直肠癌ppt课件.ppt

1 2 直肠癌carcinomaofrectum 临淄区人民医院普外科三病区王效明 3 概述 直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌 是消化道最常见的恶性肿瘤之一 占消化道癌的第二位 因其位置深入盆腔 解剖关系复杂 手术不易彻底 术后复发率高 4 概述 中下段直肠癌与肛管括约肌接近 手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题 也是手术方法上争论最多的一种疾病 我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右 青年人发病率有升高的趋势 5 我国年均新发结直肠癌病例达13万 并以年均4 增幅不断攀升在上海及周边地区已上升至癌症发病率的第二位 其中结肠癌的发病率更为显著 在大肠癌中所占比例逐渐增大 6 30岁以下的年轻人患结直肠癌的比例约占结直肠癌总人数的10 15 结直肠癌在上海市区男性中的发病率为48 10万人 在女性中则为45 10万人中国已进入结直肠癌高发地区的行列 这一疾病日益严重地威胁着人们的身心健康 7 8 9 10 11 流行病学特点 比结肠癌发病率高 约1 5 1低位直肠癌比例高 可占75 青年比例高 可达15 12 联合国报告2007 4 3 联合国预测 2030年全球每年死于癌症的人1700万2000年2030年估计新发数1100万2700万现患病人数2500万7500万死亡人数700万1700万 13 新民晚报2007 3 中国年新发病例160万临床治愈率20 30 14 2000年 全世界70万人患大肠癌50万人死于大肠癌 15 2003年上海市区主要癌症发病数在全部恶性肿瘤中占的比率 肺癌3508例16 73 大肠癌2896例13 81 胃癌2470例11 78 乳癌1889例9 01 肝癌1594例7 60 五大常见肿瘤占常见肿瘤的58 93 16 年上海市区大肠癌中老年病人所占比率 岁 例 岁 例 岁 例 上海市区 年 岁老年大肠癌患者占 年占 美国 年 岁老年大肠癌患者占 岁占 17 上海市青年人大肠癌发病情况 年全市 例 例 例 例共计 例在全市 例大肠癌中占 丹麦Bulow统计 岁以下大肠癌占 美国Walton统计占 国内 搜集全国 例大肠癌 岁以下共 例 占 搜集上海 例大肠癌 岁以下共 例 占 18 大肠癌部位分布变化 1970 全国大肠癌部位分布结肠癌占 直肠癌占 2003年上海市大肠癌部位分布结肠癌占 直肠癌占 美国大肠癌部位分布1950 结肠占 直肠占 2002年结肠占72 6 直肠占27 4 19 病因 病因不明 高危因素有 过多动物脂肪饮食及动物蛋白饮食 缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品 缺乏适度的体力劳动 遗传易感性癌前病变 家族性肠息肉病 结肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤 20 病理 大体分型溃疡型 肿块型 浸润型组织学分类 1 腺癌 分管状腺癌 乳头状腺癌 粘液液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 2 腺鳞癌结直肠癌可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型 分化程度并非完全一致 这是结直肠癌的组织学特征 21 22 23 24 临床病理分期 Dukes分期 DukesA期 癌局限于肠壁内A0期 癌局限于粘膜A1期 癌局限于粘膜下层A2期 癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜DukesB期 癌侵润至肠壁外DukesC期 伴有淋巴腺转移C1期 近处淋巴转移 肠旁 C2期 远处淋巴转移 系膜 DukesD期 已有远脏转移 25 UICC的TNM分期法 T代表原发肿瘤T0 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 侵及固有肌层T3 穿透肌层至浆膜下T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织 26 UICC的TNM分期法 N为区域淋巴结NO 无淋巴结转移N1 转移区域淋巴结1 3个N2 转移区域淋巴结4个及以上M 