疼痛治疗中的神经阻滞技术ppt课件.ppt

疼痛治疗的神经阻滞技术 宁夏人民医院麻醉科叶振海 神经阻滞的概念 直接在末梢的神经干 丛 脑脊神经根 交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞 化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能 可用于手术中镇痛 而更多的是用于疼痛治疗 使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞 可长时间甚至永久性地 不可逆性的 阻断神经传导功能 被称为神经破坏性阻滞 神经阻滞治疗疼痛的特点 在最短的时间内 以最快的速度将最合理的药物 准确地注射到最需要的病变部位 镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要意义 治疗范围及时效可选择性强 副作用小 操作简便易学 痛觉传导通路 疼痛是机体对伤害性刺激的感觉释义 伤害性刺激是沿着周围神经传导至中枢神经系统 并在此产生反应以保护机体免遭伤害 伤害性感受器 引起痛觉的神经冲动是由感受器产生 感受器是位于游离神经末梢 并可对伤害性刺激发生反应 伤害性感受器的分类 根据与伤害性感受器相连的神经纤维类型不同 它们的特征亦不同 A 伤害性感受器是对热刺激或机械刺激 例如针刺和挤压等 发生反应的单模式感受器 神经冲动传导速度快 并能产生定位准确的锐痛 C伤害性感受器是对机械刺激 热刺激和化学刺激 包括组织损伤所释放的物质 如缓激肽 钾 组胺和P物质 发生反应的多模式感受器 产生定位不准确的 烧灼样疼痛 伤害性感受器的特征 两种类型的伤害性感受器均广泛分布在皮肤中 其末梢穿出上皮 在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在 伤害性感受器还存在于内脏 与无髓鞘的C纤维相连接 无髓鞘C纤维与到达内脏的自主神经传出纤维相伴行 缺血 肌肉过度收缩以及空腔脏器受到牵拉或膨胀时产生内脏痛 内脏痛的定位不准确 伤害性感受器的特征 反复刺激可增加伤害性感受器的敏感性 这主要是由于反复刺激可使感受器的兴奋阈值降低 以至于感受器对先前的非伤害性刺激发生了反应 即痛觉过敏 伤害性感受器敏感性增加主要是与局部介质释放和轴突反射有关 并且可形成恶性循环 伤害性感受器的特征 A 伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受 由C纤维伤害性感受器介导的疼痛则可被阿片类药物和非甾类抗炎药物所缓解 局部麻醉能够阻断这两种类型伤害性感受器介导疼痛 也能通过抑制伤害性感受器的敏感性而影响炎症反应 伤害性刺激的调制 由伤害性刺激所引发的神经冲动并非是沿着简单的传导通路进行传导 传导通路上的许多中继站均可改变机体对伤害性刺激的意识反应和反射活动 在意识反应和反射活动发生改变的过程中 先前的经验 情绪和觉醒状态亦具有重要的作用 手术疼痛及其应激反应的处理 神经阻滞不能完全抑制手术应激反应的原因 注意 完全抑制手术应激反应的措施 周围神经分布 周围神经分布与人类胚胎发育有关 每个胚胎节段受一对神经的支配 每对神经由一个前根 司运动 和后根 司感觉 组成 每对神经分支所支配的皮肤区域被称之为1个生皮节 亦称为皮区 皮区分布的重要临床特征 第1颈神经 第6 第7和第8颈神经以及第4和第5腰神经的后支在躯体后面没有相应的皮肤支配区 皮区分布的重要临床特征 从T4或T5水平开始 每个脊神经的后主支在肌肉内向尾侧移行相当长的一段距离 然后离开肌肉支配覆盖棘突 椎骨和邻近椎旁区域的皮肤和皮下组织 皮区分布的重要临床特征 与皮区分布一样 周围神经的分布区域之间存在有一定程度的重叠 但其重叠程度小于脊神经后根支配区域的重叠程度 除了少数例外情况 每支周围神经均含有来自2个或2个以上相邻脊神经后根的纤维 注意 