心肺脑复苏

国际心肺脑复苏指南 精要 主要内容 了解心肺脑复苏的发展简史及研究现状 熟悉心跳骤停的原因及心电图类型 掌握心跳骤停的诊断识别方法 掌握基础生命支持 BLS 进一步心脏生命支持 ALS 原理和方法 掌握复苏后处理 尤其轻度治疗性低温的实施方法 了解急性全脑缺血的病理生理 脑死亡的概念及脑复苏的结局 CPR历史 1936年 动物模型的建立 Negovsky 1956年 电除颤 Zoll抢救一例室颤患者 1958年 口对口人工呼吸 美国PeterSafar发明 1960年 胸外心脏按压 Kouwenhoven发明 1962年出现了胸外按压联合人工呼吸的方法1966年AHA编写了第1个CPR指南2000年第1部国际CPR及ECC指南2005年修订CPR ECC指南2010年10月18美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南 2015年10月15日 AHA 公布 2015年国际心肺复苏指南 概念 心肺复苏cardiacpulmonaryresuscitation CPR 是指针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施 心肺脑复苏cardiacpulmonarycerebralresuscitation CPCR 在心肺复苏的同时旨在强调脑保护和脑复苏以及心跳呼吸恢复后促进脑功能恢复的一系列措施 概念 心脏骤停 cardiacarrest 区别 是指心脏射血功能 搏动 突然终止 导致全身血液循环处于停止状态 心脏停搏 asystole 心脏猝死 suddencardiacdeath 任何患慢性病者在死亡时的必然结果 心跳都会停止 这就称为 心脏停搏 而非 骤停 有本质的不同 是指由于心脏原因引起 以急性症状开始一小时内 骤然丧失意识为前提的 无法预料的自然死亡 循证 大量实践证明 4分钟内进行复苏者 可能一半人被救活 4 6分钟内进行复苏者 10 被救活 超过6分钟存活率仅4 超过10分钟存活率几乎为0 CPCR的主要内容 初期生命支持 BLS CPCR的主要内容 心搏骤停后综合征 进一步生命支持 ALS 9 CA常见原因 CA的诊断 CA的诊断 室颤 VF 无脉性室速 pulselessVT 也称无脉性室性心律失常占CA的60 以上 较易复苏成功 预后更好 12 CA的诊断 无脉性电活动 PulselessElectricalActivity PEA 仅有心电活动记录 但无法触及脉搏 测及血压 CA的诊断 心室停顿或心室静止 Asystole 无电活动的平直线 仅有房型P波 心肺复苏的目的 人工建立血液循环尽可能避免因长时间机体器官组织缺血避免或减轻心 脑等重要器官的损伤 基础生命支持 BLS C 基础生命支持 BLS C 胸部按压 部位 胸骨下1 3交界处或双乳头与前正中线交界处 定位 用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘 手指向中线滑动到剑突部位 取剑突上两横指 另一手掌跟置于两横指上方 置胸骨正中 另一只手叠加之上 手指锁住 交叉抬起 BLS人员进行高质量心肺复苏的要点总结 基础生命支持 BLS C 压下与松开的时间基本相等 按压 通气比值 30 2 成人 婴儿和儿童 婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时 可采用15 2的按压 通气比 新生儿CPR时 3 1按压 通气比 按压分数 CCF 越高越好 目标不小于60 基础生命支持 BLS C 孕期心脏骤停心肺复苏的更改治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力 2015指南删掉了侧倾的建议 并加强了侧边子宫移位的建议 当宫底高度超过肚脐水平时应徒手将子宫向左侧移位 ExcellentCPRisthefoundationforsuccessfulresuscitationfromcardiacarrest ThemeasureforexcellentCPRis pushhardpushfastallowfullchestrecoilminimizeinterruptions 基础生命支持 BLS C MarcD Berg MD etPediatrClinNAm55 2008 861 872 按压要快按压要努力胸部要回弹尽可能减少胸外按压的中断 21 基础生命支持 BLS A 最常用的徒手开放气道方法 一手掌压前额 另只手中示食指向上向前抬高下颌 两手合力头后仰头后仰程度为 下颌 耳廓的联线与地面垂直抬颏时 防止用力过大压迫气道 压头抬颌法 基础生命支持 BLS B 适量通气有氧 球囊挤压1 3无氧 球囊挤压1 2挤压时间1秒有心跳时 10 12次 分钟 间隔5 6秒钟 球囊面罩通气 基础生命支持 BLS DF 除颤时机室颤 无脉性室速能量仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 2分钟后再次判断心律 基础生命支持 BLS DF 关于先除颤 还是先胸外按压的问题 2015年指南新指南建议 当可以立即取得体外自动除颤器 