为远处转移 27 UICC的TNM分期法 期 T1NOMOT2NOMO 期 T3NOMOT4NOMO 期 任何TN1MOTN2MO 期 任何TNM 28 扩散与转移 直接浸润淋巴转移血行转移种植转移 29 临床表现 直肠刺激症状 排便习惯改变 次数增多 排便不尽 便意频繁 里急后重等癌肿局部刺激症状 肠腔狭窄症状 便细 不全肠梗阻 30 临床表现 癌肿破溃感染症状 大便表面带血或黏液 脓血便症状主要有 便血 便频 便细 黏液便 肛门痛 里急后重 便秘晚期表现 31 早期直肠癌的临床特征 主要为便血和排便习惯改变在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85 可惜往往未被病人所重视当时作肛指检查 多可触及肿块 32 中 晚期直肠癌的临床特征 中 晚期直肠癌患者一般常见食欲不振 体重减轻 贫血等全身症状排便次数增多 排便不尽 便意频繁 里急后重等癌肿局部刺激症状癌肿增大可致肠腔狭窄 出现肠梗阻征象 33 中 晚期直肠癌的临床特征 癌肿侵犯膀胱 可致排尿困难 尿频 尿痛等症状 侵及骶前神经丛 出现骶尾和腰部疼痛转移至肝脏时 引起肝肿大 腹水 黄疸 甚至恶液质等表现 34 诊断 一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕 不要轻率地诊断为 痢疾 内痔 等 必须进一步检查以排除癌肿的可能性对直肠癌的早期诊断 必须重视直肠指检 直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用直肠癌的检查应按由简到繁步骤进行 35 大便潜血检查 初筛手段 阳性者再做进一步检查 36 直肠指检 是诊断直肠癌最重要的方法 约75 的直肠癌 尤其是直肠下段癌 仅靠指检即可发现 目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查 以致延误诊断和治疗这种诊断方法简单可行 经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度 是否固定 有无肠壁外 盆腔内种植性肿块等 37 38 直肠镜或乙状结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查 在直视下协助诊断 观察肿块的形态 上下缘以及距肛门缘的距离 并采取肿块组织作病理切片检查 以确定肿块性质及其分化程度 位于直肠中 上段癌肿 手指无法触到 采用乙状结肠镜检是一种较好的方法 39 钡剂灌肠及纤维结肠镜 钡剂灌肠对直肠癌的诊断帮助不大 故不列为常规检查 仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用 纤维结肠镜应用广 在明确直肠癌诊断需手术时应行纤维结肠镜检查 结直肠癌多发癌可达10 可同时取活检 40 影像学检查 腔内超声CT检查腹部超声两者应为术前常规以除外肝转移 41 肿瘤标志物 癌胚抗原CEA 公认的对诊断及术后检测有意义是癌胚抗原CEA无特异性 其阳性率不肯定 值高时常与肿瘤增大有关 结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值 复发前数周可以升高 故对判定预后意义较大 主要用于预测直肠癌的预后和检测复发 42 治疗措施 43 直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主 化疗为辅 放射治疗有一定的作用 44 外科手术仍是治疗结直肠癌最主要 最有效的手段 但单纯手术治疗效果近30多年来提高并不显著 扩大手术范围 生存率提高也不多 迄今 大宗病例的5年生存率徘徊在70 结肠癌 和50 直肠癌 左右 45 采用以手术为主 结合化疗 放疗等治疗手段的综合治疗 对降低肿瘤的局部复发率和远处转移率 46 一 手术治疗分根治性和姑息性两种 47 手术方式 开腹手术腹腔镜手术 48 腹腔镜手术 2008年NCCN指南 根据AJCC 美国癌症联合委员会 的建议 对腹腔镜下结直肠手术仍持谨慎态度 他们建议仅用于临床研究 并强调严格掌握适应症 49 1 根治性手术手术方式根据癌肿在直肠的位置而定 50 由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上 只有不到3 的直肠癌向远端浸润超过2厘米 这是手术选择的重要依据 51 直肠癌的进展 术前分期 