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肺肿瘤的分类与分型 Tumorofthelung 1 肺肿瘤的经典分类 2 3 经典肺肿瘤的分类 肺肿瘤的大体分型 4 按肿瘤发生部位分类 一 中央型 鳞癌 小细胞癌 大细胞癌 类癌 二 外周型 细支气管肺泡癌 腺癌 5 肺肿瘤的大体分型 中央型 最常见 占肺肿瘤的60 70 肿块位于肺门部主支气管或叶支气管发生恶性肿瘤后期在肺门部形成包绕支气管的巨大肿块 也可如树枝状向周边扩散 中央型 中央型 占肺肿瘤的30 40 肿瘤起源于肺段或其远端支气管肿块呈结节状或球形 接近肺膜 与大支气管关系不明显恶性肿瘤发生肺门淋巴结转移较中央型晚并可侵犯胸膜 外周型 8 肺肿瘤的大体分型 按肿瘤大体形态分型 1 结节型 2 巨块型 3 弥漫型 4 支气管内息肉样型 9 结节型 多为外周型大体 一般呈球形 直径 5cm 可有多个结节组织学类型 腺癌 细支气管肺泡癌 周围型类癌 10 巨块型 多为中央型大体 大 直径 5cm 常有坏死 空洞组织学类型 鳞癌 小细胞癌 11 弥漫型 弥漫生长 可累及一叶的大部或两叶 肺实变 影像学如大叶性肺炎 界限不清组织学类型 细支气管肺泡癌 12 支气管内息肉样型 支气管腔内息肉样生长 扩大 阻塞 本型少见组织学类型 鳞癌 涎腺癌 类癌 13 肺肿瘤的组织病理分型 2004年W H O 肺肿瘤组织学分类 14 15 2004年W H O 肺肿瘤组织学分类 W H O 肺肿瘤组织学分类 1 1恶性上皮性肿瘤1 1 1鳞状细胞癌80701 321 1 1 1乳头状8052 31 1 1 2透明细胞8084 31 1 1 3小细胞8073 31 1 1 4基底样8083 31 1 2小细胞癌8041 31 1 2 1复合性小细胞癌8045 31 1 3腺癌8140 31 1 3 1腺癌 混合亚型8255 31 1 3 2腺泡状腺癌8550 31 1 3 3乳头状腺癌8260 31 1 3 4细支气管肺泡癌8250 31 1 3 4 1非黏液性8252 31 1 3 4 2黏液性8253 31 1 3 4 3非黏液与黏液混合型或不定型8254 31 1 3 5伴有黏液的实性腺癌8230 31 1 3 5 1胎儿型腺癌8333 31 1 3 5 2黏液 胶样 腺癌8480 31 1 3 5 3黏液性囊腺癌8470 31 1 3 5 4印戒细胞腺癌8490 31 1 3 5 5透明细胞腺癌8310 31 1 4大细胞癌8012 31 1 4 1大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 1 1复合性大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 2基底样癌8123 31 1 4 3淋巴上皮瘤样癌8082 31 1 4 4透明细胞癌8310 31 1 4 5伴横纹肌样表型的大细胞癌8014 31 1 5腺鳞癌8560 31 1 6肉瘤样癌8033 31 1 6 1多形性癌8022 31 1 6 2梭形细胞癌8032 31 1 6 3巨细胞癌8031 31 1 6 4癌肉瘤8980 31 1 6 5肺母细胞瘤8972 31 1 7类癌8240 31 1 7 1典型类癌8240 31 1 7 2不典型类癌8249 31 1 8唾腺型肿瘤1 1 8 1黏液表皮样癌8430 31 1 8 2腺样囊性癌8200 31 1 8 3上皮 肌上皮癌8562 3 16 1 2侵袭前病变1 2 1鳞状细胞原位癌8070 21 2 2不典型腺瘤样增生1 2 3弥漫性特发性神经内分泌细胞增生1 3间叶性肿瘤1 3 1上皮样血管内皮瘤9133 11 3 2血管肉瘤9120 31 3 3胸膜肺母细胞瘤8973 31 3 4软骨瘤9220 01 3 5先天性围支气管性肌纤维母细胞肿瘤8827 11 3 6弥漫性肺淋巴管瘤病1 3 7炎性肌纤维母细胞肿瘤8825 11 3 8淋巴管平滑肌瘤病9174 11 3 9滑膜肉瘤9040 31 3 9 