宜春市中医院骨伤科临床路径工作现状与分析.doc

宜春市中医院骨伤科临床路径工作现状与分析我科于2010年5月来对临床路径进行试运行，通过部分病种近24个月左右的具体统计，对临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：一、工作开展情况1.建立管理组织。根据卫生部颁布的临床路径管理指导原则和省、市卫生局关于实施临床路径管理试点工作的通知等文件精神，在医院的领导下，我科成立了临床路径管理小组，制定了临床路径管理制度，明确了实施方案，定期与医院个案管理员沟通、协调工作。2.确定试点病种。根据卫生部临床路径管理指导原则和省、市卫生局相关通知，及医院指导意见，结合各试点科室实际，确定我科试点病种：股骨颈骨折、胫腓骨骨折、桡骨远端骨折。 3、认真组织实施。（1）对实施临床路径管理的病种，能遵循临床路径，规范诊疗流程，并同步填写病例临床路径表。每月对本组病例进行统计、分析，总结经验，持续改进。每月20日前将上个月试点病种临床路径表交医务科。（2）有定期组织对本科室临床路径实施进行评估与分析，并及时修订相关病种临床路径，建立健全临床路径管理试点工作制度，并纳入本科室医疗质量管理体系。（3）有试点工作计划与总结，并及时报告医务科、护理部实施情况，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。（4）能够按照临床路径评估方案填写单病种非特异性指标评估表及临床路径表，并进行患者满意度调查。二、实施效果评价及分析我科对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。（一）资料与方法1. 一般资料：收集我科2010年5月至2012年5月符合临床路径标准的3个病种的病历共96例，其中男56例，女40例，年龄37一87岁，平均年龄(55.3 10. 4)岁; 桡骨远端骨折患者34例，股骨颈骨折患者36例，胫腓骨骨折患者26例，随机分为对照组48例和实验组48例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)。2.方法：对照组采用传统的治疗护理模式。实验组实施临床路径方法，以科主任为组长、全体医护人员参加，根据科室实际情况，在对卫生部及医院下发的各种疾病诊疗路径讨论的基础上，制定本科3个病种的临床路径，并分为医师版、护理版、患者版，对全科次护人员进行全员培训。医师版表单确定医师标准诊疗过程需要的时间和预期结果，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围，其表单以时间为横轴、诊疗项目为纵轴，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来;护理版根据医嘱套餐设定护理表单，以时间为横轴，患者护理流程(包括入院健康教育，术前、术后的治疗，护理措施用药，监护，营养，健康指导等)为纵轴，并标出护理目标及护理记录，实施标准化治疗护理;患者版是告知患者需要接受的诊疗服务过程的表单。3个表单经科室全体人员统一讨论制定，全院有关专家论证后投入使用。医师版表单由主管医师与患者沟通，严格按照拟定治疗计划逐日完成，治疗计划与病情变化不符时，主管医师及时汇报临床路径负责人并向医务处提出申请退出路径，问题解决后可再次申请进人路径。护理版入院第l天由责任护士向患者做入院宣教并置于患者床头，然后每班次的护士都必须按当日临床护理路径（CNP）的内容观察病情变化，分析病情发展，实施相应的护理技术操作，开展健康教育等，如按CNP计划发展打“”，如未按CNP计划发展打“x，并注明原因，及时向患者解释，与主管医师沟通。护士长定期进行考核，并将考核结果记录在CNP质量考核表中;患者版在入院第1天由责任护士交给患者，并详细讲解路径的内容及患者最后达到的目标，其包括入院宣教、治疗期间拟定诊疗护理工作、需要患者配合的工作、预期结果等。3.评价指标:(1)住院天数:包括入院和出院日。(2)住院费用:除膳食费以外的所有医疗费用。(3)患者健康教育掌握情况:自行设计与本病相关的注意事项及康复知识测试问卷，分为完全掌握(95一 100分)、基木掌握(85一94分)、未掌握(85分以下)。在住院期间和出院前给两组患者重复问卷测试，并让患者复述有关知识和技能，该问卷的重测信度为0.93a。(4)患者对医护人员服务的满意度:采用我院自行设计的患者满意度调查表在患者出院时进行调查，非常满意(98一100分)、基本满意(90一97分)、不满意(90分以卜)。该问卷的重测信度为0.91。4.统计学方法:计量资料进行t检验，计数资料进行x检验，以P0.05为差异有统计学意义。（二）结果 两组患者平均住院天数比较:见表1。两组患者平均住院费用比较:见表2。两组患者对疾病健康教育掌握情况比较:见表3。两组患者满意度比较:见表4。讨论临床路径(clinical pathway,CP)是种为服务对象患者提供高品质、高效率、低成本的医疗健康服务模式。是一种诊疗过程标准化管理的质量控制工具，是指由医师、护士和其他人员对一定的诊疗和手术作出最适当的有顺序和有时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质，临床路径医护小组共同合作提供最好的患者管理方法。