检测手段超声内镜 EUS计算机X线断层扫描 CT核磁共振成像 MRI正电子断层扫描 PET 52 具体手术方式见下 53 54 55 56 局部切除术 适用于瘤体小的早期癌 T1T2且直径小于3cm 距肛缘小于8cm 非固定 可移动 57 经腹会阴联合切除 Miles手术 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌切除范围包括乙状结肠及其系膜 直肠 肛管 肛提肌 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断 清扫相应的动脉旁淋巴结腹部作永久性结肠造口 人工肛门 此手术切除彻底 治愈率高 58 ErnestMiles 1869 1947 英国StMark s医院的一位外科医师1908年发表著名的研究论文Miles以他一页半的论文 开始了直肠癌手术治疗的新时代 59 直肠癌前侧切除术 Dixon手术 适用距肛缘7cm以上的直肠癌在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部 游离腹膜反折部下方的直肠 在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端此手术的损伤性小 且能保留原有肛门 较为理想 当今吻合器的使用使低位吻合成为可能原则上以根治为目的 要求远切缘距癌肿下缘3cm以上 60 1896年Halsted开始强调肿瘤的治愈性手术 包括切除肿瘤以及清扫区域的淋巴结 在1904年CharlesMayo开始切除直肠 肛门 淋巴清扫 到1908年Miles将其普及 并且发表了正式的文章 从此把这种手术命名为Miles手术 在Miles手术普及以后 从1910年到1939年这段时间 美国MayoClinic的Balfour医生描述了第一例的直肠癌切除之后的结肠吻合术 到1939年 Dixon进一步推广了经腹的直肠癌切除结肠直肠吻合术 把它命名为经腹的直肠癌全切手术 也就是我们称之为的Dixon手术 这种手术在MayoClinic医学中心正式被命名为MayoClinicOperation 到1972年 英国的Parks医生开始尝试直肠癌切除以后的结肠肛管吻合术 到1980年左右 又开始出现了器械的吻合术 也就是在直肠肿物切除以后进行剩余消化道的器械吻合 至此 所有的直肠手术均是在 远切缘5cm 的原则下进行 一直到1982年 英国的威廉姆医生提出了 远切缘2cm 的规律以后 才使得低位直肠癌手术的保肛率得到了进一步提高 到1986年埃及Shafik在提肛肌和耻骨直肠肌保存完整的前提下 即使没有括约肌 也足以保证排便功能 在此后的十多年里 经括约肌肌间的直肠切除 但缺乏循证医学证据 到最近十年以来 全世界逐步开展了术前的综合治疗 包括了联合的放疗和化疗 通过术前的综合治疗 可以使肿瘤的体积缩小 降低分期 这样也可以提高直肠癌手术的保肛率 同时还可以降低术后的局部复发率 从最近廿年直肠癌的发展情况来看 保肛手术的进展主要归功于以下几个方面 第一 吻合器械的问世 在狭窄的骨盆手术操作中 吻合器的问世使非常困难的手工吻合变得非常容易 另一个方面是关于肿瘤生物学概念的更新 这包括了远端切缘2cm原则的问世与推广 全直肠系膜TME原则的推广 还有在辅助治疗措施方面 包括术前进行的放疗或者联合放化疗的综合治疗 使得肿瘤体积缩小以后可以距离肛门更远 这样可以取得更多的保肛的机会 另外一个因素就是外科手术的程度越来越精细 也使得保肛手术更容易完成 关于低位直肠癌保肛手术的最低限度 没有一个准确的答案 这就像我们去问奥运会百米冠军博尔特一样 百米极限到底是多少 没有人能回答这样一个问题 61 62 Hartmann手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时 为了解除梗阻和减少病人痛苦 可行姑息性切除 将有癌肿的肠段作有限的切除 缝闭直肠远切端 并取乙状结肠作造口 Hartmann手术 如不可能 则仅作乙状结肠造口术 尤在已伴有肠梗阻的患者 63 乙状结肠造口术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时 为了解除梗阻则仅作乙状结肠造口术 尤在已伴有肠梗阻的患者 64 65 66 直肠的全系膜概念 TME 传统的直肠解剖概念是没有系膜的1978年英国学者Heald提出直肠系膜概念直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构临床上全系膜切除 