1单向分化9041 31 3 9 2双向分化9043 31 3 10肺动脉肉瘤8800 31 3 11肺静脉肉瘤8800 31 4良性上皮性肿瘤1 4 1乳头状瘤1 4 1 1鳞状细胞乳头状瘤8052 01 4 1 1 1外生性8052 01 4 1 1 2内翻性8053 01 4 1 2腺上皮乳头状瘤8260 01 4 1 3混合性鳞状细胞和腺上皮乳头状瘤8560 01 4 2腺瘤1 4 2 1肺泡腺瘤8251 01 4 2 2乳头状腺瘤8260 01 4 2 3唾腺型腺瘤1 4 2 3 1黏液腺腺瘤8140 01 4 2 3 2多形性腺瘤8940 01 4 2 3 3其它1 4 2 4黏液性囊腺瘤8470 01 5淋巴增生性肿瘤1 5 1MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤9699 31 5 2弥漫性大B细胞淋巴瘤9680 31 5 3淋巴瘤样肉芽肿9766 11 5 4Langerhans细胞组织细胞增生症9751 11 6杂类肿瘤1 6 1错构瘤1 6 2硬化性血管瘤8832 01 6 3透明细胞瘤8005 01 6 4生殖细胞肿瘤1 6 4 1成熟畸胎瘤9080 01 6 4 2不成熟畸胎瘤9080 31 6 4 3其它生殖细胞肿瘤1 6 5肺内胸腺瘤8580 11 6 6黑色素瘤8720 31 7转移性肿瘤 W H O 肺肿瘤组织学分类 2004年W H O 肺肿瘤组织学分类 注 1国际肿瘤疾病分类形态学编码 ICD O 和医学系统化命名 2生物学行为编码 0 良性 3 恶性 1交界性或生物学行为不明 17 2004年W H O 肺肿瘤最新分类 18 经典肺肿瘤分类与2004年W H O 肺肿瘤分类对应关系 一 肺癌 恶性上皮性肿瘤 19 20 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 21 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 1 1恶性上皮性肿瘤1 1 1鳞状细胞癌80701 321 1 1 1乳头状8052 31 1 1 2透明细胞8084 31 1 1 3小细胞8073 31 1 1 4基底样8083 31 1 2小细胞癌8041 31 1 2 1复合性小细胞癌8045 31 1 3腺癌8140 31 1 3 1腺癌 混合亚型8255 31 1 3 2腺泡状腺癌8550 31 1 3 3乳头状腺癌8260 31 1 3 4细支气管肺泡癌8250 31 1 3 4 1非黏液性8252 31 1 3 4 2黏液性8253 31 1 3 4 3非黏液与黏液混合型或不定型8254 31 1 3 5伴有黏液的实性腺癌8230 31 1 3 5 1胎儿型腺癌8333 31 1 3 5 2黏液 胶样 腺癌8480 31 1 3 5 3黏液性囊腺癌8470 31 1 3 5 4印戒细胞腺癌8490 31 1 3 5 5透明细胞腺癌8310 31 1 4大细胞癌8012 31 1 4 1大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 1 1复合性大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 2基底样癌8123 31 1 4 3淋巴上皮瘤样癌8082 31 1 4 4透明细胞癌8310 31 1 4 5伴横纹肌样表型的大细胞癌8014 31 1 5腺鳞癌8560 31 1 6肉瘤样癌8033 31 1 6 1多形性癌8022 31 1 6 2梭形细胞癌8032 31 1 6 3巨细胞癌8031 31 1 6 4癌肉瘤8980 31 1 6 5肺母细胞瘤8972 31 1 7类癌8240 31 1 7 1典型类癌8240 31 1 7 2不典型类癌8249 31 1 8唾腺型肿瘤1 1 8 1黏液表皮样癌8430 31 1 8 2腺样囊性癌8200 31 1 8 3上皮 肌上皮癌8562 3 22 