神经系统体格检查精品PPT课件.ppt

神经系统体格检查 神经科医生最重要的基本技能体征为疾病诊断重要的临床依据 脊柱四肢 一般情况 生命体征 姿势和步态 体位 意识状态 胸腹部 头面部 皮肤粘膜 一 一般检查 眼征 对疼痛刺激的反应 锥体束征 脑干反射 瘫痪体征 脑膜刺激征 二 意识障碍检查 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 一侧瞳孔散大 固定钩回疝双侧瞳孔散大和光反应消失中脑受损 脑缺氧和阿托品类中毒双瞳孔针尖样缩小脑桥被盖损害 有机磷或吗啡类中毒一侧瞳孔缩小Horner 二 意识障碍检查 视乳头水肿颅高压玻璃体膜下出血蛛网膜下腔出血 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 二 意识障碍检查 突出甲亢眶内肿瘤动眼神经麻痹凹陷Horner征颈髓病变瘢痕收缩 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 二 意识障碍检查 眼底 眼球位置 眼球运动 瞳孔 双眼同向性偏斜垂直性眼球运动障碍眼球向下向内偏斜分离性眼球运动眼球浮动 二 意识障碍检查 面部疼痛表情 面瘫单侧或不对称性姿势反应去皮层强直去脑强直对疼痛无反应 用力按压眶上缘 胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应 有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度 二 意识障碍检查 面瘫肢体自发活动坠落试验 二 意识障碍检查 下肢坠落试验 图4 1下肢坠落试验 睫脊反射角膜反射头眼反射眼前庭反射 二 意识障碍检查 呼吸形式的变化 有助于判断病变部位和病情的严重程度常见的呼吸模式潮式呼吸神经源性过度呼吸长吸气呼吸丛集式呼吸共济失调性呼吸 二 意识障碍检查 A 潮式呼吸 B 中枢神经源性过度呼吸 C 长吸式呼吸 D 丛集式呼吸 E 共济失调式呼吸 颈强直 Kernig征 Brudzinski征脑膜刺激征脑膜炎 蛛网膜下腔出血 脑炎及颅内压增高伴发热 中枢神经系统感染无发热合并短暂昏迷 蛛网膜下腔出血 二 意识障碍检查 二 意识障碍检查 营养不良肺部或泌尿系统感染大小便失禁压疮口腔炎结膜炎 角膜炎 角膜溃疡关节僵硬和肢体挛缩畸形 非认知功能 认知功能 记忆力 计算力 定向力失语 失用 失认抽象思维和判断视空间技能 人格改变行为异常精神症状情绪改变 三 精神状态和高级皮质功能检查 瞬时记忆检顺行性数字广度测验逆行性数字广度试验短时记忆长时记忆 一 记忆力 三 精神状态和高级皮质功能检查 简单的数学计算题从100中连续减7 二 计算力 三 精神状态和高级皮质功能检查 时间定向力星期几 年月日 季节地点定向力医院或家的位置人物定向力能否认出家属和主管医生 三 定向力 三 精神状态和高级皮质功能检查 口语表达复述命名听理解阅读书写 四 失语 三 精神状态和高级皮质功能检查 五 失用 可给予口头和书面命令 观察患者执行命令 模仿动作和实物演示能力 三 精神状态和高级皮质功能检查 视觉失认听觉失认触觉失认 六 失认 三 精神状态和高级皮质功能检查 可让患者画一个钟面 填上数字 并在指定的时间上画出表针 七 视空间技能和执行功能 三 精神状态和高级皮质功能检查 四颅神经 四 脑神经检查 方法 先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等 然后让患者闭目 闭塞其一侧鼻孔 用松节油 肉桂油和杏仁等挥发性物质 或香皂 牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔 令其说出是何气味或作出比较 因刺激性物质如醋酸 酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢 故不能用于嗅觉检查 鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查 异常表现和定位 嗅觉丧失 嗅神经外伤 嗅沟处病变嗅觉减退 帕金森病和阿尔茨海默病嗅觉过敏 癔症幻嗅 颞叶癫痫 精神分裂症 四 脑神经检查 检查内容 1 视力 1 远视力 2 近视力2 视野 1 周边视野 2 中心视野3 眼底 四 脑神经检查 视力障碍和视野缺损视乳头异常视乳头水肿视神经萎缩 异常表现和定位 四 脑神经检查 视野检查 视神经盘 视乳头 动脉 静脉 生理凹陷 黄斑区 眼底检查时无须散瞳 否则将影响瞳孔反射的观察 患者背光而坐 眼球正视前方 查右眼时 检查者站在患者右侧 右手持眼底镜 右眼观察眼底 左眼则相反 检查时应注意视乳头的形态 大小 色泽 边缘等 视网膜血管有无动脉硬化 狭窄 充血 出血等 及视网膜有无出血 渗出 色素沉着和剥离等 视神经盘为视神经起始处 呈圆形白色 周围隆起 中央凹陷 有视网膜中央动 静脉穿过 动静脉管径比例 2 3 此处无感光细胞 为生理盲点 黄斑位于视神经盘的颞侧约3 5mm偏下方 呈红褐色 中央凹陷 此处无血管 由密集的视锥细胞构成 是感光最敏锐处 眼底检查 3 眼底 正常眼底 四 脑神经检查 异常表现和定位 视乳头水肿 正常眼底 四 脑神经检查 异常表现和定位 视神经萎缩 正常眼底 四 脑神经检查 检查内容 1 外观2 眼球运动3 瞳孔及反射 四 脑神经检查 四 脑神经检查 共同支配眼球运动 可同时检查 动眼神经支配提上睑肌 上直肌 内直肌 下直肌 下斜肌 向上向外作用 瞳孔括约肌 动眼神经副交感纤维由艾魏氏核发出 滑车神经支配上斜肌 外展神经支配外直肌 外观及眼球运动 瞳孔及对光反射 四 脑神经检查 图4 6动眼神经麻痹 A 上睑下垂 B 上视不能 C 外展正常 D 内收不能 四 脑神经检查 外展神经麻痹 四 脑神经检查 异常表现和定位 异常表现和定位 眼震瞳孔扩大缩小 四 脑神经检查 检查内容 面部感觉咀嚼肌运动反射角膜反射下颌反射 四 脑神经检查 异常表现和定位 支配区内各种感觉缺失洋葱皮样分离性感觉障碍咀嚼肌无力或萎缩下颌偏斜角膜反射消失下颌反射活跃 四 脑神经检查 图4 7三叉神经麻痹后的下颌偏斜 四 脑神经检查 检查内容 运动感觉反射副交感 四 脑神经检查 面肌运动 四 脑神经检查 眼轮匝肌反射 四 脑神经检查 眼轮匝肌反射 检查者的拇 示指将患者的外眦拉向一侧 用诊锤敲击拇指可引起同侧眼轮匝肌明显收缩 闭目 对侧眼轮匝肌轻度收缩 周围性面瘫时眼轮匝肌反射减低 中枢性面瘫面肌痉挛时此反射增强 掌颏反射 四 脑神经检查 敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩 该病理反射提示锥体束受损 双侧掌颏反射阳性也可见于正常老年人 中枢性面瘫 四 脑神经检查 周围性面瘫 检查内容 蜗神经Rinne试验Weber试验前庭神经冷热水试验转椅试验 四 脑神经检查 Rinne试验 四 脑神经检查 正常 气导为骨导的2倍感音性耳聋 AD BD Rinne试验阳性 但二者均缩短传导性耳聋 BD AD Rinne试验阴性 Weber试验 四 脑神经检查 正常 声音位于正中传导性耳聋 声音偏于病侧 Weber试验阳性感音性耳聋 声音偏于健侧 Weber试验阴性 异常表现和定位 蜗神经刺激性病变 耳鸣破坏性病变 耳聋传导性耳聋 外耳或中耳病变感音性耳聋 内耳或耳蜗神经病变前庭神经病变 眩晕 呕吐 眼球震颤和平衡障碍 四 脑神经检查 检查内容 运动感觉味觉反射 四 脑神经检查 运动 四 脑神经检查 咽反射 四 脑神经检查 嘱患者张口 用压舌板分别轻触两侧咽后壁 正常出现咽肌收缩和舌后缩 作呕反应 舌咽 迷走神经损害时 患侧咽反射减弱或消失 异常表现和定位 