MRSA感染临床诊治ppt课件.ppt

金黄色葡萄球菌感染临床诊治进展 广州中山大学附属一院曾勉 内容 金葡菌菌血症与血流感染概述 PVL 金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略斯沃在治疗MRSA的地位 Staphylococcusaureus 进展为 细菌毒素及机体免疫功能影响 进展为 菌血症与血流感染概述 菌血症 含义 血液中存在细菌特点 暂时性 一过性预后 细菌播散至较远部位导致深部组织的继发感染 如 心内膜炎 骨髓炎 脓毒性关节炎等 持续性菌血症 伴随发热 寒颤等临床症状的重度血流感染 脓毒血症及脓毒性休克 并最终导致多器官功能衰竭 血流感染可分为两类 原发性 感染源不明确发病率为12 50 继发性 机体某一部位感染致病菌继发所致 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 LowyFD NEnglJMed 1998 339 520 532 金黄色葡萄球菌菌血症 SAB 概述 金黄色葡萄球菌菌血症 SAB 最为常见 且金黄色葡萄球菌易导致重度感染 因此应引起临床广泛关注近年来 院内SAB发病率显著增加 1980年至1989年间 美国非教学医院及大型教学医院中SAB的发病率分别增加了283 和176 超过80 的SAB患者是由其鼻粘膜中的致病菌迁移所致感染众多因素导致患者易发生SAB侵入性操作人造器官装置血管内插管 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 DistributionofS aureusinGeneralpopulationandNasalCarriers DancerS ImportanceoftheenvironmentinMRSAacquisition thecaseforhospitalcleaning http infection thelancetlcom2007DOI 10 1016 S1473 3099 07 70241 4 GeneralPopulation S aureusnasal 金黄色葡萄球菌菌血症 SAB 概述 金黄色葡萄球菌流行病学发生显著改变 耐药菌株显著增加2002年数据显示 欧洲国家MRSA所致SAB的发病率最高达43 欧洲耐药监测系统报告显示 挪威 瑞典 丹麦 荷兰等国中MRSA的检出率不足2 英国 爱尔兰 希腊 葡萄牙 罗马等国中MRSA的检出率超过40 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 JohnsonAPetal JAntimicrobChemother 2005 56 455 462 3 EARSS 2005 MRSA流行病学变迁 一项自2002年 2004年欧洲耐药性监测系统 EARSS 对30个欧洲国家800所实验室 1200所医院大约100 000万居民的监测MRSA血道感染结果显示 MRSA检出率呈逐年上升趋势该数据库是由最全面的公共卫生监测系统监测 是一项长期的国际性抗菌素耐药性趋势报告 MarkH Wilcox JournalofInfection 2009 59 S1 S75 80 SAB所带来的挑战 MRSA所致SAB发病率较高 且后果严重 延长患者住院时间增加患者治疗费用与其它致病菌所致感染相比 患者死亡率更高具有毒性MRSA所致社区获得性SAB CA MRSA 的出现导致社区 保健院人群亦面临MRSA所致SAB的挑战流行病学调查资料显示 近年来由G 菌及外毒素引起的脓毒症和脓毒性休克明显增多 目前已达脓毒症发病率的50 以上 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 JAMA2007 298 1763 1771 USA CDC细菌感染实时监测网 9个社区MRSA监测 确诊8987例中 CA 13 7 HCA 86 3 HCA MRSA中 社区发病68 7 医院发病16 2 标准化发病率31 8 10万 标准化死亡率6 3 10万 血流感染75 2 肺炎13 3 蜂窝织炎9 7 骨髓炎7 5 心内膜炎 6 3 感染性休克4 3 住院病人金葡菌 MSSA MRSA 感染发病率在1998 2003年间平均每年上升7 1 2003年医疗费用 145亿 2005年MRSA感染病例36 8万 较1993年增加10倍 MRSA感染病例的平均住院时间和费用是MSSA的2倍 全身的感染和脓毒症 脓毒血症休克 金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病 PVL阳性金葡菌的特性 Toxinproduction toxin hemolysin Freecoagulase Leucocidin PVL Staphylokinase Enterotoxin Toxicshocksyndrometoxin Epidermolytic PVL中性粒细胞膜上打孔 释放趋化因子 目前发现MRSA有6种SCCmec结构 金葡菌的基因型 具有耐药基因SCCmec编码PBP2a 对 内酰胺类亲和力低SCCmec基因分I VI型SCCmecIV型小 易移动 仅出现在CA MRSA CA MRSA定义 美国CDC门诊或住院48小时内检出的MRSA此前无MRSA感染或定植史无留置导管或其它经皮医用装置1年内无住院 