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 根据W H O 肺肿瘤组织学分类2004恶性上皮性肿瘤类下全部肿瘤的生物学行为编码均为3 恶性 23 1 鳞状细胞癌乳头状透明细胞小细胞基底样2 小细胞癌复合性小细胞癌 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 24 3 腺癌腺癌 混合亚型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌非黏液性黏液性非黏液与黏液混合型或不定型伴有黏液的实性腺癌胎儿型腺癌黏液 胶样 腺癌透明细胞腺癌印戒细胞腺癌黏液性囊腺癌 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 25 4 大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底样癌淋巴上皮瘤样癌透明细胞癌伴横纹肌样表型的大细胞癌 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 26 5 腺鳞癌6 肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤7 类癌典型类癌不典型类癌 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 27 8 唾腺型肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮 肌上皮癌 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 28 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 1 1恶性上皮性肿瘤1 1 1鳞状细胞癌80701 321 1 1 1乳头状8052 31 1 1 2透明细胞8084 31 1 1 3小细胞8073 31 1 1 4基底样8083 31 1 2小细胞癌8041 31 1 2 1复合性小细胞癌8045 31 1 3腺癌8140 31 1 3 1腺癌 混合亚型8255 31 1 3 2腺泡状腺癌8550 31 1 3 3乳头状腺癌8260 31 1 3 4细支气管肺泡癌8250 31 1 3 4 1非黏液性8252 31 1 3 4 2黏液性8253 31 1 3 4 3非黏液与黏液混合型或不定型8254 31 1 3 5伴有黏液的实性腺癌8230 31 1 3 5 1胎儿型腺癌8333 31 1 3 5 2黏液 胶样 腺癌8480 31 1 3 5 3黏液性囊腺癌8470 31 1 3 5 4印戒细胞腺癌8490 31 1 3 5 5透明细胞腺癌8310 31 1 4大细胞癌8012 31 1 4 1大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 1 1复合性大细胞神经内分泌癌8013 31 1 4 2基底样癌8123 31 1 4 3淋巴上皮瘤样癌8082 31 1 4 4透明细胞癌8310 31 1 4 5伴横纹肌样表型的大细胞癌8014 31 1 5腺鳞癌8560 31 1 6肉瘤样癌8033 31 1 6 1多形性癌8022 31 1 6 2梭形细胞癌8032 31 1 6 3巨细胞癌8031 31 1 6 4癌肉瘤8980 31 1 6 5肺母细胞瘤8972 31 1 7类癌8240 31 1 7 1典型类癌8240 31 1 7 2不典型类癌8249 31 1 8唾腺型肿瘤1 1 8 1黏液表皮样癌8430 31 1 8 2腺样囊性癌8200 31 1 8 3上皮 肌上皮癌8562 3 29 在W H O 肺癌分类的基础上 结合肺癌的超微结构分类及免疫组化标记 提出按肿瘤分化表型对肺癌分类 来自支气管表面上皮的癌 具有腺 鳞分化特征1 鳞癌 有的伴有神经内分泌分化 1 分化好的 2 中分化的 3 分化差的变型 1 梭形细胞癌 2 