本研究显示，临床路径的实施可以使患者平均住院天数明显缩短，其原因主要有:（1）手术前等待的时间短:患者术前需要接受各项检查及评估，而医院的仪器设备及人员有限，患者人院后不能在短时间内完成术前准备，加之医师手术日的限制，手术台、麻醉及其他因素等造成术前检查时间太长。实施临床路径后，路径组患者在临床路径管理试点工作领导小组的支持下，各相关科室相互合作，以尽快完成各项术前准备，手术室、麻醉科密切配合，尽快安排手术，缩短了术前等待乎术的时间。(2)手术后出院时间提前:未实施临床路径前医护人员对患者术后的治疗护理缺乏共同认定的标准化流程，对住院天数长短有主观随意性。实施临床路径后，本科室临床路径小组成员在确保医疗服务质量的前提下，实施标准化的治疗护理流程，界定了术后标准住院日，缩短了无价值的住院日。(3)住院费用的下降:住院费用的固定项目(手术费、麻醉费)在实施临床路径前后变化不大，临床路径试点小组主要通过控制可变项目，如检查化验费、护理费、床位费、手术材料费、药品费、治疗费等来达到降低住院费用的目的。通过流程重组，取消不必要的环节和项目，首选价廉高效的抗生素，规范检查项目等，缩短住院天数和输液天数。临床路径是科学、规范、实用的“标准作业图”，它将患者住院期间每天饮食、活动、检查、治疗、护理等具体内容标明，并有计划、有目的、有时间性、循序渐进、分期分段地为患者进行健康教育，克服了为患者进行健康教育的盲目性、随意性，有利于患者获得手术、治疗、护理相关信息。医护人员分别按照临床路径医师版、护理版的表单内容对患者实施健康教育，术前向患者介绍手术过程、术前准备、术后配合等，如解释术前备皮的目的是清洁手术周围的皮肤，减少感染的机会。术后向患者解释应注意的问题，如切口疼痛时应通知护士给予药物止痛。指导患者尽早进行患肢运动，防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩等。使患者提高其自我管理意识，增长了更多有关疾病的健康教育知识。临床路径要求所有人员都必须沿路径进行工作.并由主管医师、责任护十负责具体落实，在医护人员有计划工作的同时，也使患者主动参与到自己疾病的治疗护理方案中来，明确预知治疗护理的内容及进展，增强患者的安全感，提高依从性，使其主动配合治疗护理。患者还可对医疗护理措施的落实进行监督，避免了因遗忘或疏忽造成的差错，同时还加强了医、护、患三者的沟通，加强了医护人员的责任心，避免了医患纠纷，提高了患者满意度。从表4可知患者的满意度高达100%。临床路径作为一种医疗标准模式，规范了临床医疗护理行为，提高了民疗护理服务质量，改变了传统的医疗护理工作方法，缩短了患者住院天数、降低住院费用，提高患者对疾病健康教育掌握程度和满意度，是目前最科学、最规范、最先进、最具有可操作性的诊疗服务模式，同时也体现了医疗管理的最终目的是患者满意这一宗旨，值得推广应用。通过临床路径试点工作的开展，我科进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进入路径者减少，提高了我科工作效率。进一步增强了医患沟通，科室医务人员医患沟通能力有了明显提高，密切了医患关系，减少了医疗投诉和纠纷，上述病例未发生一起医疗事故及纠纷。三、经验及体会1.常见病、多发病更适宜推广应用临床路径。一是治疗方案及治疗技术相对成熟，同时有卫生部公布的规范文本及治疗程序为参考，可控性强。二是诊断及病情变化预见更为准确，进入路径后实施成功率较高。三是患者人数相对较多，能在较短时间里更快的积累数据和经验，完善临床路径流程及文本，更好的进行效果分析及评价。2.加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关，接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。四、存在问题及下一步工作（一）存在问题：1.临床路径准入把关不严。主要原因是科室医疗人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。（二）下一步工作：1.深入宣传和推广临床路径工作。医院要继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使我科医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。2. 继续加强我科临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从路径准入、病例文书、警告值报告、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。附：表1表4表1:两组患者平均住院天数比较(d,xs) 胫腓骨骨折组 骨远端骨折组 股骨颈骨折组 组别 例数 住院天数 例数 住院天数 例数 住院天数 实验组 13 14.213.11 17 15.662.79 18 14.822.01对照组 13 17.413.16 17 17.113.66 18 16.553.87 t值 2.602 2.241 2.231p值 0.05 0.05 0.05 表2:两组患者平均住院费用比较(元，xs) 胫腓骨骨折组 骨远端骨折组 股骨颈骨折组 组别 例数 住院费用 例数 住院费用 例数 住院费用 实验组 13 18573950.80 17 280321092.11 18 232152403.66对照组 13 258