切除直肠系膜达提肛肌水平 广义切除直肠系膜到肿瘤下方 CM 狭义 67 环形切缘 直肠系膜检查 被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的最主要因素直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料 68 Nagtegaal病理全系膜切除评估标准 不完整的 切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层大标本横切面显示 周缘不规则小块的不完整系膜近完整的 切除系膜表面不规则缺陷 未达肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层中等块的不完整系膜完整的 切除完整的直肠系膜 表面光滑系膜表面仅有小的不规则没有表面缺陷超过 大标本横切面 环行外缘是光滑的 69 化学治疗 如果反应较大如恶心 食欲减退 无力 白细胞和血小板计数下降等 可减少每次用量 或加大间隔期 骨髓抑制明显时可及时停药 口服法胃肠道反应比静脉给药大 但骨髓抑制反应轻 70 IIorIII直肠癌的新辅助放化疗 较低的并发症降低局部复发增加保肛机会 SauerRetal IntJRadiatOncolBiolPhys2003 57 S124 German 71 放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种 72 手术与放疗相结合的综合治疗 术前放疗可控制原发病灶 控制淋巴结转移 提高切除率和减少局部复发 适用于 期 DukesC级 直肠癌 采用盆腔前 后二野对穿照射 放射剂量可达40 45Gy 4000 4500rad 放疗后3周手术 73 术后放疗 适用于病理检查证实有淋巴结转移 癌肿已明显浸润至肠壁外 盆腔内残留无法切除的病灶 一般在术后1 2月待会阴伤口已痊愈后开始 采用盆腔前 后二野照射 有时也加用会阴野照射 放射剂量可达45 50Gy 4500 5000rad 74 肿瘤局部冷冻 激光和烧灼治疗 晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象 可试用肿瘤局部冷冻或烧灼 包括电烙烧灼和化学烧灼 治疗 使肿瘤组织缩小或脱落 暂时缓解梗阻症状 近年来开展激光治疗 应用Nd YAG激光 功率65W 分点照射局部肿瘤组织 遇有出血 改用功率40W在出血点四周聚集照射止血 每隔2 3周重复照射 个别病例的肿瘤可见缩小 暂时缓解症状 可作为一种姑息治疗方法 75 五 转移和复发病人的治疗 76 局部复发的治疗 如果局部复发病灶范围局限 且无其他部位的复发 转移时 可予手术探查 争取切除 会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极 不宜手术 因无法完全切除病灶 反而切开肿瘤组织 遗留久不愈合的创口 77 肝转移的治疗 单个转移灶 可行肝段或楔形切除 如为多个肝转移灶而不能手术切除者 先用去动脉化措施 即结扎肝动脉 使肝瘤坏死 再通过结扎肝动脉的远端插入导管 从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素也可采用肝动脉栓塞术 使肿瘤体积明显缩小 78 肛管癌 多为鳞癌是Miles手术的绝对适应症腹股沟淋巴结证实有转移时 同时清扫两侧腹股沟淋巴结若无腹股沟淋巴结转移 术后宜应在双测腹股沟区施行预防性放疗 79 80 直肠癌病人的随访 NCCN 术后1 2年内 每3个月询问病史及体格检查 后3年每6个月进行1次T2期以上病人 术后1 2年每3个月复查CEA 后3年每6个月复查1次对高危复发病人 每年做胸 腹 盆腔CT检查 持续3年第年应做1次结肠镜 如发现不正常应每年做1次检查 81 大肠癌的术后随访 随诊与体检ASCO 1 3年每三月 4 5年每六月 NCCN 1 2年每三月 3 5年每六月 CEAASCO 1 3年每三月 辅助化疗结束后开始NCCN 与随诊时间一致 82 大肠癌的术后随访 血液检查大便隐血胸片检查ASCONCCN不建议常规检查 83 大肠癌的术后随访 CT检查ASCO 高危患者术后每年胸腹CT 直肠加盆腔CT NCCN 高危患者1 3年每年检查胸腹 盆腔CF检查ASCO 术前及围手术期全大肠检查以后每3 5年N