淋巴上皮癌 3 基底细胞癌2 腺癌 有的伴有神经内分泌分化 1 腺癌 2 实性黏液细胞癌3 腺鳞癌 有的伴有神经内分泌分化4 大细胞癌 具有腺 鳞分化特征变型 1 透明细胞癌 2 巨细胞癌 来自神经内分泌细胞的癌 具有神经内分泌分化特征 有的伴有鳞分化1 类癌2 不典型类癌3 小细胞癌 小细胞神经内分泌癌 4 大细胞神经内分泌癌5 巨细胞神经内分泌癌6 不能分类的神经内分泌癌 来自细支气管Clara细胞和 型肺泡细胞的癌 细支气管肺泡癌 具有不同的分化特征1 Clara细胞型2 型肺泡细胞型3 黏液细胞型4 混合型 唾液腺型癌 其他类型1 癌肉瘤2 肺母细胞瘤 肺胚瘤 在上述分类中 即根据肿瘤的分化表型分类 并与肿瘤组织的发生相联系 将肺癌分为具有不同分化表型特征的五大类 更为简明 系统 易于掌握 其中 该方法把从神经内分泌细胞来源的类癌 小细胞癌等 归为一大类 统称为神经内分泌癌 并把在临床病理特征上有别于一般的腺癌的细支气管肺泡性腺癌 从W H O 分类的腺癌中分出来 作为独立的一大类 称为细支气管肺泡癌 较WHO分类更体现了与临床结合的特点 免疫组化法优化后的W H O 肺癌分类 30 免疫组化法优化后的WHO肺癌分类 临床角度上的组织学分型 由于小细胞肺癌的生物学行为表现为高度恶性 早期即发生广泛的转移 但其对化疗和放疗敏感 治疗原则与其他类型的肺癌有所不同 因此从临床治疗角度考虑 目前世界上倾向于将肺癌初分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两个大类 小细胞肺癌 SCLC 恶性度最高 占肺癌1 4大支气管 生长快 转移早副癌综合征 燕麦细胞型 中间细胞型 混合型 燕 腺 鳞 病变对放疗和化疗较敏感 因此为首选治疗手段 非小细胞肺癌 NSCLC 鳞状细胞癌 腺癌 腺鳞癌 大细胞肺癌 细支气管肺泡癌 依不同组织学类型表现不同 但治疗首选均为手术 临床角度上的组织学分型 一 恶性上皮性肿瘤 肺癌 肺癌的临床表现 早期无症状 癌肿在较大的支气管内长大后常引起 1 刺激性咳嗽 常为干咳2 血痰 痰中带血点 血丝或少量咯血3 其他 肺癌的临床表现 晚期肺癌可产生 1 压迫或侵犯膈神经 引起同侧膈肌麻痹2 压迫或侵犯喉返神经 引起声带麻痹3 压迫上腔静脉 静脉压升高4 侵犯胸膜 引起胸腔积液 往往为血性侵犯胸膜及胸壁可引起持续性剧烈胸痛5 侵入纵隔压迫食管 引起吞咽困难6 上叶顶部肺癌 Pancoast stumor 7 血行转移症状 肺癌的临床表现 肺外症状 原因 癌肿产生内分泌物质 至临床上呈现非转移性全身症状骨关节病综合征 杵状指 骨关节痛等 Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性神经肌肉痛等 2009IASLC肺癌分期 分期基于TNM系统 TNM分期系统独立地基于疾病解剖学程度其他如临床症状或肿瘤分子生物学特征等因素都不包括在内 肺癌TNM分期 T 原发肿瘤T1 T4 T0 Tis N 淋巴结转移N0 N3 Nx M 远隔转移M0 M1 Mx 2009IASLC肺癌分期 肿瘤原发灶 T T 最长径 具有这些特征的肿瘤如果 5cm分类为T2a 2009IASLC肺癌分期 肿瘤原发灶 T T 不常见的中央气道浅表扩散分类为T1 2019 12 20 41 可编辑 2009IASLC肺癌分期 区域淋巴结 N N 2009IASLC肺癌分期 远处转移 M M 排除细胞学阴性 非血性 漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液 亚洲与其他地区采用不同的淋巴结图谱在进行纵隔镜检查或胸廓切开术时 一些相邻淋巴结区域的边界确认的可重复性不高 2009IASLC制定的最新区域淋巴结图谱 IASLC国际分期委员会制定了一套新的淋巴结图谱 并且定义了7个淋巴结区域 2009IASLC淋巴结图谱 1 锁骨上淋巴结区1低颈部 锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结纵膈淋巴结上区2R气管旁 右 2L气管旁 