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骨折概论 滨州医学院附属医院骨科刘永涛 第一节 骨折定义骨折成因骨折分类骨折段移位 骨折定义 骨折 fracture 骨的完整性破坏和连续性中断 骨折成因 1 创伤性1 直接暴力2 间接暴力3 积累性劳损2 病理性骨骼疾病如骨髓炎 骨肿瘤所致骨质破坏 受轻微外力即发生骨折 直接暴力引起的骨折 间接暴力引起的骨折 肌肉拉力引起的骨折 积累性劳损长期 反复 轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折 如远距离行军易致第二 三跖骨及腓骨下1 3骨干骨折 称为疲劳性骨折 4骨胳疾病 骨折分类 1 根据骨折处皮肤 粘膜的完整性分1 开放性骨折 openfracture 骨折处皮肤或粘膜破裂 骨折端与外界相通2 闭合性骨折 closedfracture 骨折处皮肤或粘膜完整 骨折端不与外界相通 2 根据骨折的程度和形态分1 不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断 a 裂缝骨折 骨质发生裂缝 无移位 多见于颅骨 b 青枝骨折 骨质和骨膜部分断裂 与青嫩树枝被折断时相似 可有成角畸形 多见于儿童 骨折分类 salterharrisclassificationofepiphysealinjuries epiphysealsliponlyfracturethroughtheepiphysealplatewithatriangularfragmentofshaftleftattachedtotheepiphysisfracturethroughtheepiphysisextendingtotheepiphysealplatefracturethroughtheepiphsisandshaftcrossingtheepiphysealplateobliterationoftheepiphysealplate a 横行骨折b 斜形骨折c 螺旋骨折d 粉碎骨折 e 嵌插骨折f 压缩性骨折g 凹陷性骨折h 骨骺分离 骨折分类 2 完全骨折骨的完整性和连续性全部中断 不同类型骨折 5 嵌插骨折 骨折片相互嵌插 多见于干骺端骨折 即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内 6 压缩性骨折 骨质因压缩而变形 多见于松质骨 如脊椎骨和跟骨 7 凹陷性骨折 骨折片局部下陷 多见于颅骨 8 骨骺分离 经过骨骺的骨折 骨骺的断面可带有数量不等的骨组织 3 根据骨折端的稳定程度分1 稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者2 不稳定骨折 骨折端易移位或复位后易再移位者 骨折分类 骨折段的移位 成角移位 angulated 侧方移位 displaced 缩短移位 shortened 分离移位 separated 旋转移位 rotated 1 横形骨折 2 斜形骨折 3 螺旋形骨折 4 粉碎性骨折 不同骨折移位 造成各种不同移位因素 1 外界暴力的性质 大小和作用方向2 肌肉的牵拉骨折远侧段肢体重量的牵拉 可以造成骨折分离移位4 不恰当的搬运和治疗 第二节 骨折的临床表现x ray检查 骨折的临床表现 全身表现 1 休克 低血容量性休克2 发热 出血量较大的骨折病人38 5 局部表现 1 骨折的一般表现局部疼痛 localtenderness 肿胀 swelling 功能障碍 lossoffunction 2 骨折的专有体征畸形 deformity 异常活动 abnormalmovement 骨擦音或骨擦感 crepitus 骨折的临床表现 x ray检查 