高血压专业专题教学讲座PPT.ppt

2019 12 21 1 高血压 钱福东 2019 12 21 2 一 原发性高血压 高血压病 一 原发性高血压 高血压病 一 病因1 原发性高血压的危险因素详见表9 10 1 性别与年龄 流行病学调查 高血压病与性别 年龄密切相关 男性多于女性 男性大于55岁 女性大于65岁高血压的发病明显增高 2019 12 21 3 2 遗传因素 高血压病患者中有家族遗传因素的占40 60 流行病学调查 双亲均有高血压病的子女血浆中去甲肾上腺素和多巴胺的浓度明显高于无高血压家族史的人群 2019 12 21 4 3 职业与环境 不同的职业和环境 本病的患病率有明显差别 精神紧张 注意力高度集中以及从事办公室工作 缺乏体力活动者较其他人群患病率高 城市居民较农民患病率高 2019 12 21 5 4 饮食 食盐摄入越多患高血压的危险性越大 每天摄入食盐减少1克 血压下降1mmhg 因此 为预防高血压每日摄入食盐低于5克为宜 2019 12 21 6 原发性离血压发病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因索年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期过量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 2019 12 21 7 2 应排除继发性高血压急慢性肾小球肾炎 肾盂肾炎 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄等引起的高血压 2019 12 21 8 二 发病机制1 精神 神经学说认为长期焦虑 精神紧张 烦躁可引起交感神经活动增强 儿茶酚胺类神经介质分泌过多 使血管收缩加强 造成血压升高 2019 12 21 9 2 肾源学说认为高血压与肾缺血有关 肾缺血时肾素一血管紧张素一醛固酮系统 raa 平衡失调 肾素分泌增加 血管紧张素生成增多 由此转变成的血管紧张素 增多 该物质具有强烈的收缩血管作用 其加压作用为肾上腺素的30 40倍 并通过刺激肾上腺皮质球状带促进醛固酮分泌增加 引起水钠潴留 导致血压升高 2019 12 21 10 3 胰岛素抵抗大多数高血压患者空腹胰岛素水平增加 而且糖耐量有不同程度的降低 提示存在胰岛素抵抗 其作用机理可能与下列因素有关 使肾小管对钠的重吸收增加 交感神经兴奋性增强 细胞内钠 钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚 2019 12 21 11 三 常见高血压的临床表现及鉴别诊断产生高血压的病因不同 其临床表现也不同 但头痛 头晕 耳鸣 胸闷 心慌 气短 血压升高 记忆力下降 失眠 多梦为各种类型高血压的共同表现 具体临床表现分述如下 2019 12 21 12 原发性高血压 1 缓进型高血压 良性高血压 1 高血压病史5 10年以上 2 肾小管浓缩功能出现异常 夜尿多 尿比重低固定在1 010 轻度尿蛋白 24小时尿蛋白小于1克 少许管型及红细胞 3 可并发缺血或出血性脑卒中 4 高血压性心脏病多出现于数年或数十年后 可出现左 右心功能不全及心律紊乱等 2019 12 21 13 2 急进型高血压 恶性高血压 1 发病较急剧 病情严重 发展迅速 2 治疗前舒张压通常在130mmhg以上 3 眼底 keith wagner分类 度 有视乳头水肿 4 肾脏 急速进行性肾功能障碍或肾功衰竭 尿蛋白 3g 24小时 5 全身症状急速恶化 常伴有肾功能 心功能不全及脑血管意外 6 可有严重贫血 2019 12 21 14 继发性高血压 1 急性肾小球肾炎 