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. 2016年上半年度护理不良事件案例成因分析报告科室护理不良事件例数护理不良事件例数新生儿科液体外渗2血标本凝固1皮肤划痕2静脉炎1皮疹2 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 一、发生不良事件的原因 1、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征； 2、个人专业技能不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强。 3、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对发生的不良事件，进行分析讨论，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率
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