AED 时 应尽快使用除颤器 当不能立即取得AED时 应立即开始心肺复苏 并同时让人获取AED 视情况尽快尝试进行除颤 当患者的心律不适合电除颤时 应尽早给予肾上腺素 有研究发现 针对不适合电除颤的心律时 及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率 基础生命支持 BLS DF 基础生命支持 BLS DF 时间每过一分钟 转复成功率将降低10 基础生命支持 BLS DF 默认电极 前 侧位 不要延迟除颤避开植入装置 锁骨下胸骨右缘 乳头下中心点在腋中线 基础生命支持 BLS DF 成人120 200J 单相360J 儿童2 4J kg 2J kg 或首剂2J kg 后续至少4J kg 但 10J kg 或 成人最大量 除颤后立即按压除颤前先按压 多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理 除颤是终止室颤的唯一办法 发病到第一次除颤的时间是除颤成功与否的最重要因素 双相波除颤技术明显优越于单相波除颤技术 双相波除颤能量200焦耳是安全的和有效的 基础生命支持 BLS DF 21世纪指导方针 基础生命支持 BLS D 静脉 中心静脉 周围静脉 近端大静脉 注药后 NS20ml气管导管内给药 肾上腺素的有效浓度是静脉的3 10倍 如首剂3mg 注射用水10ml 不再推荐 药物复苏 基础生命支持 BLS D 除非低血容量 一般不过分输入液体除非低血糖 一般不用含糖液体提高血压主要依靠药物而不过分依靠液体 药物复苏 基础生命支持 BLS D 肾上腺素1mg 3 5分重复 气管内给药2 3mg 肾上腺受体阻断药或钙通道阻滞药中毒可加大剂量 心跳恢复后可继续使用维持血压 大量可加快心率 加重心肌缺血 可诱发室颤 尽早使用血管加压素大剂量刺激血管平滑肌的V1受体 产生强效的收缩血管作用 在肾上腺素1mg无效时使用40mg静脉注射 2015年指南取消使用 基础生命支持 BLS D 胺碘酮作用心肌细胞膜 通过对钠钾钙通道的影响发挥作用 可改善心肌对电除颤的反应 可用于对CPR 除颤和缩血管药无效的VF 无脉搏的VT初始剂量300mg 5 葡萄糖20ml静脉或骨髓内注射 随后可追加150mg 基础生命支持 BLS D 利多卡因顽固性VF VT 无胺碘酮时可考虑使用 100mg 1 1 5mg kg iv 若VF VT持续存在 没隔5 10min追加0 5 0 75mg kg 第一小时不超过3mg kg 基础生命支持 BLS D 阿托品M型胆碱能受体拮抗剂 可阻断迷走神经对窦房结和房室结的作用 指征 心室停顿 节律 60次 min的无脉搏电活动 血流动力学不稳定的窦性 房性或交界性心动过缓 成人一般1 3mg 静脉注射一次 不建议使用阿托品无脉心电活动或心搏停止期间常规使用阿托品并无好处 2010指南 基础生命支持 BLS D 硫酸镁顽固的VF有一定价值指征 电击无效的顽固VF可能伴有低镁室性快速性心律失常可能伴有低镁尖端扭转型室速洋地黄中毒 初始剂量2g 8mmol 1 2min注射完毕 10 15min后可重复 基础生命支持 BLS D 碳酸氢钠一般在复苏后PH 7 1 BE 10mmol L 以下时使用 以下情况考虑使用 危及生命的高血钾及高血钾引起的心跳骤停 原有严重代谢性酸中毒 三环类抗抑郁药中毒 基础生命支持 BLS D 纳洛酮2015指南建议 已知或疑似阿片类药物成瘾 中毒的患者 如果无反应且无正常呼吸但有脉搏 可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时 给予肌肉注射 IM 或鼻内给予 IN 纳洛酮 如果不能确切触及脉搏 这些患者应按心脏骤停患者管理 应优先进行高质量心肺复苏措施 同时肌肉注射 IM 或鼻内给予 IN 纳洛酮 CPR期间的监测 呼气末二氧化碳监测PETCO2通常为35 40mmHgPETCO2与CPR期间的CO CPP相关PETCO2持续性降低 10mmHg 不可能ROSCCPR期间PETCO2突然上升提示ROSC 39 BLS效果判定 能扪及大动脉搏动 收缩压 60mmHg患者面色 口唇 甲床 皮肤等色泽转红散大的瞳孔再度缩小有知觉 反射 呻吟或出现自主呼吸BLS成功的标志 自助循环恢复 ROSC ROSC后 转入第二阶段ALS 心搏骤停后综合征 由于突然心脏停搏造成长时间的完全的全身性缺血 经过心肺复苏恢复了自主循环 随后出现的一种病理生理状态 若心脏骤停后迅速恢复自主循环 心脏骤停后综合症就不会发生 曾用名称 心肺复苏后综合征 复苏后疾病 NeumarRW Post cardiacarrestsyndrome epidemiology pathophysiology treatment andprognostication Circulation2008 进一步生命支持 ALS 转运至有条件的ICU系统治疗调整适当FiO2使氧饱和度维持在94 至100 之间治疗性低温 32 34 STEMI或高度怀疑AMI行急诊冠脉再通MODS的综合治疗 优化心肺功能和脏器灌注 42 进一步生命支持 ALS 心搏骤停后脑损伤心搏骤停后心功能障碍系统性缺血 