1 多见于儿童和青少年 发病前有急性链球菌感染史 之后1 4周发病 有发热 2 伴有水肿 高血压 尿化验 血尿 蛋白尿 管型尿或短暂氮质血症 x线可见心脏影普遍增大 3 眼底视网膜动脉痉挛 4 b超双肾大小正常 2019 12 21 15 2 慢性肾小球肾炎 1 起病缓慢 病情迁延 时重时轻 有急性肾小球肾炎病史 2 反复出现的水肿 高血压 尿中有蛋白 蛋白出现在高血压之前 红细胞 管型 血常规化验有贫血 低蛋白血症 bun升高 3 眼底有视网膜动脉硬化 出血 渗出 甚至视乳头水肿 4 b超双肾缩小 2019 12 21 16 3 肾盂肾炎 1 可有发热 畏寒 多有尿频 尿急 尿痛 肾区叩击痛 肋腰压痛阳性 2 尿常规白细胞增多 可有红细胞 清沽尿中段尿培养 菌尿阳性 菌落计数大于1田而 球菌在100 1000个 ml 3 慢性肾盂肾炎x线有肾孟不规则破坏 狭窄 扩张 扭曲等 4 肾盂造影有肾孟轻度扩张或柞状 并有斑痕性畸形 5 同位素肾图分泌段较正常 延缓0 5 1分钟 排泄段下降缓慢 2019 12 21 17 4 肾动脉狭窄 1 突然发生的高血压并迅速发展为急进型高血压 2 起病年龄小于20 30岁或大于50岁 3 发病前有上腹部或腰部有创伤史 降压药疗效不明显 4 上腹部或背部肋脊角处听到高调收缩舒张期或连续性杂音 5 可见一侧肾排泄造影剂迟于对侧 肾轮廓不规则 或明显小于对侧 6 放射性核素肾图测定异常 7 腹部b超检查异常 2019 12 21 18 5 嗜铬细胞瘤 1 血压波动明显 阵发性血压增高伴有心动过速或高血糖 头痛 出汗 面色苍白等 2 对降压药疗效反应差或无效 3 血或尿儿茶酚胺及其代谢产物显著升高 4 b超或ct检查肾上腺可发现肿瘤 2019 12 21 19 6 原发性醛固酮增多症 1 高血压 病程较长 一般降压药无效 2 长期血压升高和顽固性低血钾 肌无力 四肢周期性麻痹或抽搐 烦揭 尿多 高尿钾 醛固酮升高 尿比重低 高血钠 代谢性碱中毒 3 ct可有阳性发现 2019 12 21 20 7 其他内分泌疾病 类风湿疾病 主动脉狭窄 颅脑损害 2019 12 21 21 四 诊断思路1 全面 详细采集病史 1 病史 注意患者的一般情况年龄 性别 发现高血压的时间和血压水平 是否接受过降压药物的治疗及其疗效和降压药物的副作用等 2 家族史 家族成员中有无高血压 早发冠心病 脑卒中和糖尿病病史等 3 个人史 有无冠心病 心力衰竭 脑卒中 一过性脑缺血 tia 糖尿病 血脂异常 肾脏疾病 外周血管病 痛风 哮喘和慢性阻塞性肺疾病及性功能异常等 2019 12 21 22 4 生活方式 食盐量多少 饮酒及吸烟情况 工作类型 体力活动 体重增加情况以及奶类 鱼类 蔬菜 水果摄入情况 5 用药史 有无应用使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物 6 社会心理因素 如有无精神压抑 心理抑郁等 2019 12 21 23 2 体格检查测血压包括上臂血压 双臂血压 心脏 心率 心律 心音 杂音及心脏大小等 肺部有无干 湿啰音及异常呼吸音 颈部 腹部血管杂音以及外周动脉 如双侧肱动脉 桡动脉 股动脉 腘动脉及足背动脉 的搏动情况 腹部情况 眼底检查有无高血压视网膜病变 神经系统有无神经系统损害 测定肥胖指数如体重指数 bmi二体重 kg 身高2 m2 腰围等 2019 12 21 24 3 辅助检查血常规 尿常规 血生化 血糖 尿素氮 肌酐 尿酸 血钾 钠 血脂 肝功能及心电图 超声心动图等 必要时做ct或磁共振 mri 检查 2019 12 21 25 4 排除继发性离血压以下几种息者应警惕继发性高血压的可能 1 发病年龄小于30岁 2 高血压3级及以上 