腹腔镜手术基本知识与技能专题讲座PPT.ppt

1980年毕业于湖南湘雅医学院 从事妇产科工作三十余年 肇庆市著名妇产科专家 在妇科生殖内分泌 妇科肿瘤 妇科炎症等方面有较高的造诣 擅长月经失调 多囊卵巢综合征 子宫内膜异位症及各种不孕不育症的诊治 熟练掌握阴式b超在妇产科的应用 具有丰富的理论及临床经验 在广东省妇产科学术界有一定的知名度 1991年起曾6次在全省妇产科学术年会和国家级继续医学教育项目学习班上作专家专题讲座 主持并完成市级科研3项 在国内外专业杂志上发表学术论文20余篇 参编学术专著1部 现为肇庆市学术技术拔尖人才 肇庆市临床医学重点学科 妇科 学术技术带头人 1986年3月 1987年3月在上海第二医科大学附属新华医院进修 1988年9月 1989年9月赴日本兵库医科大学进修 肇庆西江医院不孕不育科主任副主任医师 腹腔镜手术基本知识与技能宫腔镜检查 cook导丝疏通术腹壁悬吊法腹腔镜手术免气腹腹腔镜手术 腹腔镜手术基本知识与技能 腔镜外科简史 1901德国kelling膀胱镜观察狗的腹腔和内脏 1910瑞典jacobaeus用腹腔镜观察人的腹腔 德国kalk用腹腔镜作肝穿刺活检 50年代英国hopking发明柱状透镜使光传导损失减小 60 70年代德国semm设计自动气腹机 冷光源 内镜热凝装置 专用器械作妇科手术 法国mouret治疗妇科疾病同时切除病变胆囊 法国dubois播放36例腹腔镜胆囊切除术录象 轰动世界 1990腹腔镜手术广泛应用于临床各科 腹腔镜手术设备和器械 腹腔镜图象显示与存储系统 摄像头与数模转换器 显示器 冷光源 零度镜 30度镜 co2气腹系统 手术设备与器械 抓钳 弯形分离钳 定钩取石钳 弯形剪 施夹器 单极电凝 双极电凝 无损伤钳 有齿抓钳 穿刺针 活体组织钳 宫腔镜检查 cook导丝疏通术 1 宫腔镜检查 1 绝经前后的异常子宫出血 如子宫内膜癌 老年性子宫内膜炎 子宫内膜息肉 子宫黏膜下肌瘤等引起的出血 2 不孕症 不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素的检查 3 评估超声诊断发现宫腔 包括内膜 异常者 以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者 4 阴道脱落细胞检查发现癌或可疑癌细胞 不能用宫颈来源解释者 适应症 5 子宫内膜增生过长的诊断及随访 6 子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察 7 宫内节育器取出困难时定位 8 宫腔粘连的诊断 9 性交后试验 经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子 操作方法及程序 诊断性宫腔镜可不用麻醉 手术性宫腔镜可在颈管麻醉 黏膜麻醉 宫颈旁阻滞麻醉 静脉麻醉 鞍麻 硬膜外麻醉 气管内插管全麻下进行 1 患者术前排空膀胱 取截石位 0 5 碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道 放置阴道窥器后再次用消毒液消毒阴道及宫颈 2 镜检前必须排空镜体内的空气 液体膨宫的压力位13 15kpa 流速200 300ml co2膨宫压力为8 10kpa 60 80mmhg 流速20 30ml min 1 诊断性纤维宫腔镜 将软性外套管套在纤维镜前端 以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约2cm的部位 拨动操纵杆使物镜端的镜头上下移动 直视下从子宫颈外口插入物镜 观察宫颈管 全面观察宫颈管后 将宫腔镜插入宫腔内 先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔 继续将纤维镜插进 顺序观察宫腔前壁 左侧子宫角 左输卵管开口 宫腔后壁 右侧子宫角 右输卵管开口 而后观察子宫底 3 纤维宫腔镜的操作法 检查完毕 