手术 透析及护理史 Millaretal JournalofHospitalInfection 2007 67 109 113 CA MRSA与HA MRSA有何区别 内容 金葡菌菌血症与血流感染概述 PVL 金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略斯沃在治疗MRSA的地位 G 菌感染现状 MarkH Wilcox JournalofInfection 2009 59 S1 S75 80 GRE糖肽类耐药肠球菌 PVL阳性金葡菌的特性 流感病毒A破坏气道上皮细胞PVL CA MRSA粘附基质膜 溶解白细胞 Rubinsteinetal CID 2008 46 S378 385 CA MRSA肺炎特点 常发生在流感季节流感样症状后严重CAP并咯血 R增快 白细胞减低 CRP增高和脓毒血症时提示PVL金葡菌肺炎 JAMA 2007 297 2070 2072Nathwanietal JAC 2008 61 976 994 推荐 对肺炎进展迅速 出现急性呼吸窘迫综合者考虑产PVL葡萄球菌肺炎 T 39 R 40次 分 HR 140次 分并出现咯血和低血压者可初步诊断 PVL CA MRSA肺炎影像特点 多叶渗出 与HA MRSA相比 更易空洞和胸腔积液CT 典型的多叶渗出性改变和弥漫的多叶阴影 随后出现空洞 影像示多叶渗出 空洞和胸腔积液提示产PVL的CA MRSA肺炎 Fridkinetal NEJM2005 352 1436 44 Nathwanietal JAC 2008 61 976 994 PVL CA MRSA肺炎影像特点 Rubinsteinetal CID 2008 46 S378 385 CA MRSA肺炎影像特点 Nguyenetal JThoracImaging 2008 23 13 19 Lancet2002 359 753 PVL 与PVL 金葡菌对预后的影响 MRSA methicillin resistantStaphylococcusaureus MSSA methicillin susceptibleS aureus RR relativerisk CosgroveSE SakoulasG PerencevichEN etal Comparisonofmortalityassociatedwithmethicillin resistantandmethicillin susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia ameta analysis ClinInfectDis 2003 36 53 59 WhitbyM McLawsML BerryG Riskofdeathfrommethicillin resistantStaphylococcusaureusbacteremia MedJAust 2001 175 264 267 MRSA和MSSA在菌血症的死亡率 荟萃分析 MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2 3延长住院时间2 3增加住院费用1 2 4 1 RubinRJ etal EmergInfectDis 1999 5 9 17 2 CarbonC JAntimicrobChemother 1999 44 supplA 31 36 3 TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce InfectControlHospEpidemiol 2002 23 106 108 4 AbramsonMAetal InfectControlHospEpidemiol 1999 20 408 411 5 CosgroveSEetal ClinInfectDis 2003 36 53 59 死亡率相关性比较5 MSSAvsMRSA MSSA methicillin sensitivestaphylococcusaureus MRSA感染的危害 早期有效的抗生素治疗 6h黄金时间 低血压发生后第1h H1 内接受有效抗生素治疗者 存活率79 9 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h 存活率平均降低7 6 CritCareMed2006 34 1589 1596 Mortalityrisk 1 IbrahimEH etal Chest 2000 118 146 155 2 VallesJ etal Chest 2003 123 1615 1624 3 KhatibR etal EurJClinMicrobiolInfectDis 006 25 181 185 4 TeixeiraPJZ etal JHospInfect 2007 65 361 367 5 TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 a研究使用了名词 不充分治疗 0 10 20 30 40 50 60 70 80 菌血症 社区获得性 菌血症 金葡菌 菌血症 呼吸机相关 肺炎 病死率 患者 正确的抗菌治疗 不恰当的抗菌治疗 P 001 1a 3 P 05 P 02 2 4a P 02 