小板 ITP 凝血功能 DIC倾向 血友病 VK缺乏 肝肾功 静脉曲张 HSP 血型 输免全套 和血备血大便常规及隐血 有脓血便的做培养小便常规 血尿 血红蛋白尿 急诊头颅CT平扫 颅内出血 凝血因子 疑诊血友病的务必在输血前抽血溶血全套 疑诊溶血性贫血的 务必在输血前抽血 静脉全身性止血药 适用于所有情况出血 酚磺乙胺 止血敏 增强血小板凝集 10 20mg kg 次 bid氨甲环酸 止血环酸 抗纤溶 常用 5 10mg kg 次 bid 氨甲苯酸 止血芳酸 抗纤溶 0 05 0 1g 次 bid 成人极量0 6g 天血凝酶 巴曲亭 立止血 蝮蛇蛇毒血凝酶 0 3 0 5u 次 ivgtt ivorp o bid 可气管内给药 维生素K1 5 10mg 次 iv 2 3天 小婴儿常规给药 可配伍用 血液制品治疗 凝血酶原复合物 含凝血因子 20u kg 次 首剂可40 60u kg 4h后可重复用纤维蛋白原 0 5 1g 次新鲜冰冻血浆 扩容及补充各种凝血因子 10 20ml kg 次冷沉淀 1u含 80 100u 1u kg提高 因子活性2 1u kg提高 因子活性1 抗血友病球蛋白 因子 轻度10 15u kg 次 中度20u kg 次 重度50u kg 次 q12h 红细胞悬液 4ml kg提升血色素10g L 1u红悬约150ml 鉴别诊断 再次详细问诊及查体 上呼吸道出血 鼻衄 咽部出血 口腔出血 下呼吸道出血 肺含铁 胸部增强CT 全身性出血疾病 HSP ITP VK缺乏 血友病 溶血性疾病 自免溶贫 遗传性血液疾病 有无除消化道外的其他部位合并出血 颅内 内脏 消化道出血部位及病种判断 小量呕血 急性胃粘膜病变 NSAIDs 贲门撕裂 反流性食管炎 溃疡 HSP大量呕血 溃疡 贲门撕裂 胃横径动脉出血 静脉曲张黑便 上消化道出血 小肠出血 回肠淋巴滤泡增生症 慢性末段回肠炎均匀混合血便 低位小肠出血 美克尔憩室 血管异常 肠淋巴滤泡增生症 高位结肠病变 息肉 肠梗阻 HSP便外带血 低位结肠病变 炎症 息肉 肛裂 痔疮 炎性肠病 安排进一步平诊检查 锝99m扫描 美克尔憩室 华西医院 核医学科 胃镜 溃疡结肠镜 息肉 低位肠出血钡餐检查 有梗阻风险的用欧乃派克造影小肠镜 胶囊内镜 梗阻风险 浙医儿童胶囊内镜 袖套式小肠镜 上海瑞金 上海复旦 广州妇女儿童中心 血管造影 华西医院可进行腹部增强CT 肝 门脉系统异常食物不耐受及过敏原 食物组 检测 选择性静脉用止血药 缩血管药 生长抑素 施他宁 昂贵 14肽 降低内脏血流30 45 对全身循环影响小 抑制胃酸分泌 半衰期3 5秒 负荷量3 5ug kg 维持量3 5ug kg h 成人250ug h 较奥曲肽更安全 儿童尚缺乏足够系统评价 最好7天内使用 生长抑素类似物 善宁 奥曲肽 8肽 半衰期长 12ug kg d IHbid 或0 3 0 5ug kg h 成人25ug h垂体后叶素 价廉 副作用大 成人0 2 0 4u min 儿童0 2 0 4u m2 min 对全身循环有影响 苍白 贫血貌重于贫血程度 青灰 腹痛 可诱发缺血损害 局部止血药 血凝酶 巴曲亭 立止血 蝮蛇蛇毒血凝酶 0 3 0 5u p o 临时或q4h q12h凝血酶 纤维蛋白酶 猪血提取物 只能外用不能入血 250 500u 口服或灌肠 q4h 12h去甲肾上腺素 成人8 浓度 儿童4 浓度 5 20ml口服或灌肠 q4 12h 强烈缩血管 仅能短期使用 警惕粘膜坏死 云南白药 保险子 务必先口服 1 4 1 3瓶 次 p o或灌肠tid 2019 12 20 13 可编辑 制酸药 奥美拉唑 洛赛克 PPI 0 6 0 8mg kg 天 qd ivgttoriv 溃疡者首选西咪替丁 H2受体拮抗剂 兼有抗过敏及免疫调节作用 过敏性紫癜出血首选 5 10mg kg 次 ivgttbid法莫替丁 高舒达 1mg kg 天 bid 粘膜保护及促康复剂 磷酸铝凝胶 吉福士 1 3 1 2 1包 p otid 警惕便秘康复新 美洲大蠊提取物 含抗菌肽及促粘膜修复成分 5 10mlp otid谷氨酰胺 自维 谷参肠安 成人1 0tid 胃肠粘膜代谢供能 促粘膜修复复合维生素B B1 B2 B6 单片含量低 2 3片tid 内镜下止血治疗 喷洒止血剂 肾上腺素水 去甲肾素水 仅能术中短暂止血 钛夹钳夹止血 准确定位止血 对血管性出血效佳 脱痂时有再出血可能 电凝烧灼止血 结痂及脱痂时有再出血可能 食管静脉曲张套扎术 内镜下息肉切除术 息肉切除 外科开腹已非首选 常见消化道出血的内镜下表现 常见消化道出血的内镜下表现 内镜下操作及治疗 双囊三枪管 风险 窒息 心律失常 食管撕裂 粘膜压迫坏死 极痛苦 一般小于24小时 充分润滑 抽干胃内残血胃底囊 首先注气 压力50 70mmHg食道囊 后注气 压力30 40mmHg重物牵引 成人0 5kg撤管 饮入石蜡油10 15ml 30min后 先放气食道囊 外科会诊及手术治疗 疑诊梗阻的 腹部平片及右上水平位 腹部B超 空气灌肠 疑诊阑尾炎的 阑尾B超 食管静脉曲张 门脉分流术 脾切除疑诊消化道穿孔的 有明显急腹征的内科治疗无效的大量消化道出血 饮食安排 急性出血期暂禁食数小时大出血者严格禁食小量出血 软食 规则三餐 有助于中和胃酸及促粘膜修复 消化性溃疡 小量多次进餐 食物反复刺激胃酸分泌 反而不利于溃疡修复 HSP禁食时间宜较长 至大便隐血阴性 低纤维