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肿瘤 oncology 肿瘤分期 国际癌症联盟 UICC TNM分期T tumor 1 2 3 4 xN lymphnode 1 2 3M metastasis 0 1临床分期 CTNM 术后的临床病理分期 PTNM 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的 分期目的 制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流 TNM分期举例 鼻咽癌乳腺癌胃癌皮肤恶性黑色素瘤T0无无无无Tis原位癌原位癌粘膜层原位癌T1限于鼻咽一个部位肿瘤2cm粘膜下层厚度0 75cm 真皮乳头层T2鼻咽一个以上部位肿瘤2 5cm肌层 1 2之1分区厚度0 75 1 5cm 乳头网状T3侵入鼻腔及 或口咽肿瘤5cm以上浆膜层 1 2之1分区厚度1 5 4 0cm 网状层T4侵及颅骨及 或不论大小 穿过浆膜 1分区厚度4 0cm 侵入皮下组颅神经侵及皮肤或胸壁织 原发瘤2cm内卫星灶N0无无无无N1同侧 单个3cm同侧腋下 可活动临近肿瘤 第1站任何区域淋巴结转移3cmN2转移淋巴结3 6cm同侧腋下 远离肿瘤 任何区域淋巴结转移3cm融合或固定第1 2站N3转移淋巴结6cm同侧内乳淋巴结转移腹腔动脉旁及 或沿途淋巴结转移M0无无无无M1远处转移远处转移 包括同侧有远处转移锁骨上淋巴结转移 包括远处淋巴结M1a皮肤 皮下组织或区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b内脏转移 乳癌TNM分期 分期TNM0期TisN0M0I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0T1 3N1M0IV期T4N0 1M0任何TN2 3M0任何T任何NM1 肿瘤治疗原则 良性肿瘤及交界性肿瘤 以手术切除为主 尤其交界性肿瘤必须切除 否则极易复发或恶性变 恶性肿瘤 拟定综合治疗方案 在控制原发病灶后 进行转移灶的治疗 恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系 I期 手术为主 II期 局部治疗为主 原发肿瘤切除或放疗 并必须包括转移灶的治疗 辅以有效的全身化疗 III期 采取综合治疗 手术前 后及术中放疗或化疗 IV期 有全身治疗为主 辅以局部对症治疗 手术治疗 根治手术 包括原发癌所在器官的部分或全部 连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除 并应用不接触技术 阻隔肿瘤细胞沾污或扩散 结扎回流静脉等措施 例如 典型的乳癌根治术切除全乳腺 腋下 锁骨下淋巴结 胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织 例如 肿瘤来自肌肉 则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除 恶性程度高的则行截肢或关节离断术 例如 皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3 5cm 深达肌膜一并切除 扩大根治术 在原根治范围基础上 适当切除附近器官及区域淋巴结 例如 乳癌扩大根治 包括胸骨旁淋巴结清扫 例如 直肠癌扩大根治术 为原根治术 腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫 对症手术或姑息手术 以手术解除或减轻症状 例如 晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术 例如 大肠癌伴肠梗阻行肠造口术 对症手术后可减轻痛苦 延长生命 进而可争取综合治疗机会 改进生存质量 为了配合其它治疗 需要作辅助性手术例如喉癌放疗 为了防止放疗中呼吸困难 有时需作放疗前气管切开术 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗 常需作去势手术 直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术 以免放疗中肠梗阻 此外 各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时 常需作动脉插管术 辅助性手术 为了提高肿瘤病者的生存质量 重建和康复手术越来越受到重视 由于外科技术 特别是显微外科技术的进步 使肿瘤切除后的器官重建有很大的发展 头面部肿瘤切除术后 常用血管皮瓣进行修复取得成功 