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作 4 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 5 下肢血压明显低于上肢血压 腹主动脉 股动脉和下肢动脉搏动减弱或不能触及 6 夜尿增多 尿中泡沫增多或有肾脏疾病史 7 降压效果差 血压不易控制 2019 12 21 26 5 明确息者血压水平分级血压水平分级 mmhg 分级收缩压 sbp 舒张压 dbp 最佳血压 120和 80正常血压120 129和80 84正常高值血压130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99高血压2级 中度 160 179或100 109高血压3级 重度 180或 110单纯性收缩期高血压 140和 90注当患者收缩压和舒张压分别处于不同的等级时 应根据级别较高者定级 单纯性收缩期高血压亦可根据收缩压值按上述范围分级 2019 12 21 27 6 明确有无心血管疾病危险因素cvd 1 年龄 男性 55岁女性 65岁 2 男性 3 吸烟 4 总胆固醉 5 72mmol l 220mg dl 5 超重bmi 24kg m2或肥胖bmi 28kg m2 6 早发心血管疾病家族史 一级亲属发病率年龄 男性55岁 女性65岁 2019 12 21 28 7 明确有无靶器官损害及并存的相关疾病靶器官损害包括 1 左心室肥厚 2 蛋白尿和 或 血浆肌酐浓度轻度升高 1 2 2 0mg dl 3 视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄 2019 12 21 29 并存的相关疾病包括 1 脑血管疾病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 2 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 怪性心力衰竭 3 糖尿病 4 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰蝎 5 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 2019 12 21 30 高血压危险分层 2019 12 21 31 五 原发性高血压的治疗高血压的治疗包括非药物治疗和药物治疗 1 非药物治疗是高血压的基础治疗 应终生进行 2019 12 21 32 2019 12 21 33 2 药物治疗用药原则为小剂量开始 联合用药 避免频繁换药 24小时平稳降压 同时兼顾合并的相关疾病及其他危险因素 开始用药时间 收缩压大于160mmhg或舒张压持续大于100mmhg 若收缩压持续140一150mmhg或舒张压90 99mmhg 伴有靶器官损伤如冠心病 糖尿病也应开始药物治疗 1 常用口服降压药 根据本地药品品种适当选用下列药物 1 利尿药 主要作用于肾小管 抑制水钠重吸收 减少回心血量 间接减慢心率 降低心排血量 用药中要注意长期使用可致胰岛素抵抗及脂质代谢紊乱 低血钾 有磺胺药过敏者慎用 痛风者禁用 2019 12 21 34 吠塞米 速尿 20m岁次 每日1次或每日2次 氢氯唆嗦 双氢克尿唾 6 25 25m岁次 每日1次 副作用有血钾降低 叫哒帕胺 寿比山 1 25 2 5 g 次 每日 次 副作用有血钾降低 磺胺过敏者慎用 氨苯蝶吮50m创次 每日2次 2 中枢性阻滞剂 降压机理 中枢性镇静作用 间接降低外周阻力作用 甲基多巴125一500mg 次 每12小时1次或8小时1次 副作用有肝功损伤 