凡疑为骨折者应常规进行x ray检查正侧位x ray片包括邻近一个关节在内必要时加拍特殊体位x ray片小儿应双侧对比x ray受伤当时未显示骨折征象者 若怀疑有骨折嘱病人2w后复诊重新拍片 其间应严格进行良好制动 第三节 骨折的并发症complications 骨折的并发症 骨折常由较严重的创伤引起 在某些复杂的损伤中 有时骨折本身并不重要 重要的是骨折伴有或所致重要组织 器官的损伤 常引起严重的全身反应 甚至危及病人生命 早期并发症 1 休克2 脂肪栓塞综合征3 重要内脏器官损伤4 重要周围组织损伤5 骨筋膜室综合征 前臂骨筋膜室综合症发展过程示意图 1 早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压 2 若骨筋膜室内张力继续增加 肌肉的血液供应可以完全丧失 但远侧的动脉搏动还可以存在 所以临床上不能以此作为安全的客观指标 小腿骨筋膜室示意图 晚期并发症 1 坠积性肺炎2 褥疮3 下肢深静脉血栓形成4 感染5 损伤性骨化 6 创伤性关节炎7 关节僵硬8 急性骨萎缩9 缺血性骨坏死10 缺血性肌挛缩 第四节 骨折的愈合过程 骨折的愈合过程 1 血肿机化演进期血肿 骨质坏死 无菌性炎症反应 肉芽组织 纤维结缔组织 纤维连接2 原始骨痂形成期骨内膜 骨外膜 骨折端处形成原始骨痂 膜内化骨 软骨内化骨3 骨痂改造塑型期应力作用下的骨痂加强 骨折的临床愈合标准 1 局部无压痛及纵向叩击痛2 局部无异常活动3 x ray显示骨折处有连续性骨痂 骨折线已模糊4 拆除外固定后 如为上肢能向前平举1kg重物持续达1min 如为下肢不扶拐能在平地连续步行3min 并不少于30步 连续观察两周骨折处不变形 第五节 影响骨折愈合的因素 全身因素 1 年龄新生儿2周 成人6 12周 儿童快 老年人慢2 健康情况健康状况欠佳 特别是患有慢性消耗性疾病者如糖尿病 营养不良者 恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱者 骨折愈合速度减慢 甚至不愈合 局部因素 1 骨折的类型和数量螺旋骨折 斜骨折骨折端接触面大 愈合速度快 横行骨折骨折端接触面小 愈合速度慢2 骨折部位的血液供应1 两骨折段血液供应均良好2 其中一骨折段血液供应较差3 两骨折段血液供应均差4 骨折段完全丧失血液供应 局部因素 3 软组织损伤程度4 软组织嵌入骨折端5 感染 治疗方法的影响 1 反复多次的手法复位2 切开复位3 开放性骨折清创时摘除了较多的骨折片 造成骨缺损4 持续骨牵引治疗造成骨折分离移位5 骨折固定不牢固6 过早和不恰当的功能锻炼 第六节 骨折的急救 急救目的 用最简单有效的方法抢救生命 保护患肢 迅速转运以便得到妥善处理 急救程序 1 抢救休克2 包扎伤口3 妥善固定 第七节 骨折的治疗原则 治疗原则 1 复位2 固定3 功能锻炼 一 骨折复位 一 复位标准1 解剖复位骨折段通过复位 恢复了正常的解剖关系 对位对线完全良好时2 功能复位经复位后 两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系 但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者 功能复位 1 分离 旋转移位必须纠正2 缩短移位 成人下肢骨折不超过1cm 儿童若无骨骺损伤不超过2cm3 成角移位 与关节活动方向一致 小于10度 与关节活动方向不一致 任何角度不允许4 长骨干横行骨折 骨折端对位至少应达到1 3左右 干骺端骨折至少应达到对位3 4左右 复位方法 一 手法复位1 应用手法使骨折复位称手法复位2 手法必须轻柔 争取一次复位成功3 不可强求解剖复位而采取多次复位4 步骤 1 解除疼痛2 肌松弛位3 对准方向4 