在退出镜子时再度详细观察宫颈管 因此处难以膨胀 易出现诊断错误 纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时 可把软性外套管固定在宫颈管内后 只把镜体向前推入宫腔 进行观察 再插不进去时 解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把持钳固定宫颈 如果宫腔探针可插入 但子宫颈内口非常狭窄时 可用1 2号宫颈扩张器稍微加以扩张 勉强用力把纤维镜往前推进 可能折断镜体内的玻璃光导纤维而损伤影像 2 治疗性纤维镜 常以诊断用纤维镜作诊断后 如需要做直视下活检 取出宫内节育器等处置时 接着在无麻醉下 将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗 全软性治疗性纤维宫腔镜 适用的微型钳除传统的小钳子外 也可用大型的林氏钳 软硬性治疗性纤维宫腔镜 由于镜体前端的弯曲功能和镜轴的回旋功能 比较容易到达宫腔内的目标物 经操作孔插入微型钳进行治疗 如镜体插入困难 则需要扩张宫颈及麻醉 4 硬性宫腔镜的操作法 1 诊断性硬性宫腔镜 主要用于对诊断性纤维镜所发生的宫腔内病变需要做更详细的观察时 镜体由宫颈一边观察一边插入 插入宫腔内以后 回转镜轴柄 将斜视镜片对准目标物进行观察 观察顺序与纤维镜同 2 治疗性硬性宫腔镜 从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的息肉 因外鞘径线较大 常需做宫腔扩张及麻醉 注意事项 一 术中注意事项 1 防止并发症 1 子宫穿孔 诊断性宫腔镜时罕见 肌瘤切除 子宫内膜切除及纵隔切除时发生率为1 2 主要为机械性损伤 一经发现 立即停止手术 经后穹窿穿刺吸净宫腔内灌洗液 对症处理 2 出血 因切割过深 术中止血不彻底 或宫缩不良引起 可用止血药 缩宫素 必要时重新电凝止血 3 心搏及呼吸骤停 为预防此并发症 co2最大流量不超过100ml min co2压力不超过26 67kpa 200mmhg 通常用4 9 3kpa 30 70mmhg 并预防co2气栓或严重酸碱平衡失调 4 低钠水中毒 大量灌流液吸收入血循环 导致血容量过多低钠血症 严重者可引起死亡 为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔内出入水量 进入循环量不应超过1l 一旦发生低钠水中毒 立即停止手术 利尿 治疗低钠血症 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 5 右旋糖酐 40或右旋糖酐 70作膨宫剂时可发生过敏 凝血障碍 肺水肿 呼吸窘迫综合症 rds 为预防并发症应询问过敏史 严格控制出入水量 进入循环量不应超过500ml 6 高血糖 见于葡萄糖液体进入循环过多 进入循环量的糖不能超过1l 7 宫腔粘连及宫腔积血 b超下切开粘连带 放出积血 8 周期性腹痛 有些患者术后经血减少 腹痛 严重腹痛用镇痛药无效时 偶须切除子宫 9 子宫内膜炎 盆腔炎 严格掌握阴道炎 宫颈炎禁忌症 严格无菌操作 必要时用抗生素预防 无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散 2 副作用 1 co2气腹刺激腹膜引起不适 刺激膈神经 引起右肩痛 2 下腹痛 由于子宫平滑肌痉挛引起 3 副交感神经反射引起头晕 恶心 呕吐 心率减慢 可给予阿托品0 5mg 静脉注射 二 术后注意事项 1 术后6h内密切观察血压 脉搏 心率变化 2 禁食6h 3 注意出血情况 若出血较多 可选用缩宫素10u肌注 酚磺乙胺 止血敏 500mg 肌注或静滴 酚磺乙胺3g 氨甲苯酸 止血芳酸 0 3g 维生素c3g 5 的葡萄糖溶液500ml 静滴 4 抗生素静滴1d 预防感染 5 一过性发热 可用吲哚美辛 消炎痛 25mg塞入肛门和 或 加入柴胡液内服 不孕症 100多年前 