再灌注反应诱发因素继续加重损害 主要病理生理改变 44 进一步生命支持 ALS 心跳停止时间短暂的患者 若自主呼吸功能完善 不需要进行气管插管和机械通气 但短时间内应继续经面罩或鼻导管给氧 对复跳后存在任何程度脑功能障碍的患者 均应进行气管插管 以保障气道通畅及便于机械通气 已插管者应予保留 并检查导管位置是否正确 完全无自主呼吸或自主呼吸恢复不完善者应该实施机械通气 呼吸支持 进一步生命支持 ALS 45 PetCO235 40mmHgorPaCO240 45mmHgTV6 8mL kgSpo2 94 最小FiO2 10次 min或10 12次 min 床头抬高30 脑水肿 误吸 呼吸机相关肺炎 机械通气氧疗 进一步生命支持 ALS 保持气道通畅防止过度通气 导致脑血管收缩 减少脑血流 增加气道压 增加内源性PEEP 导致脑静脉压和颅内压增高 降低脑血流 使二氧化碳分压保持正常水平 急性肺损伤的处理控制呼吸紊乱 镇痛镇静肌松等用好PEEP有效抗炎减轻水肿 呼吸支持 进一步生命支持 ALS 12导联ECG血流动力学监测CTnI 肌钙蛋白I 抗心律失常多巴酚丁胺5 10 g kg min主动脉内气囊反搏去除可逆病因 如 冠脉综合征 ACS 维持循环稳定 进一步生命支持 ALS 2015年指南建议 所有疑似心源性心脏骤停患者 无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者 还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者 也无论其是否昏迷 都应实施急诊冠状动脉血管造影 进一步生命支持 ALS 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死 STEMI 而医院不能进行冠脉介入治疗 PCI 应立即转移到PCI中心 而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗 如果STMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院 可以将先接受溶栓治疗 在溶栓治疗后最初的3到6小时内 最多24小时内 对所有患者尽早转诊 进行常规血管造影 不建议只在患者因缺血需要血管造影时 才转诊 进一步生命支持 ALS 输液MAP 65mmHgorSBP 90mmHg 最初2小时平均动脉压大于100mmHg 更有利于脑复苏 4 NS1 2L IV 多巴胺5 10 g kg min去甲肾上腺素0 1 0 5 g kg min肾上腺素0 1 0 5 g kg min 7 35 g min 治疗心律失常 维持循环稳定 进一步生命支持 ALS 2010 新 心房纤颤电复律治疗建议双相波首剂量120至200J 单相波首剂量200J 成人心房扑动和其他室上性心律失常单相波或双相波一般采用50J至100J的首剂量 如首次电复律失败 操作者应逐渐提高剂量 室上性快速心律失常 进一步生命支持 ALS 2010 新 首剂量为100J的单相波或双相波电复律 同步 对成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好 如对第一次电击没有反应 应逐步增加剂量 同步电复律不得用于治疗心室颤动 无脉性室性心动过速或多形性心动过速 因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击 这类心率需要给予高能量的非同步电击 室性心动过速 进一步生命支持 ALS 乳酸 2尿量 1mL kg hK 3 5mEq L严格控制血糖血糖控制在8 10mmol L水平慎用低渗液 代谢平衡 进一步生命支持 ALS 早期短暂脑血流停止 无血流状态 心肺复苏时低血流或微量血流状态自主循环恢复后的复苏后综合征 即心肺复苏后 脑再灌注有时并不能使脑功能得到恢复 相反 缺血后再灌注所导致的一系列病理生理改变会在脑缺血缺氧性损害的基础上进一步导致全脑的损害 心肺复苏后的脑血流及病理特点 进一步生命支持 ALS 恢复中枢神经功能恢复病人智能恢复生活和工作能力 脑复苏目地 进一步生命支持 ALS 56 体检 神经功能监护 进一步生命支持 ALS 有效降低组织细胞耗氧量 降低代谢率 体温每降低1度 氧耗下降6 7 颅内压下降5 5 当体温降至32 时 脑代谢降低50 左右 亚低温治疗 58 进一步生命支持 ALS 降低脑代谢 降低氧需 氧耗 保护血脑屏障 减轻脑水肿 降低颅内压 抑制脑内谷氨酸 天冬氨酸 甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性作用 抑制再灌注氧自由基介导的脂质过氧化反应及损伤 减少脑损伤后脑组织一氧化氮含量 从而发挥对脑神经元的保护作用 缓解钙离子等异常转移 抑制细胞内Ca2 超载 减少神经细胞凋亡 亚低温 进一步生命支持 ALS 目前唯一被动物实验和严格临床对照研究证实的能改善存活率和神经系统功能的干预措施 诱导后维持体温在32 36 至少维持24小时 复苏后尽快或复苏中降温过程中控制寒颤缓慢复温 0 25 0 5 Hr目前的指南推荐在自主循环恢复后启动低温治疗越早越好 亚低温 进一