拔伸牵引5 根据x ray所示采用不同手法6 避免在x线透视下进行手法复位 复位方法 二 切开复位手术切开骨折部位的软组织 暴露骨折段直视下将骨折复位 2 切开复位指征1 骨折端间有肌肉或肌腱等软组织嵌入 手法复位失败者2 关节内骨折 手法复位后对位不良 将影响关节功能者3 手法复位未能达到功能复位者4 骨折并发主要血管 神经损伤 修复血管 神经的同时 宜行骨折切开复位5 多处骨折 为便于护理和治疗 防止并发症 可选择适当的部位行切开复位 复位方法 3 切开复位优缺点1 优点 可以达到手法复位不易达到的解剖复位 牢固固定 病人可以提前进行功能锻炼 防止肌肉萎缩和关节僵硬 方便护理 减少并发症2 缺点 1 切开复位时分离软组织和骨膜 减少骨折部位的血供2 增加局部软组织的损伤程度 降低局部抵抗力 易于发生感染3 切开复位后所用的内固定器材若选择不当 造成手术困难和固定效果不佳 内固定质量不佳时 可因氧化和电解作用发生无菌性炎症 多需要二次手术取出内固定 二 骨折的固定 1 外固定1 小夹板2 石膏绷带3 外展架4 持续牵引皮肤牵引骨牵引5 外固定器2 内固定钢板髓内钉螺钉钢丝 三 功能锻炼 1 骨折治疗的重要阶段 是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证 2 应在医务人员指导下 充分发挥病人的积极性 遵循动静结合 主被动相结合 循序渐进的原则 三 功能锻炼 1 早期阶段骨折后1 2周内目的 促进患肢血液循环 消除肿胀 防止肌肉萎缩方式 患肢肌肉的主动舒缩活动 骨折上下关节不活动2 中期阶段骨折2周后目的 防止肌肉萎缩 关节僵硬方式 骨折上下关节主动活动 不负重3 晚期阶段骨折达到临床愈合标准目的 促进关节活动范围和肌力的恢复 方式 骨折上下关节主动活动 负重 第八节 开放性骨折的处理 开放性骨折分度 一度 皮肤由骨折端自内向外刺破 软组织损伤轻二度 皮肤破裂或压碎 皮下组织与肌肉组织中度损伤三度 广泛的皮肤 皮下组织与肌肉严重损伤 常合并血管 神经损伤 处理原则 及时正确地处理创口 尽可能防止感染 力争将开放性骨折转化为闭合性骨折 术前检查与准备 1 询问病史 创伤经过 受伤时间 性质和地点 急救处理经过2 检查全身情况 休克 重要脏器损伤 3 确定是否有受伤肢体的血管 神经和肌腱损伤4 观察伤口 深度 污染情况5 x ray 正侧位 清创时间 平时 6 8小时冬季 小于24小时 清创要点 1 清创清洗 消毒 切除挫灭组织 再次清洗2 组织修复骨折固定 肌腱 神经和血管修复 创口引流3 闭合伤口直接缝合 减张缝合 植皮 延迟闭合 皮瓣移植 第九节开放性关节损伤处理原则 防止关节感染恢复关节功能 分度及处理 一度 锐器刺破关节囊 创口较小 关节软骨和骨骺无损伤 清创缝合 关节腔内注射抗生素 固定3周后开始功能锻炼二度 软组织损伤较广泛 关节软骨和骨骼部分部分破坏 创口内有异物 清创缝合 修复关节内破坏 修复关节囊 负压引流 持续冲洗三度 软组织毁损 韧带断裂 关节软骨和骨骼严重损伤 关节内有异物 可合并关节脱位和血管 神经损伤 清创后延期3 5天后缝合 皮瓣覆盖 关节融合 骨折延迟愈合 不愈合和畸形愈合的处理 延迟愈合 delayedunion 骨折经治疗超过一般愈合所需时间 骨折断端仍未出现骨折连接x ray显示 骨折端骨痂少 轻度脱钙 骨折线明显 但无骨硬化表现 延迟愈合原因及处理 1 全身因素 营养不良2 骨折复位后固定不确实 骨折断端有剪切应力 旋转力或骨折断端分离移位3 处理 针对病因处理 仍有愈合的可能 骨折不愈合 nonunion 1 定义 骨折经过治疗 超过一般愈合时间 且经再度延长治疗时间 仍达不到骨性愈合 2 x ray 骨折断骨痂少 骨端分离 两断端萎缩光滑 骨髓腔被致密硬化的骨质封闭 3 查体 骨折断端