调查研究：晚期肺癌分子靶向治疗.docx

与其关注明星吸毒，不如多关注肿瘤治疗。如今，对于肿瘤分子靶向治疗的研究已成为医学界热点，吸引众多业内人士一探究竟。 随着分子生物学研究的进展，分子靶向治疗已成为除手术、放疗、化疗之外的第4种治疗方法，越来越多的用于临床治疗恶性肿瘤。分子靶向药物进入体内能够特异地选择致癌位点，杀伤肿瘤细胞，而不会波及周围正常的组织细胞，因此分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。与传统化疗药物相比，分子靶向药物具有特异性强、疗效明显、副作用少等优点。按照分子靶向药物的性质主要归为两大类：一类是单克隆抗体，如西妥昔单抗等；另一类是单靶点或多靶点的小分子抑制剂，如吉非替尼等。表皮生长因子受体（egfr）对肿瘤的生长、发展以及肿瘤干细胞的维持都有着非常重要的作用，并且在多种实体瘤中存在过表达或异常表达，因此在肿瘤治疗中，egfr成为一个非常重要的用药靶点。现主要对目前国内已上市的针对egfr的分子靶向药物作一简要对比综述。 近年来，涉及表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（egfr-tki）治疗晚期非小细胞肺癌（nsclc）的各类研究层见叠出，证据亦越来越多。各类指南推荐的tki治疗范围涵盖了晚期nsclc的二、三线治疗，一线治疗甚至维持治疗，由此推断极大比例的晚期nsclc患者在其治疗过程中的某个阶段必然会接受egfr-tki治疗。当然，指南也明确指出，接受egfr-tki治疗的患者在治疗前需做egfr基因检测，egfr阳性患者才能从中受益，并且不同的突变类型对egfr-tki的敏感度也有所差异。 作为患者，在确定egfr阳性的情况下应当如何选择egfr抑制剂药物呢？他们之间有何区别？医生为何推荐我用其中的一种？笔者是药物研发人员，在这里对常见的特罗凯（厄洛替尼）、易瑞沙（吉非替尼）、凯美纳（埃克替尼）做个简单的比较和分析。 一、药物化学结构 三药均有相同的喹唑啉母环,埃克替尼与厄洛替尼的差别仅在侧链的开环与闭环，上市最早的是易瑞沙，其次是特罗凯和凯美纳。 二、药代动力学 血药浓度与药效的关系呈线性相关，随着血药浓度增加，药效也逐渐增强。达到同样血药浓度厄洛替尼剂量为150mg，埃克替尼为375mg，吉非替尼为1000mg 。 厄洛替尼半衰期是埃克替尼的6倍，每天仅需服药一次，埃克替尼每天需服用三次。推荐剂量下，厄洛替尼治疗浓度是吉非替尼的4倍,并优于埃克替尼，谷底浓度也最高。埃克替尼峰谷浓度波动大，血药浓度不稳定。 厄洛替尼较吉非替尼生物利用度高(f值)。时量曲线下面积(auc)是表示药物吸收入血液循环量的最好指标。厄洛替尼的auc是吉非替尼的5倍。 厄洛替尼在每日口服150mg时有最高血浆浓度，而150mg厄洛替尼与700mg吉非替尼有相同药物动力学。 ic50值可以用来衡量药物诱导凋亡的能力，即诱导能力越强，该数值越低。厄洛替尼ic50值最低，诱导能力最强，疗效作用更好。 三、临床疗效 从临床研究的的数量上来看，上市较早的厄洛替尼和吉非替尼一线，二线，维持等研究多，而上市较晚的埃克替尼仅有二线icogen研究。 厄洛替尼临床实验数量是吉非替尼2倍，结论相对更全面可靠。在一线治疗晚期nsclc患者上，厄洛替尼较吉非替尼有一定优势。埃克替尼目前在此方面并无相关一线研究。 在台湾晚期非小细胞肺癌易瑞沙和特罗凯的比较的多中心逆溯型研究中， 1122个患者入组，其中厄洛替尼组407人，吉非替尼组715人。该研究表明，厄洛替尼组生存优于吉非替尼组。厄洛替尼组和吉非替尼组的疾病控制率分别是65.8% 和58.9%（p=0.025）；厄洛替尼组和吉非替尼组的中位无进展生存期分别是4.6月和3.6月（p=0.027）；厄洛替尼组和吉非替尼组的中位总生存期分别是10.7月和9.6月（p=0.013）。 在埃克替尼vs吉非替尼iii期临床双盲对照试验（icogen试验）中，埃克替尼与吉非替尼疗效相似，埃克替尼在pfs、orr、os及不良反应上均优于吉非替尼。 四、不良反应及价格 三药的不良反应类似，包括皮疹、腹泻、恶心呕吐、食欲不振、皮肤溃烂、肝功能异常、出血、呼吸困难、间质性肺炎等，不良反应严重程度从高到低依次为特罗凯、易瑞沙、凯美纳。 从每月服用费用比较，从高到低依次为特罗凯（每月费用约2万）、易瑞沙（每月费用约1.6万）、凯美纳（每月费用约1.2万）。 五、总结及思考 平均9个月左右，egfr-tki治疗即会出现耐药迹象，患者耐药后疾病往往迅速进展。因此，egfr-tki耐药是一个非常棘手的，也迫切需要解决的临床问题。 随着研究的深入，egfr-tki耐药的分子机制逐渐清晰，越来越多的针对肿瘤耐药机制或作用于其他相关信号通路的靶向药物逐渐进入临床。 被称为egfr-tki第一耐药机制的t790m突变耐药研究甚多，2014年的asco会议也发表了针对t790m突变耐药药物azd9291、co-1686的研究成果，这些药物预计在2016年可以上市。 另一种耐药机制就是c-met，目前关于c-met抑制剂的i期临床研究已经启动，疗效明确，在未来的ii期临床中，将特异选择c-met扩增或者高度表达的患者，预期c-met抑制剂的有效率会达到40%以上。 此外，kras突变耐药也引起关注。kras是egfr通路下游的效应因子，突变型kras基因编码异常的蛋白会促进肿瘤细胞的生长和扩散，且不受上游egfr信号影响。目前关于kras抑制剂药物安卓健（antroquinonol）的ii期临床研究也正在进行中，安卓健作为全球针对ras基因唯一在研靶向药物，该试验吸引了全球医学界的关注，预计2015年年底可发表研究成果。 从egfr的分子靶向药物临床治疗效果来看，目前实体瘤的分子靶向药物存在的主要问题有：毒副作用较多，单独用药效果不理想，易发生耐药突变等。如何更好的减少毒副作用，优化联合用药方案，克服耐药，解决疗效