真性球麻痹假性球麻痹 四 脑神经检查 检查方法 让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能 同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩 垂肩和斜颈 四 脑神经检查 检查方法 四 脑神经检查 检查方法 观察舌在口腔内位置及形态观察有否伸舌偏斜 舌肌萎缩和肌束颤动嘱患者做舌的侧方运动 以舌尖隔着面颊顶住检查者手指 比较两侧舌肌肌力 四 脑神经检查 异常表现和定位 核下性病变核性损害核上性损害 四 脑神经检查 四 脑神经检查 肌容积 肌张力 共济运动 不自主运动 肌力 姿势与步态 五 运动系统检查 检查方法 观察和比较双侧对称部位肌肉体积比较两侧肢体相同部位的周径 相差大于1cm者为异常 五 运动系统检查 异常表现和定位 肌萎缩下运动神经元损害肌肉疾病肌肉假肥大进行性肌营养不良 五 运动系统检查 肌萎缩 五 运动系统检查 检查方法 嘱患者肌肉放松触摸感受肌肉硬度被动屈伸肢体感知阻力 五 运动系统检查 检查方法 五 运动系统检查 是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力 检查时嘱患者肌肉放松 触摸感受肌肉硬度 并被动屈伸肢体感知阻力 异常表现和定位 肌张力减低肌张力增高 五 运动系统检查 肌张力增高 折刀样肌张力增高铅管样肌张力增高齿轮样肌张力增高 五 运动系统检查 折刀样肌张力增高 五 运动系统检查 铅管样肌张力增高 五 运动系统检查 齿轮样肌张力增高 五 运动系统检查 检查方法 六级肌力记录法肌群肌力测定上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪主要肌肉肌力单神经损害和局限性脊髓前角病变 五 运动系统检查 检查内容 舞蹈样动作手足徐动肌束颤动肌痉挛震颤肌张力障碍 五 运动系统检查 检查方法 观察患者日常活动是否协调 有无动作性震颤和语言顿挫指鼻试验反击征 五 运动系统检查 指鼻试验 感觉性共济失调 五 运动系统检查 指鼻试验 小脑性共济失调 五 运动系统检查 反击征 五 运动系统检查 也称为Holmes反跳试验 嘱患者收肩屈肘 前臂旋后 握拳 肘关节放于桌上或悬空靠近身体 检查者用力拉其腕部 受试者屈肘抵抗 检查者突然松手 正常情况下屈肘动作立即停止 不会击中自己 小脑疾病患者失去迅速调整能力 屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部 检查方法 跟 膝 胫试验快复轮替试验起坐试验闭目难立征 五 运动系统检查 跟 膝 胫试验 五 运动系统检查 取仰卧位 上举一侧下肢 用足跟触及对侧膝盖 再沿胫骨前缘下移 图4 13 小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤 下移时摇晃不稳 感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖 快复轮替试验 五 运动系统检查 起坐试验 五 运动系统检查 取仰卧位 双手交叉置于胸前 不用支撑设法坐起 正常人躯干屈曲并双腿下压 小脑病变患者髋部和躯干屈曲 双下肢向上抬离床面 起坐困难 称联合屈曲征 闭目难立征 五 运动系统检查 检查方法 五 运动系统检查 常见异常步态包括痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 慌张步态 摇摆步态 跨阈步态 感觉性共济失调步态 小脑步态等 异常表现和定位 站立时的阔基底和行走时的双足距离宽 平衡障碍痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 帕金森步态 摇摆步态 跨阈步态 感觉性共济失调步态 