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癌症疼痛诊疗规范 2011版 余宗阳南京军区福州总医院肿瘤科E mail Y 1 内容 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉 并非简单的生理应答 摘自 InternationalAssociationforthestudyofpain 疼痛的定义 影响疼痛的因素 躯体来源 非癌症疾病癌症 衰弱的症状治疗副作用 压抑 失去社会地位失去工作 威信 收入 家庭中的地位慢性疲劳 失眠身体变形 愤怒 官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效 忧虑 医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安 内疚 担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来 总疼痛 二 癌痛病因 机制及分类 一 癌痛的病因 肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织 肿瘤转移累及骨等组织所致 抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术 创伤性检查操作 放射治疗 以及细胞毒化疗药物治疗后产生 非肿瘤因素性疼痛 包括其他合并症 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛 二 疼痛的分类 依病理学特征 分为伤害感受性疼痛神经病理性疼痛两类的混合型疼痛依持续时间和性质 分为急性疼痛 短期存在 少于2个月 慢性疼痛 持续3个月或以上 特殊疼痛类型反射性疼痛 心因性疼痛 躯体痛 内脏痛 特发性疼痛等 三 疼痛发生机制 疼痛是由痛觉感受器 传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 三 癌痛的评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态评估 的原则 一 常规评估 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 常规评估疼痛病情 并进行相应的病历记录 应当在患者入院后8小时内完成 对于有疼痛症状的癌症患者 应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因 例如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 肿瘤急症 二 量化评估 数字分级法 NRS 视觉模拟法 VAS 疼痛不影响睡眠 轻度疼痛疼痛影响睡眠 中度疼痛无法入睡 重度疼痛 主诉疼痛程度分级法 VRS 三 全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估 包括疼痛病因及类型 疼痛发作情况 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 以及既往史 如精神病史 药物滥用史 等 全面评估通常使用 简明疼痛评估量表 BPI 评估疼痛及其对患者情绪 睡眠 活动能力 食欲 日常生活 行走能力 与他人交往等生活质量的影响 四 动态评估原则 疼痛程度 性质变化爆发性疼痛发作情况疼痛减轻及加重因素止痛治疗的不良反应 癌痛动态评估是指持续 动态评估癌痛患者的疼痛变化情况 包括评估 四 癌痛的治疗 方法 药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标 持续 有效缓解疼痛控制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量 一 癌痛治疗方法 癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗 二 癌痛治疗原则 三 WHO三阶梯止痛治疗 NSAIDs APAP 辅助性药物意施丁 吲哚美辛缓释片 消炎痛 阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物奇曼丁 盐酸曲马多缓释片 奥施康定 盐酸羟考酮控释片 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物美施康定 硫酸吗啡缓释片 奥施康定 盐酸羟考酮控释片 疼痛 轻度 中度 重度 疼痛消失 止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高 此外 对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者 均应加用辅助药物 非甾体类药物有封顶效应 有日限量 再增加剂量 不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重 需要换用或加用阿片类药物 NSAID镇痛剂量 天花板效应 阿片类药物 癌痛治疗的基础药物无剂量极限性 天花板效应 剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药 阿片受体的作用 阿片类药与阿片受体作用特点 Ref Antagonists e g Naloxone Naltrexone actatallreceptors 奥施康定对于 受体的结合强于吗啡和芬太尼 阿片类药物之间的剂量换算 阿片类药物剂量换算表 阿片类药初始剂量滴定 NCCN 阿片类药初始剂量滴定 NCCN 奥施康定独特ACROCONTIN 控释技术 双相释放 MandemaJWetal BrJPharmacol1996 42 747 56 1 SunshineA etal JClinPharmacol1996 36 595 6032 CurtisGB etal EuroJClinPharmacol1999 55 425 429 奥施康定1小时内起效快速镇痛 常见阿片类药物起效时间比较 EAPC阿片类药物治疗癌痛指南 阿片类药物滴定原则吗啡 羟考酮和氢吗啡酮的口服即释 缓释剂型可用于阿片剂量滴定 用这两种剂型滴定时 均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛 2012年2月1日 欧洲姑息治疗学会 EAPC 更新了 阿片类药物治疗癌痛指南 并发表于 柳叶刀 肿瘤学 杂志 LancetOncol2012 13 e58 该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见 总结出16个方面的推荐意见 EAPC LancetOncol2012 13 e58 是中国首创的方法 奥施康定兼有速释和控释的特点 起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似 故应在一小时左右评价治疗效果 而药物的缓释部分又可维持8 12小时的稳态血药浓度 相当于给予了稳定的维持剂量 在此基础上用即释吗啡滴定更简单 实用 迅速 奥施康定滴定具体方法 奥施康定剂量滴定的方法 第一步 口服奥施康定10mg 镇痛作用60分钟达峰 奥施康定剂量滴定的方法 第二步 疼痛评分控制至1 3 剂量滴定需熟练掌握的数据 癌痛控制的标准 三个 3 原则1 数字评估法的疼痛强度 3分2 患者24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 3 完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕 三阶梯十二年回顾展 发言稿 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动摘自刘淑俊 让中国的癌痛患者无痛 阿片类镇痛药的常见不良反应 癌痛治疗过程中 患者及家属的理解和配合至关重要 应当有针对性的开展止痛知识宣传教育 重点宣教以下内容 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度 患者应当在医师指导下进行止痛治疗 规律服药 止痛是肿瘤综合治疗的重要部分 忍痛对患者有害无益 五 患者及家属宣教 在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物