满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组织结构达到完善麻醉作用 在四肢这是由于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经不同所致 而在躯干则是由于内脏不直接受节段性神经支配 而是由发自各神经节和神经丛的自主神经支配所致 自主神经与疼痛 来自胸部和腹部内脏的痛觉是由交感神经传入纤维 经交感神经链传递至T1 L2节段的神经 和副交感神经的迷走神经纤维所传导 其他副交感神经纤维传导来自盆腔组织的深部疼痛 脊髓副交感神经的传出纤维 S2 3 和来自头颈部的疼痛 第 第 和第 对脑神经 牵涉性痛 牵涉性痛 例如继发于膈刺激的肩部痛 这表明两个结构的支配神经具有相同的胚胎起源 小肠 T10 胃 T8 心脏 T3 4 注意 缓解内脏疼痛需要阻断通过交感神经链传导至脊髓的内脏伤害性感受性纤维 神经阻滞的部位 沿痛觉传导路可在许多部位将其阻断 局部麻醉药的优点是可对所有类型的初级神经元产生完全的可逆性阻滞 在选择阻滞部位时 必须认真考虑病变部位深部和表浅组织的神经分布 1 表面麻醉 2 浸润阻滞 3 神经阻滞 4 神经丛阻滞 5 硬脊膜外间隙阻滞 6 蛛网膜下隙阻滞 7 全身麻醉 黄韧带 硬脊膜 神经阻滞的分类 表面麻醉 将局部麻醉药直接应用于鼻腔 口腔 咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面 虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上述组织的表面 但是直到最近完整的皮肤仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障 由利多卡因和丙胺卡因共融混合液 EMLA 制成的膏状药剂则克服了这种困难 但是需要较长的用药时间 超过1h 浸润阻滞 最常用 可根据疼痛病灶的不同特点 配制有效的药液 在疼痛治疗中常常是在局部麻醉药液中加用皮质激素类药物和抗炎药物 例如关节阻滞和无菌炎症部位的注射治疗 浸润阻滞操作要点 浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位 通常采用稀释性局部麻醉药液 部位由浅至深 周围神经阻滞 只要掌握了神经干走行及其支配区的知识 许多小的周围神经不仅十分容易接近 而且操作技术相当简单 例如腕部和踝部神经阻滞 需要注射的药物剂量小 从而几无全身副作用 大多是在机体末梢部位实施 不会导致严重并发症 近端神经或神经丛阻滞 臂丛阻滞 腰丛阻滞 股神经阻滞 坐骨神经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等 部位大多深在 需要通过诱发异感 电刺激和参照解剖标志 需要操作者具有扎实的解剖学知识和丰富的操作经验 硬脊膜外间隙阻滞 用于临床疼痛治疗的硬脊膜外间隙阻滞需要将局部麻醉药注射在硬脊膜外间隙 包括骶段 腰段 胸段和颈段硬脊膜外间隙 硬脊膜外间隙阻滞 硬脊膜外间隙不仅易于确认 而且局部麻醉药液可在此间隙内毫无阻碍地进行扩散 从而使它成为了最有用的局部麻醉方法 置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞 镇痛效果确实可靠 治疗范围可控性好 对疾病的诊断具有重要意义 蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下隙阻滞亦称为脊髓麻醉 是指将少量局部麻醉药注射在蛛网膜下隙 使其与脑脊液相混合而产生神经阻滞作用 由于脑脊液流出是无争议的最终结果 所以此方法的操作技术较硬脊膜外间隙阻滞简单 为了避免穿刺针损伤脊髓 所以通常是在脊柱腰段进行操作 蛛网膜下隙阻滞 与其他局部麻醉技术不同 注射在蛛网膜下隙的局部麻醉药可直接与神经轴突发生接触 而不必穿过神经外膜和神经束膜 因此 应用小量局部麻醉药即可迅速产生阻滞效果 神经阻滞治疗疼痛的原理 