免疫失调 可乐定 可乐宁 0 2 1 2m留次 每12小时1次或8小时1次 副作用 口干 头昏 厌食 3 a一受体阻滞剂 降压机制 直接扩张小动脉和小静脉 降低外周阻力 呱哇嚓1 4mg 次 每12小时i次或8小时1次 特拉哇嗦 马沙尼 1 1omg 次 每日1次 2019 12 21 35 4 一受体阻滞剂 降压机理 抑制心肌收缩力 减慢心率 降低心肌排血量 抑制肾素释 放 中枢抑制及阻止交感神经末梢去甲肾上腺素的分泌 支气管哮喘者及b度以上房室传导阻滞或心率低于50次 分要慎用或停用 阿替洛尔 氨酞心安 12 5 25mg 次 每日1次或每日2次 美托洛尔 倍他乐克 25 50mg 次 每日2次 比索洛尔 康可 博苏 5 l0mg 次 每日1次 卡维地洛 金洛 达利全 10 20 g 次 每12小时1次 该药为 和p一受体阻滞剂 用药时注意直立性低血压及支气管痉挛 2019 12 21 36 5 钙拮抗剂 ccb 分为两类 即二氢毗陡类和非二氢毗吮类 降压机理主要是扩张外周血管 但对心脏有负性肌力作用 急性心肌梗死及心力衰竭者慎用 用药过程中可能出现头痛 面部潮红 水肿等 2019 12 21 37 硝苯地平缓释片10 20mg 次 每12小时1次 硝苯地平控释片30 60mg次 每日1次 硝苯地平 心痛定 10 20m岁次 每8小时1次 尼群地平10 20mg 次 每8小时1次或12小时1次 尼群地平缓释片 舒麦特 l0mg 次 每日1次或12小时1次 氨抓地平 络活喜 5 l0mg 次 每日1次 2019 12 21 38 非二氢毗吮类 地尔硫草 合心爽 30一60m 次 每8小时1次 缓释维拉帕米 异搏定240mg 次 每日1次 2019 12 21 39 6 血管紧张素转化酶抑制剂 acei 降压机理为扩张血管 降低外周血管阻力 减少醛固酮合成及水钠漪留作用 用药中注意咳嗽 低血钾及肌酥升高等副作用 2019 12 21 40 卡托普利 开搏通 12 5一50m 次 每8小时1次或12小时1次 依那普利 依那林 2 5 l0mg 次 每12小时1次 西拉普利 一平苏 2 5 5mg 次 每日1次或12小时1次 贝那普利 洛汀欣 2 5 l0m岁次 每日1次或12小时1次 福辛普利 蒙诺 10 20mg 次 每日i次 培哚普利 雅施达 4 8mg 次 每日1次 雷米普利 瑞泰 1 25一l0mg 次 每日1次或12小时1次 2019 12 21 41 7 血管紧张素1 受体阻滞剂 arb 降压机理是竞争性地拮抗血管紧张素1 受体对血管的收缩作用 注意高血钾及直立性低血压 首剂量应减半 缬沙坦 科索亚 50 100mg次 每日1次 缴沙坦 代文 80 160m岁次 每日1次 依贝沙坦 安搏维 150 300mg 每日1次 2019 12 21 42 8 还可选用复方制剂降压药物 复方降压片1 2片 次 每日3次 老年患者 精神抑郁及睡眠 呼吸暂停综合征及消化道出血性疾病患者慎用 北京降压0号1片 次 每日1次 有活动性胃 十二指肠溃疡 心动过缓或抑郁症患者禁用 呼吸暂停综合征者慎用 2019 12 21 43 2 选药原则 1 先用下列药物中的一种 一线药 利尿剂 一受体阻滞剂 a一受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素 受体阻滞剂 2019 12 21 44 2 二联用药 根据病情选用两种一线药物合用 各自从小荆量开始 逐渐达到有效剂量 一受体阻滞剂 利尿剂 acei十利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 利尿剂 arb 利尿剂 血管紧张素 受体阻滞剂十利尿剂 a一受体阻滞剂十利尿剂 