第五篇 第三章 慢性肾小球肾炎ppt课件.ppt

第三章 肾小球肾炎 江宁医院肾内科朱江 第一节 急性肾小球肾炎 定义 简称急性肾炎 是一组急性起病以蛋白尿 血尿 高血压和水肿为特征的肾脏疾病 大多为链球菌感染后肾小球肾炎 病因及发病机制 常发病于急性链球菌感染 1 3周 后 如上呼吸道 皮肤感染 猩红热 致病菌多为 溶血性链球菌 致肾炎菌株 链球菌胞浆或分泌蛋白的某些成分免疫反应免疫复合物沉积 抗原原位种植 诱导自身免疫肾脏损伤急性肾小球肾炎 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎弥漫性病变 内皮细胞及系膜细胞增生为主 电镜 肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积 左 正常 右 E内皮M系膜细胞D上皮下驼蜂状电子致密物沉积 急性肾炎见中性粒细胞浸润 上皮下驼蜂状电子致密物 D 沉积 临床表现 多见于2 6岁儿童 典型患者表现如下 1尿异常 血尿 30 有肉眼血尿 2水肿 80 患者有水肿 多为晨起眼睑水肿 3高血压 80 患者有一过性轻 中度高血压 与水钠潴留有关 肾功能异常 多为一过性氮质血症 实验室检查 尿液检查 几乎所有病人都有血尿 多型形或肉眼血尿 可合并有蛋白尿多小于 5g d 肾功能 急性期 咽拭子和细菌培养 阳性率较低20 30 抗链球菌溶血素 抗体免疫学检查 补体 周内恢复正常 诊断 链球菌感染后 3周出现血尿 蛋白尿 水肿和高血压等典型临床表现 C3的动态变化 即可作出临床诊断 如2 3月病情无明显好转少尿一周以上或肾功能恶化肾活检急性肾炎综合征伴肾病综合征者 鉴别诊断 一以急性肾炎综合征起病的肾小球病 一 其他病原体感染后急性肾炎 二 系膜毛细血管性肾小球肾炎 三 系膜增生性肾小球肾炎二急进性肾小球肾炎三全身系统性疾病肾损害 治疗 1一般治疗 急性期应卧床休息2 3周 待血尿消失 水肿消退 血压恢复正常 低盐饮食 3g以下 d 氮质血症时应限制蛋白入量 控制感染 如有上呼吸道或皮肤感染时应治疗 一般用青霉素类 对症治疗 利尿消肿 降压预防心脑并发症 透析治疗 合并急性肺水肿 利尿降压等治疗无效时 预后 本病预后良好 可完全治愈 绝大多数患者1 4周内病情好转 少数患者镜下血尿 微量蛋白尿可持续6 12月 仅有 1 的患者可因ARF救治不当而死亡 老年患者 持续高血压 蛋白尿或肾功能损害者预后差 第二节急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 是以急性肾炎综合 肾功能急剧恶化 多早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征 病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病 病因及发病机制 多种原因所致的一组疾病包括 原发性 继发性如系统性红斑狼疮 由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体 病理类型转化为新月体性肾小球肾炎 免疫病理分型 型 抗GBM型肾小球肾炎 型 免疫复合物型 型 非免疫复合物型 多为ANCA阳性 原发性小血管炎肾损害 型 型 ANCA30 型 型ANCA 20 50 病理 pathology 1肾体积增大2肾小球有广泛 50 的大新月体 占囊腔 50 形成早期 细胞性晚期 纤维性最后发生肾小球硬化 新月体性肾小球肾炎 大型新月体压迫毛细血管丛 PASx260 新月体性肾小球肾炎 细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Massonx260 免疫病理IgGC3线样沉积肾小球毛细血管壁I颗粒样沉积系膜区及毛细血管壁II无免疫沉积III 型免疫球蛋白 IgG C3 沿基底膜呈线样沉积 型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积 临床表现 急性肾炎综合征表现 但起病急 发展快 出现进行性少尿或无尿 肾功能进行性恶化 可短时间内发展到尿毒症 患者常伴有中度贫血 II型 III型可合并有不同的表现 合并症有严重的高血压 上消化道出血 感染是常见并发症和导致死亡的重要原因 