当宫腔镜还处于低级阶段的时候 它就是诊断和处理一些引起不孕症疾病的重要方法 所用器械包括全景式宫腔镜 接触型宫腔镜 显微宫腔镜和可弯曲宫腔镜等 每种均有优点和不足 宫腔镜检查不孕症妇女的目的在于评估生殖器官的解剖学情况是否正常和检查输卵管通畅度 hucke等报道约20 的不孕妇女宫腔镜检查出不同程度的宫腔内异常 子宫畸形最为常见 在不孕症的诊断方面 宫腔镜检查不能替代hsg 宫腔镜和hsg是互补的 而不是相互竞争或对抗的技术 首先 hsg相对便宜 可提供有关宫颈管 宫颈内口 子宫腔和输卵管全长的重要信息 输卵管的情况对不孕症非常重要 其次 hsg比宫腔镜能更清楚地勾画出子宫腔的轮廓 检测子宫肌腺病也优于宫腔镜 另外 hsg可提供需改变治疗方法的信息 例如发现大的输卵管积水不能做重建手术时 需改做试管婴儿和胚胎移植 盆腔结核引起的双侧输卵管阻塞只能由传统的放射学检查发现 sg和宫腔镜的比较见表1 从表中可以看出宫腔镜明显优于hsg 但hsg作为一种筛查的方法 费用较低 还能提供一些有用的信息 因此不能放弃hsg 直接检视宫腔可肯定肿瘤的诊断为病变精确定位可行宫腔镜手术仅可检查子宫费用中等无放射线 介质对比勾画出宫腔的轮廓仅为疑诊定位困难不能也可检查输卵管费用低小量放射线 表1宫腔镜与hsg的比较 宫腔镜hsg 有些作者提出过hsg正常的不孕症病人 宫腔镜常能检查出病变 如近期hsg显示正常子宫内膜腔 包括在充盈早期的图像 子宫轴与片子的平面平行 可以不做宫腔镜检查 如hsg显示宫内充盈缺损 则必须做宫腔镜检查 以确定存在的病变及性质 宫腔镜是诊断不孕症原因的重要手段 同时有重要的治疗价值 它非常适合检查宫颈管和宫腔 以发现干扰孕卵着床和 或 发育的病变 多数不孕症妇女为未产妇 与正常人群相比 生殖器官畸形和心情焦虑的发生率高 常难以耐受宫腔镜检查的操作 今年发展的微型宫腔镜或软性纤维宫腔镜 为无创置入 液体膨宫 可以无麻醉在门诊进行 病人的顺从性良好 常见引起不孕症的宫腔内病变有黏膜下肌瘤 宫腔粘连 子宫内膜息肉 先天性子宫畸形 宫腔内异物和输卵管开口堵塞等 一 不孕症宫腔镜检查的适应症 1 aub者 2 有复杂的宫腔或子宫手术史者 3 反复妊娠失败者 4 tvs提示宫内异常者 5 hsg提示宫腔异常或充盈缺陷者 6 以前未做过宫腔镜检查 可与腹腔镜检查同时进行 7 原因不明的不孕症者 8 以前未做过宫腔镜检查 体外受精 胚胎移植失败者 二 宫腔镜检查发现的不孕因素 1 子宫肌瘤 子宫肌瘤对不孕的影响尚不十分明了 宫腔内肌瘤可导致子宫腔变形 肌瘤作为异物 可能干扰生育 组织学研究证明 壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可改变子宫内膜和子宫肌层的结构 浆膜下肌瘤可能并不影响生育 多数无症状 宫腔镜检查在决定肌瘤位置 确定是否需要手术和选择手术方式方面起着重要的作用 至于宫腔镜所见的肌瘤位置和反应性血管增多对不孕的影响 还有待进一步研究 2 宫腔粘连 宫腔粘连是多数继发不孕病人常见的问题 其原因为创伤和感染 多见于过期流产 人工流产 剖宫产或宫腔内手术后 宫腔完全闭锁者 无月经 继发不孕 部分宫腔闭锁者 其继发不孕的机制仍不甚明了 可能是有功能的宫腔表面面积减小或子宫内膜血管功能失调所致 在显示宫腔内粘连方面宫腔镜检查优于以往用的任何方法 但宫腔镜只能显示粘连水平以下的宫腔 宫腔镜与b超联合检查 b超可同时显示粘连水平以上的宫腔情况 而且在b超引导下 便于宫腔镜通过粘连狭窄的部位 继续检查粘连水平上方的宫腔情况 3 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉可能并不引起不孕或反复流产 其确切病因不明 细胞遗传学可能起重要作用 息肉可致经期间和经期前后出血 但多数无症状 d c常不能诊断 小的息肉b超也可能扫查不到 但宫腔镜可清晰识别 而且可以明确性质 决定治疗方法 或同时取出 与d c相比 宫腔镜取出的息肉组织比较完整 内膜亦无损伤 