acei ccb 血管紧张素转化酶抑制剂十钙拮抗剂 arb ccb血管紧张素 受体阻滞剂 钙拮抗剂 一受体阻滞剂十ccb 钙拮抗剂 2019 12 21 45 3 多联用药 选择多种一线药物 各自从小剂量开始 逐渐达到有效剂量 acei 一受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 一受体阻滞剂十利尿剂 acei ccb 利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 钙拮抗剂十利尿剂 acei ccb十利尿剂十中枢神经阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂 钙拮抗剂 利尿剂 中枢神经阻滞剂 2019 12 21 46 4 根据病情选药 老年收缩期高血压 利尿剂十长效ccb 钙拮抗剂 尽量将血压降至140 90mmhg以下 舒张压不宜低于60mmhg 中青年或合并糖尿病 acei arb 血管紧张素转化酶抑制剂十血管紧张素 受体阻滞剂 血压降至130 85mmhg以下 合并心肌梗死 一受体阻滞剂 acei 血管紧张素转化酶抑制剂 对稳定性心纹痛用a 受体阻滞剂 血压降至130 85mmhg以下 2019 12 21 47 合并肾脏损害 血肌酐 2 5mg dl 首选acei 血肌酐 3mg dl停用acei 可选用钙拮抗剂 a一受体阻滞剂 一受体阻滞剂 伴脂质代谢异常 降脂药 一受体阻滞剂或钙拮抗剂 合并妊娠 禁用acei 血管紧张素转化酶抑制剂 和arb 血管紧张素11受体拮抗剂 2019 12 21 48 二 高血压危象及高血压脑病在原发性和继发性高血压的疾病发展过程中 由于精神创伤 过度疲劳 寒冷等刺激产生全身小动脉短暂的强烈收缩 周围血管阻力明显增加 血压急剧升高而产生一系列的心 脑 肾等重要脏器损害的临床症状称为高血压危象 若伴有明显的脑动脉硬化可出现脑部小动脉先有持久而严重的痉挛 之后被动性扩张 导致脑水肿和颅内压升高 表现为剧烈头痛 定向力障碍 恶心 呕吐 甚至昏迷和惊厥 称为高血压脑病 2019 12 21 49 一 常见病因及诱因病因 原发性高血压 急进型或恶性高血压 继发性高血压 急性肾小球肾炎 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 子痛 妊娠中毒等 诱因 精神紧张 过度疲劳 温度及气候变化 2019 12 21 50 二 临床表现 1 收缩压突然或持续升高到220mmhg或舒张压120mmhg以上 2 临床表现为剧烈头痛 头晕 心悸 心纹痛 出汗 手抖 定向力障碍 恶心 呕吐 甚至惊厥和昏迷 3 视力模糊 眼底有小动脉痉挛 可伴出血 渗出 视乳头水肿 4 肾功能进行性减退 符合以上四项中两项或两项以上可以诊断 注 高血压脑病还有脑脊液压力升高 蛋白量增加 2019 12 21 51 三 辅助检查 1 血常规 大部分病人红细胞 血红蛋白无异常 2 尿 比重下降 可见蛋白 透明管型及血尿等 3 心电图 可有左室高电压或左室肥厚伴劳损 4 x线胸片 可见主动脉迁曲 延长 升主动脉或降部扩张 心力衰竭时可有肺淤血 2019 12 21 52 5 眼底检查 初期可见小动脉痉挛及不同程度的硬化 严重者视网膜出血 渗出 视乳头水肿等 6 肾脏b超 注意肾脏大小 肾盂情况以及肾上腺有无肿物 7 颅脑ct可见脑室变小 脑水肿 大脑半球后部白质低密度区 8 超声心动检查可见左室肥厚 心室腔扩大 2019 12 21 53 四 处理治疗原则 尽快降低血压 控制惊厥 降低颅内压 减轻脑水肿 2019 12 21 54 1 一般紧急处理同上 2 检查血常规 尿常规 心电图 