阻断痛觉的神经传导通路神经阻滞不仅可在疼痛发生部位将伤害感受性传入信号阻断 而且还可阻断其在传入神经上的传递 神经阻滞治疗疼痛的原理 消除异常反射神经阻滞可阻断异常反射机制的传入支 而该异常反射机制与某些疼痛综合征的发病机制有关 缓解与交感神经系统有关的紊乱神经阻滞可阻断交感神经传出通路的传导功能 而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创伤后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼痛综合征 例如复杂性局部疼痛综合征有关 神经阻滞治疗疼痛的原理 改善血液循环在血流量降低的情况下 例如肢体缺血 阻断交感神经传出通路还可使外周血流量增加 调理引起疼痛的局部环境 消除炎症 适应证 诊断性阻滞在临床疼痛诊疗中 诊断性阻滞主要是用于以下几个方面 1 明确疼痛的解剖学来源采用局部浸润阻滞技术可消除来自扳机点 神经瘤或疼痛性关节等部位的疼痛 周围神经阻滞可鉴别伤害性感受是来源于外周还是中枢 适应证 2 明确伤害性感受的传导通路通过选择性阻滞技术可探查传导伤害感受性冲动的解剖学通路 3 鉴别局部痛和牵涉性痛近端组织疼痛可引发远端相关组织的疼痛 例如髋部疾病患者可出现膝部痛 对膝部实施局部麻醉 有助于明确伤害性感受的来源 适应证 4 鉴别躯体痛和内脏痛例如 躯干部疼痛可分为躯体源性疼痛和内脏源性疼痛 实施肋间神经阻滞可阻断分布于躯干体壁的躯体传入神经 但是对内脏传入神经无影响 5 明确交感神经系统在某些疼痛性疾病发生中的作用交感神经系统可引发多种疼痛综合征 谨慎而准确地实施交感神经阻滞则有助于进一步明确诊断和 或实施治疗 适应证 6 鉴别疼痛性畸形是由神经介导的肌肉痉挛所致还是为既往长期存在的畸形可通过实施传入神经阻滞和传出神经阻滞 以产生肢体麻痹 进行鉴别 7 鉴别外周性疼痛和中枢性疼痛某些疼痛综合征可能是由周围神经病变所致 亦可能是由中枢 脊髓或脑 病变所致 周围神经阻滞有助于对两者的鉴别 适应证 8 明确伤害感受性过程在复杂性疼痛综合征中的作用复杂性疼痛综合征 特别是病程较长者 的病理生理学改变可能与多种机体过程有关 而不是单纯的伤害性感受 实施区域神经阻滞有助于明确伤害性感受在该综合征中的作用和程度 适应证 预测性阻滞为了获得比局部麻醉药神经阻滞更为持久的治疗效果 在临床上常常采用化学或手术方法进行神经毁损或切除治疗 但是在正式进行这种治疗之前 应预先实施预测性阻滞以便患者和治疗医师大致了解神经毁损或切除可产生的疼痛缓解 感觉缺失以及其他可能出现的效果 适应证 预防性阻滞在临床工作中 各种神经阻滞技术可用来减轻或消除创伤或手术所致的疼痛 并且神经阻滞的影响可超过阻滞的作用时间 例如在整个围手术期维持硬脊膜外间隙阻滞可影响截肢后幻肢痛的发生率 在创伤或手术之前实施单次局部麻醉药阻滞不仅可在阻滞有效期内使患者的疼痛获得减轻 而且在阻滞效应之后的较长时间内可改善患者的疼痛缓解效果 这种现象被称之为超前镇痛 适应证 治疗性阻滞1 对损伤部位实施适宜的神经阻滞能够减轻或消除某些手术或创伤所引起的大部分疼痛 2 单次神经阻滞 例如臂丛阻滞 产生的疼痛缓解持续时间大约等于局部麻醉药的作用时间 适应证 治疗性阻滞3 通过将导管放置在周围神经 臂丛 附近 硬脊膜外间隙或其他腔隙 例如胸膜间隙 内 并经该导管连续输注局部麻醉药即可实现连续神经阻滞 可使疼痛缓解效应延长至数天或数周 4 在连续输注的药液内加入小剂量阿片类药物可明显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果 禁忌证 绝对禁忌证1 不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者 2 对所用药物存在真正过敏反应的患者 真正过敏主要是发生在酯类局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 对酰胺类局部麻醉药 