小脑步态 五 运动系统检查 六 感觉系统检查 浅感觉深感觉复合感觉 痛觉温度觉触觉 六 感觉系统检查 六 感觉系统检查 痛觉 检查时用大头针的尖端和钝端交替轻刺皮肤 询问是否疼痛 触觉 六 感觉系统检查 检查时让患者闭目 用棉花细条轻触皮肤 询问触碰的部位 或者让患者随触碰数说出 1 2 3 温度觉 六 感觉系统检查 用装 0 10 冷水和 40 50 热水的玻璃试管分别触碰皮肤 辨别冷热感觉 运动觉位置觉振动觉 六 感觉系统检查 运动觉 六 感觉系统检查 运动觉 患者闭目 检查者用拇指和示指轻轻夹住患者手指或足趾末节两侧 上下移动5 如感觉不明显 可加大活动幅度或测试较大关节位置觉 患者闭目 检查者将其肢体摆放成某一姿势 让其描述或模仿 振动觉 六 感觉系统检查 将振动的音叉柄置于骨隆起处 询问有无振动感和持续时间 并两侧对比 定位觉两点辨别觉图形觉实体觉 六 感觉系统检查 两点辨别觉 六 感觉系统检查 患者闭目 用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤 如患者感觉为两点时再缩小间距 直至一点 正常值 指尖为2 4cm 手背2 3cm 躯干6 7cm 图形觉 六 感觉系统检查 患者闭目 用钝针在皮肤画出简单图形 如三角形 圆形或1 2 3数字 让患者辨出 双侧对照 实体觉 六 感觉系统检查 患者闭目 让其用单手触摸常用物品 说出物品的形状 名称 两侧对比 深反射浅反射病理反射 七 反射检查 肱二头肌反射 七 反射检查 患者前臂屈曲 检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上 然后右手持叩诊锤叩击左拇指 可使肱二头肌收缩 前臂快速屈曲 反射中枢为颈髓5 6节 肱三头肌反射 七 反射检查 患者外展前臂 半屈肘关节 检查者用左手托住其前臂 右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱 可使肱三头肌收缩 引起前臂伸展 反射中枢为颈髓6 7节 桡骨膜反射 七 反射检查 被检者前臂置于半屈半旋前位 检查者以左手托住其前臂 并使腕关节自然下垂 随即以叩诊锤叩桡骨茎突 可引起肱桡肌收缩 发生屈肘和前臂旋前动作 反射中枢在颈髓5 6节 膝反射 七 反射检查 坐位检查时 患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角 卧位检查则患者仰卧 检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120 用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱 可引起小腿伸展 反射中枢在腰髓2 4节 踝反射 七 反射检查 患者仰卧 髋及膝关节屈曲 下肢取外旋外展位 检查者左手将患者足部背屈成直角 以叩诊锤叩击跟腱 反应为腓肠肌收缩 足向跖面屈曲 反射中枢为骶髓l 2节 髌阵挛 七 反射检查 髌阵挛 急速向下推动髌骨 则髌骨作持续上下运动为阳性 踝阵挛 七 反射检查 踝阵挛 小腿屈曲 急速推动足背屈 则踝关节作持续震动为阳性 Hoffmann征 图4 15 七 反射检查 Rossolimo征 图4 16 七 反射检查 七 反射检查 腹壁反射 上腹壁T7 8中腹壁T9 10下腹壁T11 12提睾反射L1 2跖反射S1 2肛门反射S4 5 跖反射 七 反射检查 肛门反射消失 七 反射检查 由S4 5支配 经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤 正常反射表现为肛门外括约肌收缩 检查内容 巴彬斯基征Babinski等位征强握反射脊髓自主反射 七 反射检查 巴宾斯基征 七 反射检查 Babinski等位征 七 反射检查 屈颈试验