x线胸片 眼底 肾脏b超等 3 选用降压药 降压目标是在2 3小时内将血压降低25 左右 通常降至160 100mmhg为宜 不宜突然降至过低 2019 12 21 55 1 硝酸甘油l0mg十5 葡萄糖溶液250 1 以15 20滴 分 静脉滴注 本药具有扩张小动脉 小静脉 降低血压 降低外周血管阻力 减轻心脏负荷以及降低心肌耗氧量作用 用药中注意个别人出现难以忍受的剧烈头痛应及时停药 2019 12 21 56 2 硝普钠50mg 5 葡萄糖溶液250毫升 开始以5滴 分 静脉滴注 根据血压情况调整滴速 该药能直接松弛动脉与静脉血管平滑肌 具有降低血压 减轻心脏前后负荷 降低肺动脉压作用 配制的溶液需4 6小时更换一次 并注意避光 为防止硫氰酸盐中毒 用药不宜超过一周 2019 12 21 57 3 若无上述药物时可以应用 利血平1 2mg 次 肌内注射 注射后1 5 3小时才显示疗效 药效可持续6 24小时 要注意本药有减慢心室率的作用 压宁定或酚妥拉明 压宁定25 50mg加10 葡萄糖溶液250ml 20 30滴 分 酚妥拉明20mg加10 葡萄糖溶液250ml 20 30滴 分 人工冬眠 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg十呱替定 度冷丁 100mg 加入10 葡萄糖溶液500 1 静脉点滴 2019 12 21 58 4 有惊厥者 可选用以下药物中的一种 1 地西泮 安定 10 20mg 5 葡萄糖溶液20毫升静脉注射或肌内注射 20分钟后可重复一次 直至抽搐停止 2 苯巴比妥钠 鲁米那钠 0 1 0 2g肌内注射 必要时两小时后可以重复注射 3 苯妥英钠250mg肌内注射或加人生理盐水20 1中静脉注射 4 25 的硫酸镁溶液l0ml深部肌内注射 5 针灸治疗 针刺人中 合谷 内关 神门 三阴交 2019 12 21 59 5 有脑水肿者 1 20 甘露醇溶液或25 山梨醇溶液125 250ml 次 静脉滴注 20 30分钟滴完 每6一8小时一次 连用2一3天 用药后4小时如尿量少于250毫升 需慎用或停用 该药主要通过高渗作用直接促进细胞内液向细胞外转移达到脱水利尿作用 甘露醇可加重心脏负荷并可造成肾功能损害 心肺功能不全者慎用 用药时 注意心率和肾功能变化 静脉输液时注意不要漏至血管外以免发生局部坏死 2019 12 21 60 2 地塞米松10 20mg 静脉注射 每日1 2次 与甘露醇合用更好 3 呋塞米 速尿 40mg静脉注射或50 葡萄糖溶液40 60ml静脉注射 4 甘油果糖500毫升缓慢静脉滴注 每分钟不宜超过2毫升 每日1 2次 2019 12 21 61 急性左心衰 一 定义急性左心衰竭是指各种急性心脏病变引起的心脏排血量急剧降低而导致的组织器官灌注不足和急性肺水肿综合征 2019 12 21 62 一 病因1 心肌损容急性心肌梗死 乳头肌断裂 室间隔破裂穿孔 急性心肌炎 2 拼膜急性病变或心室舒张受限感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔 急性大量心包积液或积血等 3 前负荷加皿过多 过快输液或输血 4 后负荷加孟血压急剧升高 5 心律失常持续性室上性心动过速 持续性快速房颇或严重心动过缓 2019 12 21 63 二 发病机制1 肺毛细血管血f和压力大幅度升离正常情况下 肺循环的动脉 静脉血流保持着动态平衡状态 其通气 血流 v q 比值为0 8 以维持肺脏的正常功能和机体的氧供 当各种原因引起心肌收缩功能下降 心脏瓣膜病变 心脏前后负荷突然增加时 心排血量下降 左心室舒张末压力增加 致左心房压力增高 肺静脉压升高 回流受阻 使肺毛细血管内压力增加 