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 真正过敏的情况极为罕见 3 注射部位存在感染 4 凝血功能障碍 禁忌证 相对禁忌证1 在某些临床情况下 采用神经阻滞可掩盖不良并发症的发生和发展 例如对可能并发筋膜室综合征的近期骨折肢体实施持续时间过长的周围神经阻滞 2 在过度劳累 衰弱和低血容量患者 无论是注射药物所产生的效应还是交感神经阻滞效应 均可导致严重心血管系统功能损害 对治疗医师的要求 1 最关键的是要具备实施局部麻醉操作所需的专业知识 并具有丰富的操作经验 全面了解各种疼痛综合征及其评估 可能的治疗方法以及治疗所带来的可能不良反应和并发症亦十分重要 2 详细了解与操作技术有关的解剖学基础 对治疗医师的要求 3 详细了解局部麻醉实施过程中可能发生的不良反应 并发症及其相应的预防措施和处理方法 4 在整个操作过程中 动作宜熟练而轻柔 不适宜在疼痛患者身上练习神经阻滞操作技术 5 通晓神经阻滞操作可产生的预期效果 患者的评估 治疗前必须对患者及其所患疼痛性疾病进行全面评估 以决定 能否实施神经阻滞操作 如果能够实施神经阻滞操作 哪种技术最为合适 在对患者进行评估之前 常常可请患者记录疼痛日记 具体内容包括疼痛的程度 活动能力 睡眠和其他相关症状 患者的评估 1 病史特别是与疼痛有关的记录 包括疼痛的类型 部位 加重和缓解的因素以及曾经用过的药物 病史记录应包括患者疼痛日记的内容 2 体格检查重点是神经系统检查 尤其是对病变部位的检查 3 复习既往检查的结果必要时实施其他检查项目 患者的评估 4 利用疼痛测量工具例如视觉模拟评分法和疼痛评估问卷调查表 例如McGill疼痛问卷调查表和明尼苏达州多形式个性调查表 对患者进行评估 5 心理学或精神病学评估 以排除患者的精神性疼痛 此类患者采用神经阻滞疗法的效果往往欠佳 注意事项 1 对原因不明的疼痛 务必在明确病因诊断后再实施神经阻滞治疗 以免延误病情 例如肿瘤 2 特殊情况 在诊断性检查中给予神经阻滞 以减轻患者的痛苦 3 切忌 以痛为因 头痛治头 脚痛治脚 甚至 哪痛打哪 痛点注射 注意事项 4 对于患有严重器质性心脏病 全身情况很差 高龄患者应慎用 5 对于患有严重高血压 糖尿病 活动性溃疡 妊娠初期等情况者进行神经阻滞时 应慎用激素 患者知情同意 如果拟采用一种神经阻滞技术 治疗医师必需将有关注意事项 实施的目的 是诊断性 治疗性还是预测性阻滞 预期的阻滞效果 短期效果和长期效果 和推荐应用的次数告诉患者 告诉患者该阻滞操作可能产生的危险性和不良反应 与患者探讨如何将危险性降低到最低程度并使其感觉最为舒适 请患者签署一份详细说明操作过程及其危险的知情同意书面协议 操作室和操作设备 应在足以容纳患者 担架 监护设备 X 线透视设备及其他必需设备的房间内实施神经阻滞操作 应准备好能够及时觉察不良反应和并发症的监测仪器以及进行有关处理的设备 例如氧气 喉镜 面罩 呼吸囊 气管导管和吸引器 并应将呼吸道管理器具以及处理操作并发症和复苏的药物放在易于拿取的地方 准备好一辆急救推车 车内装有处理心脏骤停的必需药品和设备 例如除颤器 助手 实施神经阻滞操作的医师身边应有一名熟悉操作过程 所需器具及其应用和意外情况处理的助手 除了协助操作者摆好体位之外 助手还应注意增加患者的舒适性和处理操作过程中可能发生的意外情况 患者的安全 舒适和监测 除了应用极小剂量局部麻醉药的微小神经阻滞技术之外 所有患者均应开放1条静脉通路 并缓慢输注液体使之保持畅通 这样可确保在必要的情况下能够快速输入液体和药物 镇静药物 镇痛药物或复苏药物 患者的安全 舒适和监测 在给患者应用各种阻滞前药物之前 应测量其生命体征 在整个操作过程中 应连续 心电图和脉搏氧饱和度监测 或频繁地间断 每3 5min测量1次血压 监测患者的生命体征 患者的安全 舒适和监测 许多患者对诸如神经阻滞之类的操作怀有忧虑 紧张 害怕甚至恐惧的心理 因此 操作前应常规应用小剂量的短效阿片类药物和镇静药物 常用药物包括 芬太尼 