4 宫内异物 偶尔宫腔镜检查发现异物 iud残片最常见 偶尔见胎骨残留和胚物残留等 可同时取出 在b超的引导和介入下取出较为安全 并增加完全取出的可能性 5 先天性子宫畸形 先天性子宫畸形的发生率难以统计 因为不是所有的畸形都有症状或引起不孕 文献报道的发生率差异极大 为0 2 10 可能的原因是各学者研究的人群不同或学者们对不同病变的解释不同 leuevn研究正常人群和不孕病人的先天性子宫畸形发生率 前者为13 2 后者仅为1 7 子宫纵隔在不孕中起重要作用 分完全性和不完全性两种 宫腔镜下不完全纵隔的双侧子宫角完全被分开 其顶端分别可见到输卵管口 完全纵隔的隔自宫颈外口开始 向上直达宫底 将子宫分为两个腔 有时纵隔在宫颈段或内口处有开口 使两侧宫腔交通 宫腔镜和腹腔镜联合检查可通过腹腔镜除外双角子宫 双子宫和单角子宫 子宫纵隔引起的反复流产多于不孕 另外大的苗勒管畸形与反复自然流产有关 小的子宫异常可能增加过期流产 幼稚子宫有正常形态的宫腔 但宫体 宫颈比例为1 3 停留在幼女形态 其不孕的原因是同时存在的卵巢功能不足 而不是其子宫的异常形态 6 输卵管阻塞 在生育期夫妇中1 5有暂时的不孕问题 最常见的原因是输卵管病变 近端输卵管阻塞占25 30 不幸的是常规检查输卵管通畅的方法常不能鉴别是输卵管充盈不足 输卵管痉挛 还是输卵管阻塞 例如hsg 宫腔镜引导下输卵管插管 腹腔镜直接观察输卵管染色通液 在诊断输卵管病变 或确定部分或全部近端输卵管病变方面极为有用 并能够进行鉴别诊断 输卵管近端阻塞宫腔镜插管疏通既是诊断 又是治疗 优于hsg 一般应用3fr的硬质空心塑料导管 经宫腔镜的操作孔道 将尖端插入输卵管开口后 加压向内推进疏通间质部阻塞 导管进入1 1 5cm即可 然后向管腔内注入稀释的美蓝液 根据注水的压力 速度 有无液体外溢及停注后有无回流等 判断输卵管通畅度 如同时联合腹腔镜检查 则可根据输卵管伞端美蓝排除情况判断 疏通输卵管远端时 导管内需置入不锈钢导丝 并在腹腔镜下进行 由于宫腔镜下输卵管插管技术十分成功 故宫腔镜引导下移植配子和胚胎也有了很好的发展 三 不孕的子宫内膜变化 不孕症的宫腔镜检查子宫内膜变化 宫腔镜除诊断以上明显的大病变化 微型宫腔镜还经常发现一些微小的子宫内膜病变 如中度和明显的子宫内膜隆起 可能是不均衡激素刺激的标志 血管结构异常是另一种仅能被宫腔镜看到的病变 在生殖中起着重要作用子宫内膜血管多见于子宫内膜炎 粘膜下肌瘤和壁间肌瘤 但也可单独存在 子宫内膜血管增多的定义是在增殖期血管的量明显增加 或子宫内膜发红 白色的腺体开口镶嵌其上 形成典型的草莓图像 微型宫腔镜检查对评价不同质量方案的效果 病保持正常的宫内环境起着关键作用 腹壁悬吊法腹腔镜手术免气腹腹腔镜手术 国际发展概况1991年3月永井秀雄日本第一届内视镜外科手术研讨会 东京 报告首例腹壁悬吊法免气腹腹腔镜胆囊切除手术 随后 日本东京警察医院外科主任桥本大定等成立国际免气腹腹腔镜协会 北野 1992年4月美国gazayerlisages 华盛顿 报告腹壁全层悬吊法腹腔镜手术1992年6月法国bordeaux召开的第三届世界内视镜 mouret 外科学术会议也有腹壁悬吊法腹腔镜手术的报告欧美医生多采用由气腹手术原理演变而成的腹壁全层悬吊法免气腹腹腔镜手术 1993年美国origin电动液压全层腹壁悬吊设备问世国内售价2 3万元 us 南美洲及第三世界国家市场经济理由和腹腔镜手术技术普及程度 普通手术器械应用 便于普及 降低了技术难度 从开腹手术向腹腔镜手术的桥梁过渡 国内外发展情况比较1995年王秋生等自制非气腹装置腹壁全层高毅许红兵王泌德 drigin产品悬吊技术妇科非气腹腹腔镜手术逐步开展日本以永井秀雄为代表的非气腹腹腔镜手术流派仍坚持不懈几乎全部腹腔镜手术病种 执著 完全采用腹壁皮下悬吊法手术 无气腹机配备 腹壁悬吊法的设想及改进 永井秀雄1991年1月hideonagai胆囊结石男性66岁体重80公斤身高1 67米肥胖糖尿病开腹 肥胖 切口大 糖尿病 切