舌再造术 口颊和口底重建 使病人生活质量大大提高 乳腺癌根治术后 乳房重建 巨大肿瘤切除后胸壁重建 腹壁重建已广泛开展 重建与康复手术 对于那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变 作相应的切除术 以期防止癌症发生 临床常采用的预防性手术有 家族性腺瘤性息肉病 作全结肠切除术 隐睾 作睾丸复位术 口腔 外阴白斑 作白斑切除术 易摩擦部位的黑痣 作黑痣切除术 此外 成人的声带乳头状瘤 膀胱乳头状瘤 卵巢皮样囊肿 甲状腺瘤等 均有潜在恶变趋势 应作预防切除术 预防性手术 远处转移癌属于晚期癌瘤 难以手术治愈 但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存 故此对转移癌手术不能一概否定 孤立性肺 肝 脑 骨转移 施行切除术后获得良好效果 肺转移癌术后5年生存率15 44 肝转移癌术后5年生存率20 30 肺癌脑转移术后5年生存率13 有时多达3个转移灶 但局限于一肺叶或一肝叶 仍可施行切除术 若为皮下多个转移 则无手术指征 远处转移癌切除术 复发性癌瘤治疗效果也很差 但配合其它学科治疗 其中手术治疗仍可获得一定疗效 例如 直肠癌保肛手术后复发 可以采取再作Miles手术 例如 肢体黑色素瘤术后复发可以截肢 挽救部分病者生命 例如 皮肤隆突性纤维肉瘤 术后反复复发 但反复切除 也获得延长寿命的效果 不过 转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说是比较差 必须与其它治疗配合进行 复发性癌瘤切除术 肿瘤外科的原则 实施肿瘤外科手术除遵循外科学一般原则外 还应遵循肿瘤外科的基本原则 这些原则 自1894年Halsted发明了经典的乳癌根治术以来就已奠定 以后有人相继提出了 无瘤技术 的概念 使这些原则得到不断的发展和完善 不切割原则 手术中不直接切割癌肿组织 由四周向中央解剖 一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行 整块切除原则 将原发病灶和所属区域淋巴结作连续性的整块切除 而不应将其分别切除 无瘤技术原则 无瘤技术的目的是 防止手术过程中肿瘤的种植和转移 其主要内容为 手术中的任何操作均不接触肿瘤本身 包括局部的转移病灶 组织活检原则 咬取活检 Bitingbiopsy 最好在肿瘤边缘与正常组织之间 切取活检 Incisionalbiopsy 在肿瘤边缘切取足够组织 淋巴结活检 要求取出完整包膜的淋巴结 切除活检 Excisionalbiopsy 体表肿瘤很小者 应将肿块全切除 针吸活检 Fine needleaspiration 用于体表肿块 淋巴结 乳腺等肿块 刮取活检 多用于肿块表面瘘管 子宫颈等肿块 如果临床上拟诊为黑色素瘤时 都不应作针穿 咬取或切取活检 应该在准备彻底切除时作切除活检 还应注意 活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除 不要给下次手术造成麻烦 又可以防止切口种植 举例 结肠癌无菌术口服抗生素 甲硝唑0 4tidpo 链霉素0 5tidpo 饮食 泻药 灌肠无瘤技术高位结扎血管 最后再将结肠和肿瘤整块游离 切除 肿瘤肠襻上下两端闭塞肠腔 防止肿瘤受压后 癌细胞扩散转移 用化疗药物 5 Fu10 30mg kg 冲洗结扎后的一段肠腔 用500ml蒸馏水 化疗药物冲洗腹腔 减瘤手术 cytoreductivesurgery 当肿瘤体积较大 单靠手术无法根治的恶性肿瘤 作大部切除 术后继以其他非手术治疗 诸如化疗 放疗 生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞 称为减瘤手术 减瘤手术是否与Halsted s原则相反 能取得治疗吗 是 但Halsted生活在不同时代 减瘤手术是否对大多数肿瘤有治疗作用 不 仅适用于原发病灶大部切除后 残留肿瘤能用其他治疗方法有效控制者 如卵巢癌 睾丸癌等 其它手术 手段 激光手术 切割或激光气化治疗 快速简便 出血少 对正常组织损伤少 激光切割多应用于头面部肿块 超声手术 出血少 损伤少 现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术 冷冻手术 为应用液氮汽化后降温原理 有刺入冷冻及接触冷冻等方式 具有出血少 安全 组织反应较轻的特点 应用于脑肿瘤 血管瘤 药物分类二1 细胞毒素类药物 2 抗代谢类药 3 抗生素类 4 生物碱类 5 激素类 6 其他 静止期 药物分类一1 细胞周期特异性2 细胞周期非特异性3 细胞周期时相特异性 化疗 能单独应用化疗治愈 绒毛膜上