0 5 1 0 g kg 静脉注射 咪达唑仑10 20 g kg 静脉注射 鲁米钠1 0 1 5mg kg 静脉注射 丙泊酚0 25 0 50mg kg 患者的安全 舒适和监测 在老年人 小儿和体弱患者应适当减小镇痛药物和镇静药物的剂量 如果阻滞前用药的中枢效应能够干扰患者对阻滞效应的主观判断 例如 在实施诊断性或预测性阻滞的情况下 则应列为相对禁忌证 所有镇静药物和镇痛药物均可导致某种程度的呼吸抑制 所以用药后应给患者辅助吸氧 并加强监测 神经阻滞药物 实施局部神经阻滞时应采用不含防腐剂的局部麻醉药 因为这种制剂的pH值较高 并且防腐剂可增加发生神经损伤的危险 尤其是椎管内注射时 肾上腺素应在实施神经阻滞时加入到局部麻醉药溶液中 不要采用含有肾上腺素的市售局部麻醉药溶液 因为其pH值极低且含有防腐剂 有导致神经损伤的危险 神经阻滞中常用的肾上腺素浓度为1 200000 5 g ml 穿刺针的选择 皮下浸润阻滞时 采用长2 5cm的25 30号穿刺针 周围神经阻滞时 采用22号穿刺针 在实施腹腔丛或腹下丛等深部阻滞时 则最好是采用18号或20号穿刺针 以利于控制穿刺进针方向和容易进行回抽试验 穿刺针的选择 在神经阻滞时建议应用短斜面穿刺针 这种穿刺针导致神经损伤的危险性较小 与具有长斜面的锐利穿刺针相比较 短斜面的钝穿刺针引起的神经损伤程度较轻 采用短斜面钝穿刺针还可更精确感受穿刺过程中的解剖层次 穿刺针的选择 为了最大程度地避免组织损伤和减轻不适感 应采用口径最细小的穿刺针 但是 穿刺针的口径亦应足够大 以便于顺利注入局部麻醉药液和在穿刺针误入血管后可相当容易地回抽出血液 穿刺针的选择 在使用一次性长斜面穿刺针时还要注意 制作这些穿刺针的金属比较软 在穿刺针针尖碰到骨面 肋骨或椎骨 后 其可形成一弯曲或倒勾 当穿刺针穿过神经 血管和组织时 该倒勾可导致明显的损伤 直接观察穿刺针针尖是否存在变形或者将穿刺针针尖穿过无菌棉或纱布时常常可发现该问题 穿刺针的选择 如果在神经阻滞操作中需要正确掌握穿刺进针的深度 在穿刺针的针干上部还应带有可移动的深度标记器 穿刺针最好带有半透明的接口 以在其误入血管内时便于观察血液回流的情况 穿刺针的选择 在穿刺针上直接连接延长管相当有用 可方便多次注射给药时撤换注射器和避免穿刺针移位 例如注射局部麻醉药或神经毁损性药物前需要在X线透视下注入造影剂证实穿刺针位置的情况 穿刺针的选择 蛛网膜下隙阻滞时 采用25 27号穿刺针 穿刺针的选择 小口径蛛网膜下隙穿刺针 25号 26号或29号 难以经皮肤和皮下组织直接置入 可采用引导针进行辅助 使用引导针的优点是可避免蛛网膜下隙穿刺针与皮肤的直接接触 以防止皮肤嵌入穿刺针以及将表皮组织和细菌带入蛛网膜下隙 专用引导针一般为18或20号 亦可采用一次性18号穿刺针代替 穿刺针的选择 硬脊膜外间隙阻滞时 采用各种特制的硬脊膜外间隙穿刺针 注射器的选择 合适的注射器可相当容易地将所需容量的局部麻醉药液准确注射在拟阻滞的部位 从而有助于局部麻醉操作 因此 在神经阻滞时选择合适型号的注射器十分重要 如果注射器太大则难以使用 太小则需要反复进行充药 有可能在连接和卸除注射器的过程中使穿刺针发生移位 注射器的选择 如果需要注入的局部麻醉药液容量较大或需要多次注入不同种类的局部麻醉药液 最好不要将注射器直接连接在穿刺针上 可在两者之间连接一个静脉输液延长管 注射器的选择 如果需要使用大容量注射器 10 20ml 则应采用带有三环装置的注射器 其可使操作者的拇指和其他手指套入 以更好地控制局部麻醉药的注射操作 并且仅用一只手即可 注射器的选择 更重要的是 注射器应回抽方便 以便于及时发现误入血管内的意外情况最好使用容量为3ml 5ml或10ml的注射器 神经阻滞导管 目前已有多种类型可被放置在蛛网膜下隙 硬脊膜外间隙内以及周围神经和神经丛附近的导管 以进行连续给药 各类导管之间的差别主要是制造材料和物理性质的不同 制造局部麻醉导管理想材料所应具有的特性包括 属于可置入体内的医用材料 无刺激作用 张力和柔软度适中 