左 3a血管周围3p气管后4R气管旁下 右 4L气管旁下 左 主动脉淋巴结区5主动脉下6主动脉旁 主动脉升部或横膈膜 纵膈淋巴结嵴下区7嵴下纵膈淋巴结下区8食管周围9肺韧带 2009IASLC淋巴结图谱 2 肺门 叶间淋巴结区10肺门11肺叶间肺组织周围区12肺叶13肺段14肺段以下 2009IASLC淋巴结图谱 3 二 其他肺内恶性肿瘤 48 49 二 其他肺内恶性肿瘤 二 其他肺内恶性肿瘤 50 二 其他肺内恶性肿瘤 51 1 2侵袭前病变1 2 1鳞状细胞原位癌8070 21 2 2不典型腺瘤样增生1 2 3弥漫性特发性神经内分泌细胞增生1 3间叶性肿瘤1 3 2血管肉瘤9120 31 3 3胸膜肺母细胞瘤8973 31 3 6弥漫性肺淋巴管瘤病1 3 9滑膜肉瘤9040 31 3 9 1单向分化9041 31 3 9 2双向分化9043 31 3 10肺动脉肉瘤8800 31 3 11肺静脉肉瘤8800 31 5淋巴增生性肿瘤1 5 1MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤9699 35 2弥漫性大B细胞淋巴瘤9680 31 6杂类肿瘤6 4 2不成熟畸胎瘤9080 31 6 6黑色素瘤8720 3 二 其他肺内恶性肿瘤 52 1 2侵袭前病变1 2 1鳞状细胞原位癌8070 21 2 2不典型腺瘤样增生1 2 3弥漫性特发性神经内分泌细胞增生 二 其他肺内恶性肿瘤 53 1 3间叶性肿瘤1 3 2血管肉瘤9120 31 3 3胸膜肺母细胞瘤8973 33 6弥漫性肺淋巴管瘤病1 3 9滑膜肉瘤9040 31 3 9 1单向分化9041 31 3 9 2双向分化9043 31 3 10肺动脉肉瘤8800 31 3 11肺静脉肉瘤8800 3 二 其他肺内恶性肿瘤 54 1 5淋巴增生性肿瘤1 5 1MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤9699 31 5 2弥漫性大B细胞淋巴瘤9680 31 6杂类肿瘤1 6 4 2不成熟畸胎瘤 畸胎癌 9080 31 6 6黑色素瘤8720 3 三 肺的转移性恶性肿瘤 55 56 三 肺的转移性恶性肿瘤 三 肺的转移性恶性肿瘤 1 转移途径 经体静脉回流到肺 经门静脉转移到肝脏 再经下腔静脉至肺 从淋巴道转移至肺 肺内肿瘤的扩散 肺周肿瘤直接种植 57 各个不同器官的癌 各种肉瘤 其它恶性肿瘤 例如恶性黑色素瘤 恶性间皮瘤 绒癌 恶性胸腺瘤等 2 肺转移瘤的种类 58 可出现类似原发癌的症状 但部分早期无症状 影像检查 最常见的部位是中下肺野呈孤立性或多灶性结节 直径1 2cm不等 边缘较光滑 与原发癌不同 有时也可融合成巨块 绒毛膜癌常呈棉花团样的球形灶 消化道癌常呈弥漫粟粒样结节影 3 肺转移瘤的特点 59 低度恶性肿瘤肺内转移时由于生长较慢导致肺发生弥漫性纤维化 转移瘤常出现胸腔积液 尤其是女性生殖系统肿瘤更明显 60 四 肺的良性肿瘤 61 62 四 肺的良性肿瘤 63 四 肺的良性肿瘤 64 四 肺的良性肿瘤 1 3间叶性肿瘤1 3 1上皮样血管内皮瘤9133 11 3 4软骨瘤9220 01 3 5先天性围支气管性肌纤维母细胞肿瘤8827 11 3 7炎性肌纤维母细胞肿瘤8825 11 3 8淋巴管平滑肌瘤病9174 11 4良性上皮性肿瘤1 4 1乳头状瘤1 4 1 1鳞状细胞乳头状瘤8052 01 4 1 1 1外生性8052 01 4 1 1 2内翻性8053 01 4 1 2腺上皮乳头状瘤8260 01 4 1 3混合性鳞状细胞和腺上皮乳头状瘤8560 01 4 2腺瘤1 4 2 1肺泡腺瘤8251 01 4 2 2乳头状腺瘤8260 01 4 2 3唾腺型腺瘤1 4 2 3 1黏液腺腺瘤8140 01 4 2 3 2多形性腺瘤8940 01 4 2 3 3其它1 4 2 4黏液性囊腺瘤8470 0 65 按免疫组化法优化后的肺良性肿瘤 来源于支气管上皮的肿瘤来源于肺间叶组织的肿瘤 一 支气管乳头状瘤 二 支气管粘液腺来源的各类腺瘤 三 肺乳头状