实验室检查 抗GBM抗体阳性 I型 血循环免疫复合物阳性 补体C3 II型 ANCA阳性 III型 B超 双肾增大尿常规及肾功能改变 蛋白尿 血尿 红细胞管型等 诊断 急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化应高度注意本病 尽早肾活检明确 若病理表现为新月体肾小球肾炎 诊断可成立 ATNAIN梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病 鉴别诊断 治疗 一强化治疗 针对急性免疫介导性炎症病变二对症治疗 针对肾病变后果 一强化治疗 一 强化血浆置换疗法适应症 型 应早期应用 Scr 530 mol L 方法每日或隔日一次 10 14天或抗GBM抗体 免疫复合物转阴 每次2 4L 二 甲泼尼龙冲击 环磷酰胺 剂量 用法 注意事项 二对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植 病情稳定6 12M或抗GBM抗体转阴 预后 III II I 早发现 早期透析治疗有效者效果好 新月体数量多 肾小球硬化 间质纤维化和高龄患者预后差 第三节慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 指蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现 起病方式各不相同 病情迁延 病变缓慢进展 可有不同程度的肾功能减退 最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病 病因和发病机制 1由多种病因 不同病理的原发肾炎构成2仅少数由急性肾炎而来3主要与免疫炎症损伤有关4高血压 大量蛋白尿 高血脂等促进 病理 多种病理类型 系膜增生性 IgA及非IgA 系膜毛细血管性 膜性及局灶节段性肾小球硬化 最终转化成硬化性肾小球肾炎 临床表现 起病缓慢 隐袭 蛋白尿 血尿 高血压 水肿为基本临床表现 可有不同程度肾功能减退 个体差异较大 表现多样性 时轻时重 迁延 渐进发展为慢性肾衰竭 可长期无症状 在感染 劳累后发作 实验室检查 多为轻度尿异常 尿蛋白常在1 3g d 尿沉渣镜检RBC可增多 可见管型 血常规 轻度贫血肾功能 BUN Cr可长期稳定或轻 中度升高 晚期可明显升高 B超 皮质变薄 双肾缩小 诊断 凡尿化验异常 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿及高血压病史达一年以上 无论有无肾功能损害均应考虑此病 在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后 临床上可以诊断为慢性肾炎 1 隐匿性肾小球肾炎 无症状性血尿 蛋白尿 无水肿 高血压 肾功能损害 病理改变多较轻 急性肾小球肾炎2 慢性肾盂肾炎3 原发性高血压肾损害4 继发性肾炎 SLE 5 遗传性肾炎如Alport综合征 鉴别诊断 治疗 基本原则 1 防止或延缓肾功能进行性恶化 2 减少和处理并发症 3改善或缓解临床症状 一 积极控制高血压 降低尿蛋白 尿蛋白 1g d时Bp 125 75mmHg以下尿蛋白 1g d时Bp 130 80mmHg以下药物选择 ACEI或ARB的选择 降压 减少蛋白尿 Scr大于264umol L慎用副作用 干咳 高血钾等 二 限制食物中蛋白及磷入量优质低蛋白 必需氨基酸 三 应用血小板解聚药 潘生丁300mmg d小剂量阿司匹林对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用 四 糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用 避免肾损害的因素 感染 劳累 妊娠等 预后 慢性肾炎病情迁延 病变均为缓慢进展 最终将至慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异大 病理类型为重要因素 也与是否重视保护肾脏及治疗是否恰当有关 概述见于轻微病变 轻度系膜增生 局灶增生 IgA肾炎等 临床表现 除尿检异常外 无水肿 高血压 肾功能损害 第四节无症状性血尿和 或 蛋白尿 1血尿和 或 蛋