不仅可抗过度牵拉 而且也便于置管操作和避免置管过程中将其折断 神经阻滞导管 导管的外径应小至能够较容易地通过穿刺针 管腔的内径应大到能够较容易地注射局部麻醉药液以及回抽血液和脑脊液 导管管壁的厚度应达到能够抗管腔扭曲和阻塞 神经阻滞导管 导管前端应光滑 圆钝和柔软 以防止穿破血管 硬脊膜和损伤神经 导管前端可带有数个侧孔 以利于局部麻醉药液的扩散分布 导管表面应有刻度标记 以方便了解插入的深度 神经阻滞专用导管 神经刺激型导管 神经阻滞穿刺针导管 注射泵 连续输注局部麻醉药或局部麻醉药 镇痛药物混合液已被广泛应用于手术麻醉 长期手术后镇痛治疗和慢性疼痛治疗等 目前已有多种能够用于连续输注局部麻醉药的泵装置 主要包括静脉滴注泵 带有持续背景输注的患者自控镇痛泵和注射器泵等 滤器 滤器最基本的功能是滤除细菌 有些设计方式可排除大小为0 22 m的颗粒 玻璃安瓶的细小碎片亦能被滤除 由于滤器内碎片聚集可使其阻力增加 因此在使用后应每24h更换 流量控制器 滤器 局部麻醉推车 在实施神经阻滞的操作间内 最高好是有一台下面可存放无菌包 药品和其他设备的格架式可移动推车 即局部麻醉推车 这样可使局部麻醉操作的方便性 有效性和灵活性得到进一步的提高 神经阻滞的辅助设备 神经刺激器 神经刺激器能够将小量 可调性电流输送至探触性穿刺针 当探触性穿刺针距离神经很近时 可使其发生去极化 从而有助于对拟阻滞神经的定位 神经刺激器 由于采用神经刺激器时不需要诱发出异感即可达到定位周围神经位置的目的 因此可在以下患者进行神经阻滞操作 深度镇静处理的患者或无意识的患者 不能与其沟通和合作能力差的患者 因解剖结构变异而导致神经定位困难的患者 神经刺激器应具有的性能 应用于神经阻滞的神经刺激器应具备下列几个重要特点 1 神经刺激器输出的电流量应恒定 由于各类组织和穿刺针的阻抗可在1 20 范围内变动 所以电流量的变化能够干扰将穿刺针前端准确定位在目标神经附近 2 输出电流量的数值应清晰可见 最好是采用数字形式表示 以便于确定诱发有效神经刺激的最小电流量 3 神经刺激器的输出刻度盘应大而便于调节 刻度标示应与输出电流量呈线性关系 神经刺激器应具有的性能 4 应标明导联的极性 并应将负极端连接到穿刺针上 5 刺激脉冲的波宽应小 理想值为50 100 s 以利于准确判断穿刺针与周围神经之间的距离 6 应具有电池指示标记 以免电池输出的电量不足而出现对神经刺激的反应减弱 7 连接导线和连线夹应具有高质量和低阻力的特点 以免神经刺激器显示的电流读数不准确 神经刺激器 为了方便操作中调节神经刺激器的电流输出 一些神经刺激器还配备有脚踏装置 通过脚踏控制电流输出不仅可免除助手的帮助 而且可提供更便捷的电流输出控制 这样操作者无须助手帮助就可实施神经阻滞 神经刺激器与穿刺针的连接 在采用神经刺激器辅助实施神经阻滞时 穿刺针电极的选择非常重要 当阴极 通常标记为白色 端与穿刺针相连接时 产生去极化所需的电流量比应用阳极 通常标记为红色 作为穿刺针刺激端要小得多 这是由优势性阴极刺激所造成的 当探触性穿刺针为负极时 电流将向穿刺针方向流动 可引起神经去极化 如果探触性穿刺针为正极 电流将自穿刺针前端流出 可引起神经超级化 从而其需要4倍的电流量 神经刺激器的优点 在定位目标神经时无需寻找异感 也无需患者的合作 而且可用于深度镇静或处于麻醉状态的患者 应用神经刺激器辅助神经阻滞很容易掌握 事实上通过准确定位目标神经可缩短神经阻滞操作所需的时间 提高神经阻滞的效果 可提高非熟练操作者的成功率 如果采用非绝缘型穿刺针 亦不影响穿刺针穿过皮肤 组织的感觉 可降低神经损伤的发生率 神经刺激器的缺点 在穿刺针针尖距离目标神经还有一定距离时 即有可能刺激神经引起肌肉运动 例如 如果刺激电流太大 在实施臂丛或腰丛阻滞时 穿刺针针尖在神经鞘外就可产生神经刺激作用 如果在此部位注射局部麻醉药 将造成神经阻滞失败 影像学设备 为了提神经阻滞的成功率或解决极度困难患者或特殊情况下的局部神经阻滞操作问题 目前提倡辅助使用一些影象学设备 