不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示 不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1 4 不恰当初始治疗定义为 分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5 不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响 内容 金葡菌菌血症与血流感染概述 PVL 金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略斯沃在治疗MRSA的地位 当前治疗策略 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 金葡菌血培养诊断 标本存在被皮肤定植金葡菌污染的可能 但若多部位血培养显示为金葡菌则可强烈提示SAB 当前尚无国际治疗SAB共识 仅各地区制定的针对当地导管相关性血流感染 SAB所致感染性心内膜炎治疗推荐意见 其它诊断依据 临床检查 病史 当地流行病学特点等 推荐意见 针对疑似SAB感染患者应早期初始经验性抗感染治疗 SAB治疗建议 免疫功能正常且无显著并发症患者 治疗10 14天免疫功能不足同时伴持续性菌血症 存在并发症危险患者 治疗4 6周 对于存在骨髓炎的患者则将延长至6 8周 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 导管相关性血流感染治疗建议 IDSA指南推荐 若情况允许则应拔除感染相关导管针对疑似血流感染患者应对导管进行检测培养 同时应立即开始对可能致病菌的抗感染治疗指南同时还推荐 当外周静脉 动脉存在脓毒性血栓或感染播散至外周组织的重症感染患者可采取外科介入法处理 如引流 切除等 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 MermelLAetal JIntravenNurs 2001 29 643 657 当前诊断方法不能快速有效鉴别感染致病菌 SAB及血流感染后果严重 因此当前多采用经验性治疗 结果 危害 导致不适当的抗菌治疗 延长住院时间增加患者感染MRSA的风险增加患者死亡风险增加患者治疗费用 对MSSA有效 但对MRSA无效 头孢菌素类 氟氯青霉素 乙氧萘胺青霉素对MRSA有效 但对MSSA无效 万古霉素 治疗MSSA感染失败率高 用药选择 当前治疗策略的不足 当前治疗策略不足 现有诊断方法不能快速鉴别可能致菌现有药物无法全面覆盖金黄色葡萄球菌 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 18thECCMID Barcelona Apr 2008史伟峰 陈菊茂 等人 中华传染病杂志2000 18 2 126 127吴本权 唐英春 等人 中华医院感染学杂志2000 10 5 341 343 MRSA 抗感染领域新热点和治疗难题 治疗困难 病死率较高 即使用万古霉素治疗 严重感染的病死率仍可达10 50 MRSA感染严重程度与宿主状态有关 包括基础疾病 多脏器功能紊乱 合并用药 多种抗生素 免疫抑制剂 化疗药 等危险因素而潜在的肾毒性限制了有效抗生素的使用 万古霉素的肾毒性不能满足MRSA感染患者的治疗 新型治疗策略目标 针对当前治疗策略的不足 需要制定新型策略以有效解决当前所面临的问题 依据适当诊断方法等快速鉴别可能的并发症以减少患者死亡率快速鉴定可能的致病菌并检测其药敏结果以早期给予适当抗菌药物治疗了解新型抗菌药物作用机制以防耐药菌的产生并达到早期有效治疗MRSA及MSSA感染的目的 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 SAB及血流感染之新型治疗策略 新型治疗策略 早期鉴别并发症 SAB鉴别失败将导致适当抗菌治疗延迟 增加患者死亡率早期鉴别血流感染并及时给予适当治疗可显著降低心内膜炎 骨髓炎等并发症的危险心内膜炎 骨髓炎是血流感染最常见的并发症 其发病率约为11 53 但即使血培养阳性时仍较难鉴别上述并发症一项前瞻性研究显示 至少一次血培养显示金黄色葡萄球菌阳性的患者中 其感染性心内膜炎 脓毒性关节炎 深部组织脓肿及脊柱骨髓炎等并发症的发病率分别为 12 7 5 5 7 和3 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 FowlerVGJretal ArchInternMed 2003 163 2066 2072 预测并发症的SAB特征 社区获得性感染人造器官装置人免疫缺陷病毒阳性或静脉内药物滥用持续发热维持72小时新出现的心脏杂音随访显示血培养阳性存在皮肤部位病损 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 FowlerVGJretal ArchInternMed 2003 163 2066 2072 2项 加入抗MRSA经验性治疗 意大利udine教学医院 VAP经验性抗MRSA治疗 肺炎 包括VAP 需要覆盖MRSA的考虑 流感 糖尿病 颅脑外伤 肾衰 昏迷并发肺炎已接受长疗程SCs FQs治疗已接受多种抗GNB治疗不效所在社区流行MRSA吸毒者MV 7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见G 