门急诊医院感染管理质量评价标准.doc

门急诊医院感染管理质量考核评分细则检查时间 得分项目标准分评价细则扣分标准扣分科室感染管理（20分）51、有科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责，认真履行感染管理小组职责。一项不符合要求扣2分42、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范，无菌操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套。一人不符合要求扣2分33、医护人员知晓医院感染管理知识。医护人员不知晓扣2分35、配备快速手消毒剂，落实手卫生措施，规范洗手（七步洗手法），及时修剪指甲。未配备快速手消毒剂扣2分，洗手不规范扣1分54、每季度进行消毒效果及环境卫生学监测（包括物表、空气、使用中消毒剂和医务人员的手）未进行监测一项扣2分清洁、消毒、管理（20分）56、制定消毒隔离制度，切实可行并进行清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。无制度扣2分，未培训扣2分67、地面进行湿式清扫，遇污染即时消毒；不同区域应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。一项不符合要求扣2分58、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。一项不符合要求扣2分59、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。过期使用扣3分；未按要求处理扣2分病房的隔离（10分）610、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。一项不符合要求扣2分311、严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施。未执行不得分换药室治疗室的管理（25分）312、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭，并记录，强度每60小时监测一次。紫外线灯管不清洁扣2分，不记录扣1分513、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液应进行有效浓度监测。一项不符合要求扣2分614、抽出的药物在2小时内使用，开启的各种溶媒在24小时内使用，注明启用时间。一项不符合要求扣3分615、无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、碘酊、碘伏的容器定期更换并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包/罐打开后，其中的物品在24小时内使用。一项不符合要求扣3分516、消毒无菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。物品混放扣1分；过期使用扣3分；一次性使用无菌医疗用品的管理（20分）317、一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。存放不当每种扣1分618、无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水冲洗，交相关部门处理。一项不符合要求扣2分619、输液器材与注射器应做到一次性使用，用后按医疗废物处理；金属针头等锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理。一项不符合要求扣3分520、各类一次性医疗用品只能一次性使用，用后按医疗废物处理。重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理。一项不符合要求扣3分医疗废物处