例如采用X线透视或计算机断层扫描 CT 引导等放射影像学技术来定位穿刺针的位置 应用多普勒或超声引导定位神经或其相关血管结构等 应用影像学检查定位的适应证 因体表标记差或解剖结构异常 预计寻找目标神经存在困难 例如恶性肥胖或脊柱畸形患者实施硬脊膜外间隙阻滞时 前后位和 或侧位X线检查可能是确证穿刺针针尖位于硬脊膜外间隙的唯一方法 预进行阻滞的神经或神经丛的位置深 例如闭孔神经 腹腔神经 腹腔丛和腰交感神经等 计划实施神经损毁术 例如三叉神经节毁损术 超声辅助神经阻滞技术 超声引导神经阻滞是近年来兴起的新型神经阻滞技术 是通过超声影像学技术来定位目标神经 在神经阻滞操作中 超声成像技术能够 使操作者观察到神经组织结构 神经丛和周围神经 及其周围组织结构 例如血管和胸膜 引导穿刺针向目标神经推进 观察局部麻醉药扩散情况 其最大优点是能够实时观察目标区域的解剖结构 该技术有望提高神经阻滞操作的成功率和减少并发症 超声辅助神经阻滞技术 超声辅助神经阻滞技术 神经成像最常应用横断面和纵断面 当探头是垂直于神经长轴时 横断面 或短轴面 图像显示神经为圆形或椭圆形 神经内部的神经纤维束显示为低回声图像 其外部包绕着强回声的神经外膜 当探头是平行于神经长轴时 纵断面图像显示神经为伴有细长低回声束样成分 神经纤维束 的管状结构 其间混杂有强回声带状结构 神经纤维束间的神经外膜 超声辅助神经阻滞技术 肌间沟区臂丛的超声成像检查SCM 胸锁乳突肌 ASM 前斜角肌 MSM 中斜角肌 IJ 颈内静脉 CA 颈动脉 VA 椎动脉 箭头标记 肌间沟内的臂丛根 超声辅助神经阻滞技术 锁骨上区臂丛的超声成像检查锁骨上区臂丛的超声影像 SCM 胸锁乳突肌 ASM 前斜角肌 SA 锁骨下动脉 RIB1 第一肋 箭头标记位于肌间隙最远端部分 锁骨下动脉上外侧的臂丛 腹股沟区的股神经超声成像检查腹股沟区股神经的超声影像 V 股静脉 A 股动脉 N 股神经 神经阻滞的穿刺操作技术 在开始神经阻滞操作前 应检查所有的器械 并擦干所有的消毒液 在可能的情况下 应始终保持这些器械位于患者的视线之外 在使用粗大或铅笔尖式穿刺针时 首先应采用锐利的破皮针在局部麻醉药皮丘上穿刺一小孔 以便于穿刺针的刺入 神经阻滞的穿刺操作技术 操作者将非优势手靠在患者身体上并用拇指和食指握住穿刺针针尾部可使穿刺针保持稳定 尤其是在实施椎管内阻滞 肋间神经阻滞和锁骨上臂丛阻滞时 神经阻滞的穿刺操作技术 在周围神经阻滞操作时亦可采用双手固定技术 即操作者将用于定位的非优势手的手指牢固按压在预定的穿刺进针部位 然后将握持穿刺针的优势手放置在定位手的上方 并把不参与操作的优势手手指依托在患者身体上 以防止定位手的手指发生移动和按压深度发生改变 神经阻滞的穿刺操作技术 在改变穿刺针进针方向时 后退穿刺针的距离十分重要 在后退穿刺针的距离太短时 无论穿刺针尾部的角度改变有多大 实际上穿刺针的方向可能并没有改变 这样可能会使穿刺针沿曲线途径走行 有导致其断裂的危险 神经阻滞的穿刺操作技术 最好是将穿刺针退回至可变形的组织 例如皮下组织 中 然后在不弯曲穿刺针的情况下重新调整穿刺进针方向 神经阻滞的穿刺操作技术 在神经阻滞穿刺操作中 持续保持穿刺针通畅甚为重要 因为穿刺针针腔阻塞可使神经阻滞操作中常用的阻力消失试验和回抽试验等安全措施失效 神经阻滞的穿刺操作技术 如果采用针腔已出现部分或完全阻塞的穿刺针进行穿刺操作 不仅可导致穿刺目标定位困难 而且亦可增加神经损伤和穿刺针误入血管内的危险 尤其是在大血管和重要脏器附近 例如腹腔丛阻滞 或者是椎管内实施神经阻滞操作时 神经阻滞的穿刺操作技术 如果使用带针芯的穿刺针 在穿刺进针过程中应保持针芯与穿刺针前端斜面紧密相贴 以免组织嵌入穿刺针导致其前端阻塞 如果穿刺进针过程中触及骨质结构 切忌暴力盲目继续进针 以防穿刺针针腔阻塞或穿刺针针尖发生弯曲 神经阻滞的穿刺操作技术 一旦怀疑穿刺针针腔发生阻塞 应立即拔出进行检查 如果证实穿刺针已被组织碎片或凝血块所阻塞 