球菌 SAB并发症评分 有效率 评分 1 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 2 FowlerVGJretal ArchInternMed 2003 163 2066 2072 评分 社区获得性SAB 1分 急性全身性感染 1分 持续发热维持72小时 1分 48至96小时随访血培养阳性 2分 评分可有效提示SAB患者是否存在并发症 得分为5分时的有效率达90 关注MRSA感染 研究显示 众多初始未针对MRSA给予适当治疗的患者 随后均出现MRSA感染另一项研究显示 40 8 MRSA感染患者在44 75小时内未接受适当的抗感染治疗不适当的初始治疗是死亡率的独立预测因子 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 应早期针对MRSA给予适当经验性抗感染治疗 经验性抗MRSA感染治疗 不应是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐 CA MRSA肺炎治疗原则 由于仅有少量病例报道 早期针对PVL金葡菌肺炎能否改善愈后尚无定论由于预期病死率达75 必须早期收住ICU并及时抗菌治疗 Nathwanietal JAC 2008 61 976 994 英国指南推荐 对疑似CA MRSA肺炎尽快收住ICU在药敏报告之前即尽早应用覆盖CA MRSA的经验性抗菌治疗 CA MRSA肺炎治疗 克林霉素和利奈唑胺明显抑制PVL 由于CA MRSA肺炎危及生命 英国指南建议初始治疗应用利奈唑胺与克林霉素联合治疗Ceftobiprole 具有抗MRSA活性的头孢霉素 和替加环素的作用有待证明对CA MRSA所致坏死性肺炎和脓毒血症应用免疫球蛋白 Nathwanietal JAC 2008 61 976 994Dumitrescuetal AntimicrobAgentsChemother2007 51 1515 9Stevensetal JInfectDis2007 195 202 11 PCR诊断技术 PCR是当前快速鉴别致病菌最为有效的方法 但其敏感性却受到标本污染 条件不同等限制高敏感度PCR技术可有效鉴定培养不易发现的致病菌 但当细菌被清除后其DNA仍会持续存在 因此PCR阳性结果需仔细解读 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 以PCR为基础的新型诊断技术 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 传统抗菌药物 苯唑西林 氟氯青霉素 头孢菌素 仅对MSSA有效 对MRSA无效传统万古霉素 治疗MRSA感染的金标准 但对MSSA疗效低于 内酰胺类存在显著不足 给药不方便 耐受性欠佳 组织浓度欠佳虽然耐药率较低 但野生型MRSA菌株中约15 显示耐药 对敏感菌株的MIC值出现飘移等现象导致其治疗MRSA感染疗效有所降低替考拉宁 对MRSA具有良好的疗效 同时亦具有良好的耐受性给药不方便 耐药现象等仍是其最主要的问题 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 当前的理想选择 利奈唑胺 利奈唑胺的优势 对MRSA及MSSA均有效静脉 口服给药均可同时渗透性好 组织浓度高利奈唑胺的不足 安全性及耐受性问题仍有待探讨 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 欧洲新近批准用于治疗G 菌感染的药物 NaberCK ClinMicrobiolInfect 2008 14 Suppl 2 26 34 cSSTI 皮肤及软组织感染 SAB 金黄色葡萄球菌菌血症 RIE 右侧感染性心内膜炎 cIAI 复杂性腹腔内感染 uSSTI 非复杂性皮肤及软组织感染 CR BSI 导管相关性血流感染 IE 感染性心内膜炎 内容 金葡菌菌血症与血流感染概述 PVL 金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略利奈唑胺在治疗MRSA的地位 临床案例 病例一 陈某 男37岁 因 发热伴胸痛 咯血2周 2009年3月4日入院 现病史 患者入院2周前使用不洁针头静脉注射毒品后出现发热 38 39 伴寒战 随后出现胸痛 为针刺样 部位不固定 伴咳嗽 咳痰 咯血 曾自服 退热药 无效于09年2月25日来我院急诊 血培养提示 金黄色葡萄球菌 心脏彩超可见 三尖瓣赘生物 在普内科予 万古霉素 莫西沙星 抗感染治疗1W后 仍有发热 为进一步治疗于3月4日入我科 既往史 1993年开始吸食毒品 2003年开始间断静脉使用 海洛因 否认 高血压 糖尿病 心脏病 病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病病史 对 青霉素 过敏 体格检查 T 38 5 P 90次 分R 24次 分BP 102 59mmHg双侧前臂及上臂针刺处可见少许瘀斑 颜面无水肿 口腔无溃疡 左侧呼吸音减弱 双肺可闻及少许细湿性罗音 心界不大 HR90次 分 律齐 三尖瓣区可闻及3 6级收缩期吹风样杂音 二尖瓣区可闻及2 3 6级收缩期杂音 未闻及心包摩擦音 辅助检查 普内 25 