当此压力迅速超过血浆胶体渗透压和肺淋巴液回流的能力时 液体即从肺毛细血管内大量渗出 而形成肺间质 肺泡内水肿 另外肺泡表面活性物质分泌不足 清除肺泡中的水分能力下降 致使肺水肿加重 病人出现严重呼吸困难 端坐呼吸等 2019 12 21 64 2 肺毛细血管壁通透性增强肺部严重感染 急性过敏反应 严重低氧血症 高氮质血症等可导致肺毛细血管壁变性 通透性增强 血浆外漏 3 血管内胶体渗透压下降血浆胶体渗透压降低时 血浆外渗产生肺水肿 2019 12 21 65 三 临床表现 1 症状呼吸困难 按严重程度依以下顺序进行性加重 劳累性呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 肺水肿 可伴咳嗽 咳白色或粉红样泡沫痰 同时 有大汗 心悸 烦躁 发给等组织器官低灌注所引起的症状 严重者可出现休克 晕厥 甚至碎死 2019 12 21 66 2 体征左心室扩大 心尖搏动向左下移位 心尖部可闻收缩期杂音及第一心音减弱 可闻及奔马律 交替脉 肺动脉瓣区第二音亢进 两肺底可闻及对称性湿性啰音 常伴有哮鸣音 也可有胸水 2019 12 21 67 3 x线检查肺淤血 肺门血管扩张 阴影增大 密度增加 肺野模糊 肺血管纹理粗 肺间质水肿和肺泡性肺水肿时可见大片云雾状或小片状 粟粒状阴影 肺门蝶形阴影 严重者可有胸腔积液 2019 12 21 68 四 诊断标准 1 有引起左心衰竭的基础心脏疾病 2 呼吸困难 咳嗽 咯血 咯粉色泡沫样痰 3 发纷 端坐呼吸 两肺可闻湿性呷音及哮鸣音 肺动脉瓣区第二音亢进 4 x线检查 有肺动脉影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左室增大征象 5 肺毛细血管楔压升高 大于14mmhg 臂到舌的循环时间大于20秒 以上具备1 2项或兼有第3项即可诊断 兼有第4项可确诊 2019 12 21 69 五 处理治疗原则 减少回心血量 降低左房和左室充盈压 增加心排血量 减少肺泡内液体 保证气体交换 2019 12 21 70 1 一般急救处理 吸氧可用鼻导管或面罩给氧5一8升 分 迅速纠正低氧血症 咳大量白色或粉色泡沫痰时 可在湿化瓶内加人30 的酒精 2 检查血 尿常规 心电图 x线胸片等 3 治疗用药 血管扩张药可选用 硝酸甘油含服 硝酸甘油静脉点滴 5 葡萄糖溶液250ml 硝酸甘油5 l0mg以每分钟10滴开始 10 15分钟后增加至每分钟10 20滴 收缩压低于90mmhg时禁用 使收缩压维持在90一10ommhg 如果血压低可并用多巴胺静脉滴入 5 葡萄糖溶液looml 多巴胺60 80mg以每分钟20滴静脉点滴 2019 12 21 71 硝普钠 25mg十5 葡萄糖溶液250ml中 以每分钟3一4滴开始后调整滴速直到将收缩压降到100mmhg左右时维持 或酚妥拉明10mg加10 葡萄糖溶液100ml静脉滴注 2019 12 21 72 4 镇静 静脉注射吗啡3mg 以生理盐水9ml 吗啡10mg用三分之一量静脉注射 或者5mg皮下注射 必要时10 20分钟重复一次 吗啡可以抑制大脑皮质的兴奋 消除病人恐惧 减少躁动 减低氧耗 抑制交感神经活动 使体循环小动脉小静脉扩张 降低心脏前后负荷 同时可降低呼吸中枢的兴奋性 降低呼吸的深度和速度 松弛气管平滑肌改善通气 但有慢喘支 肺气肿者慎用 2019 12 21 73 5 正性肌力药 毛花苷c 西地兰 0 2 0 4mg十5 葡萄糖溶液20 40ml缓慢静脉注射 必要时3 4小时后可重复用药 24小时内总量不超过0 8 1 0mg 病情稳定后或起病缓慢者 可给地高辛0 125一0 25mg 次 每日1次口服 此类药物有直接加强心肌收缩力的作用 降