休克的监测及护理 (院内培训)ppt课件.ppt

休克的监护 我们还能做得更好 案例 患者李某某 女性 71岁 行人工髋关节置换术 术中置入骨水泥时患者出现 面色苍白 四肢冷 脉搏细弱 Bp 65 50mmHg HR 125次 分 经积极升压 强心稳定循环后送入EICU 休克 内容 内容 休克 shock 是机体受到强烈致病因素侵袭后 导致有效循环血量锐减 组织血液灌流不足引起的以微循环障碍 代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程 维持机体有效灌流量的因素 血管功能正常 阻力血管 容量血管 毛细血管床 血管功能障碍 休克的分类 内容 病理生理 微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害 休克的进展 分期 微循环 正常 灌 流 二者平衡 Shock 收缩期 缺血缺氧期 少灌少流灌少于流 休克早期的临床表现及机制 Shock 扩张期 淤血缺氧期 多灌少流 灌大于流 休克期临床表现及机制 Shock 衰竭期 DIC期 不灌不流 DICMODS 意识模糊昏迷 皮肤粘膜发绀瘀点 瘀斑四肢厥冷 脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升 鼻腔 牙龈内脏出血 无尿 休克晚期临床表现 内容 休克的诊断要点 存在休克基础病因是诊断休克及区分休克类型的重要线索 明显末稍灌注不足依据 如面色苍白 末稍紫绀 四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延长 静脉萎陷 脉搏细速 烦燥或意识改变 尿量 20ml 小时等 收缩压持续 80mmHg 高血压者较前下降30 以上 脉压差 20mmHg 鉴别 休克早期 交感兴奋 血压代偿不下降 甚至一过性升高 早期识别很重要 别盲目降压 判断微循环障碍时应注意 某些暖休克 可见于感染性休克早期 因高排低阻 可表现为面色潮红 四肢暖 脉搏有力 但血压已下降 仅有低血压 无微循环和组织灌注不足 不一定为休克 需与低血压状态 体位性低血压 无脉症等鉴别 别盲目升压 休克的治疗 治疗目标 去除病因和诱因血流动力学稳定 HR60mmHg 尿量 40ml h 动脉血气正常 纠正氧代谢紊乱 氧输送 600ml min m2 氧摄取7 35防止MODS 终止全身炎症反应 1 镇静吸氧禁食减少搬动 仰卧头低位下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 注意保暖 心电血压呼吸脉氧饱和度 2 3 4 治疗 一般措施 1 5 留置导尿管监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗 一般措施 2 治疗 稳定血流动力学调整血管床与容量匹配维持正常灌注压 MAP60 80mmHg 1 液体复苏2 血管活性药物的应用 液体复苏 液体复苏的种类液体复苏的量与速度 液体复苏的目的 尽可能小的容量尽可能快速使全身和微循环恢复有效灌注 并伴有好的组织氧合尽可能避免脏器功能受损尽可能避免水肿的发生 血管活性药物 原则 在补充足够液体的前提下可根据休克的不同类型选择血管活性药物 血管活性药物 受体 药物 1 2 1 2Dopa 多巴酚丁胺 0多巴胺 肾上腺素 0去甲肾上腺素 00Phenylephrine 00 治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭脑水肿DIC 内容 作为护士 我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测 PiCCO 氧代谢监测 实验室监测 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映 脑组织血流灌注全身循环状况 神志清楚 对外界刺激反应正常 表情淡漠 烦躁不安 谵妄 嗜睡 昏迷 脑血循环不良 循环血量充足 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 体表灌流情况的标志 甲床色泽正常恢复迅速 皮肤干燥 四肢温暖 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 血压不是反映休克程度的敏感指标收缩压 90 脉压 20 提示休克血压回升 脉压增大是改善征象维持稳定 动态监测更重要 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 脉率的变化较血压敏感脉率恢复 肢体温暖提示休克改善休克指数 脉率 收缩压 mmHg 无休克 0 5休克 1 0 1 5严重休克 2 0 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压脉率尿量 反映肾灌注情况的良好指标尿量30ml h 提示休克纠正肾血管收缩肾供血不足高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断 休克的临床表现和程度的判断 有创血流动力学监测 Swan Ganz导管监测血液动力学PiCCO技术监测血液动力学 PiCCO技术能回答以下问题 心血管状况如何 前负荷如何 扩容治疗会增加心输出量吗 后负荷如何 心脏收缩功能如何 是否会发生或已出现肺水肿 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 系统血管阻力 SVR 压力速率增加 dPmx 全心射血分数 GEF 每搏量变异 SVV 血管外肺水 EVLW 血流动力学参数 特殊监测 SvO2 SvO2是反映组织氧合情况的一项重要指标 但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定 有一定局限性 且费用较高 有研究证实 ScvO2与SvO2有很好的关联 临床上更具可操作性 故可用ScvO2代替SvO2 混合静脉血氧饱和度 SvO2 或血氧分压 PvO2 正常值 65 和 40mmHg经皮动脉血氧饱和度 SaO2 94 正常人血乳酸浓度为 1 0 0 5 mmol L 特殊监测 乳酸监测 实验室监测 血常规检查 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出血凝血监测 胃肠黏膜PH监测 临床上有显著的出血倾向引起DIC的原因凝血酶原时间 超过正常值3秒血小板