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 辅助检查 普内 2月28日心脏彩超 感染性心内膜炎三尖瓣前瓣及膈瓣赘生物形成 大小分别为32 5 9mm 24 6mm 并三尖瓣关闭不全 轻 中度 二尖瓣关闭不全 轻度 左心室收缩功能正常 入院诊断 双肺多发血源性肺脓肿感染性心内膜炎三尖瓣前瓣及膈瓣赘生物形成并关闭不全 轻 中度 二尖瓣关闭不全 轻度 窦性心律心功能 级住院时间 3月4日 6月8日 实验室检查 血常规 万古 克倍宁 斯沃 实验室检查 血常规 斯沃 替考 拜 斯沃 实验室检查 肝肾功 万古霉素 斯沃 辅助检查 3月11日复查心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物较前缩小 大小为20 7mm 并三尖瓣关闭不全 轻度 二尖瓣关闭不全 轻度 左心室收缩功能正常 3月21日心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 大小为20 5 4mm 并三尖瓣关闭不全 轻度 二尖瓣关闭不全 轻度 左心室收缩功能正常 1 3 6 3左右手血培养金黄色葡萄球菌 MRSA 11 3 5 5 15 5复查左右手血培养结果 辅助检查 4月07日心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 大小为14 4 5mm 4月22日心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 大小为15 4 2mm 5月09日心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物 大小为14 7mm 6月08日心脏彩超 感染性心内膜炎治疗后三尖瓣前瓣赘生物 大小为12 2 3mm 体温趋势和抗菌药物使用情况 8 3 10 5 30 4 4 15 27 4 诊治经过 抗生素使用 万古霉素0 5Q8h4 3 8 3 入院前已用7天 帕尼培南 倍他米隆0 5Q8h4 3 8 3利奈唑胺0 6Q12h8 3 13 410 5 8 6替考拉宁0 4QD13 4 27 4拜复乐0 4QD静滴27 4 10 5 诊治经过 抗感染 已有病原学证据 继续 万古霉素 并联合 克倍宁 治疗治疗4天 体温高峰有下降 但仍在38 以上 03 08改用利奈唑胺 体温逐渐下降至正常 血WBC计数下降患者体温 血象等一般情况改善后 利奈唑胺使用超过28天 于09 04 13 改为 替考拉宁 4 15曾出现发热反复 4天后降至正常 期间皮肤出现 红人综合征 09 04 27 改为拜复乐 3天后再次出现发热39 考虑可能是赘生物的细菌再次释放 10天后全身逐渐出现药物疹 39 4 伴寒战 考虑 药物热 和细菌释放09 05 10 再次使用利奈唑胺 体温降至正常 诊治经过 对症支持 3月6日于B超引导下行左侧胸腔穿刺引流 引出血性脓液 总引流量为800ml 经过积极的治疗3个月后 患者体温 血象逐渐降至正常复查左右手血培养 影像学改善明显 影像学检查 25 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 影像学检查 24 3 24 3 24 3 24 3 24 3 10 3 影像学检查 16 4 16 4 22 5 16 4 22 5 22 5 16 4 22 5 病例二 程某 男性 28 因劳累后突发出现发热39 咳嗽 气促1天 急诊胸片发现双肺多叶渗出性改变即09年8月5日收入院 入院后血氧进行性下降 SpO280 以下 血气PaO240mmHg R35次 分以上 HR130次 分 次日予气管插管呼吸机辅助通气 FIO2100 SpO2仍在90 以下 病情进行性加重 双肺多叶渗出性改变 拟诊为SCAP并ARDS 8月12日请会诊 因肺炎进展迅速 出现急性呼吸窘迫综合者考虑产PVL葡萄球菌肺炎 建议使用斯沃治疗4周 同时综合对症支持治疗 患者病情逐步好转 呼吸机参数逐渐下调 历时1月多终于脱离呼吸机 出监护室 影像学检查 14 9 3 10 16 10 9 11 3 10 14 9 28 11 28 11 2010年4月27日肺功能 FEV1 FVC85 FEV180 MVV78 DLCO50 为什么斯沃的临床疗效优于万古霉素 如何评价万古霉素治疗效果 为什么换用斯沃后能取得明显疗效 万古霉素治疗耐药葡萄球菌感染的局限性 国外专家指出1 增加万古霉素剂量研究证明药物疗效 即药理效应的强弱与血药浓度密切相关2万古霉素治疗剂量下可因血药浓度过高而发生毒性反应2 加大剂量肾毒性发生率更高持续滴注万古霉素 1 NathwaniDetal IntJAntimicrobAgents 2003 21 521 4 2 汪复等 实用抗感染治疗学 2005版 如何提高万古霉素治疗成功率 CID2007 44 1543 万古霉素治疗耐药葡萄球菌感染的局限性 有人认为疗效不改善的原因是剂量提高还不足够 为保证疗效 需要AUC MIC 400 总浓度的AUIC 欲使达标机率95 100 每天总剂量需要56 70mg kg 比常规量多1倍多 药物总浓度AUIC400 按游离浓度计 万古霉素血清结合率为60 AUIC应是约160 但在粒缺大鼠大腿感染模型的研究 欲提高治疗的成功率 游离AUIC需要约500 相应的总AUIC是