应采用装有生理盐水或局部麻醉药的2ml注射器进行冲洗或者是插入针芯将阻塞物排出 穿刺针阻塞的处理 神经定位 获得满意神经阻滞效果的首要条件就是要准确掌握解剖学知识 由于解剖变异以及许多神经是位于机体的深部 所以证实穿刺针针尖位于神经附近需要客观的证据 目前常用的方法包括异感法和神经刺激器技术 神经定位 诱发异感的确可保证穿刺针针尖十分接近神经部位 并且可增加神经阻滞的成功率 但是 由于异感是一种主观感觉 所以即使是反应灵敏和合作的患者也可能误解异感的含义 在定位神经十分困难的情况下更是如此 神经定位 在通过诱发异感来定位目标神经时 必须谨防神经内注射情况的发生 因为其可导致永久性神经损害 为了避免该问题的发生 在诱发出异感后应稍后退穿刺针 0 5 1mm 并在注射药物早期严密注意患者是否出现不适感 如果患者出现严重不适感或疼痛 应立即停止药物注射 并需进一步后退穿刺针 神经定位 在应用神经刺激器技术实施神经阻滞时 大多数情况下适合应用B型斜面绝缘型穿刺针 首先将负极与穿刺针相连接 正极与患者相连接 并作为地线 虽然正极可连接到患者体表的任何部位 但最好不要让刺激电流通过心脏 神经定位 将神经刺激器的输出电流强度调节至1 2mA 然后将穿刺针刺向预计的穿刺部位 并向目标神经附近推进 在使用绝缘型穿刺针的情况下 当穿刺针针尖接近预阻滞的神经时 肌肉收缩的幅度增大 但当穿刺针针尖越过神经时 肌肉收缩的幅度减弱 甚至消失 神经定位 穿刺针前端距离目标神经1cm 穿刺针前端到达目标神经部位 穿刺针前端超过目标神经0 5cm 穿刺针前端超过目标神经1cm 神经定位 然后后退穿刺针 直到再次诱发出最大幅度的肌肉收缩 将神经刺激器的电流输出强度逐渐降低至能引起神经刺激和肌肉收缩的最低强度 通常低于0 5mA 当应用最小神经刺激器输出强度即可诱发出最强神经刺激反应时 意味着穿刺针针尖就位于最靠近神经的位置 神经定位 在正确定位神经之后 回抽注射器 然后注入1 5 利多卡因1 2ml 注射局部麻醉药后肌肉收缩的幅度可立即减弱或完全消失 注入1 5 利多卡因1 2ml 神经定位 如果注射试验剂量的局部麻醉药后肌肉收缩幅度没有减弱 则可能是穿刺针已经穿过了预阻滞的神经 应慢慢后退穿刺针并重复上述操作 神经定位 在神经刺激器辅助下迅速成功定位神经主要取决于 能否保持穿刺针的位置稳定 即便是有经验的操作者也很难做到 首次操作能否将穿刺针定位于合适的深度 并找到其正确的方位 在很多情况下此操作属试验性 常常会有错误发生 随着穿刺针和神经之间位置的改变 需要增加或降低刺激电流的强度 神经定位 关键是要记住 每次仅能改变其中的一项参数 例如穿刺的深度 穿刺针的角度和刺激电流的强度 阻滞效果的判断和测试 在注射局部麻醉药后 观察阻滞作用的起效情况有两个目的 神经阻滞的分布和效果能否满足拟实施阻滞的要求 提醒治疗医师阻滞平面扩散是否过度广泛以及患者是否可发生诸如低血压之类的并发症 阻滞效果的判断和测试 与临床麻醉时不同 在疼痛治疗时 患者疼痛缓解是说明神经阻滞起效的最佳指征 神经阻滞作用起效的有用的临床表现包括 神经或神经丛支配区的血管扩张 上肢或下肢变得沉重以及在蛛网膜下隙阻滞或硬脊膜外间隙阻滞时患者的血压出现一定程度的降低 阻滞效果的判断和测试 如果是采用神经阻滞辅助其他治疗方法 为了验证神经阻滞的分布和效果能否满足需要 亦可使用钝针 例如安全别针 或浸有乙醇的拭子来检验阻滞效果 神经阻滞后神经损伤的预防 无菌技术大多数的神经阻滞操作均为单纯皮下注射 但是目前已知神经阻滞操作可引发感染 并能导致明显的残疾 由于感染并发症几乎可被完全避免 所以在实施神经阻滞时应尽力遵守严格的无菌操作技术 短斜面绝缘型穿刺针穿刺针的短斜面设计有助于预防神经刺破情况的发生 目前临床上已广泛应用绝缘型穿刺针 在应用神经刺激器的情况下 绝缘型穿刺针可使穿刺进针操作更加准确 神经阻滞后神经损伤的预防 每次神经阻滞操作均采用合适长度的穿刺针应避免采用过长的穿刺针实施神经阻滞操作 例如在肌间沟臂丛阻滞时禁止采用长度超过50mm的穿刺针 另外 与使用过长的穿刺针