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视网膜病diseasesofretina 福建医科大学第一临床学院眼科韩晓丽 视网膜组织结构 内界膜神经纤维层节细胞层内丛状层内颗粒层外丛状层外颗粒层外界膜视锥视杆层色素上皮层脉络膜 神经节细胞双极细胞感光细胞 视网膜的组织解剖特点 两层神经上皮色素上皮两个屏障血 视网膜屏障脉络膜 视网膜屏障两个血管系统视网膜中央动脉内核层以内脉络膜毛细血管内核层以外 正常眼底外观 视盘血管视网膜黄斑 病理改变与基本体征血 视网膜屏障破坏的表现 视网膜水肿细胞性细胞外视网膜渗出硬性渗出棉绒斑 软性渗出 视网膜 渗出性 脱离 视网膜出血深层出血浅层出血前出血玻璃体积血视网膜下出血 视网膜血管改变1 管径变化2 视网膜动脉硬化改变3 血管白鞘和白线状4 异常血管视网膜色素改变视网膜增生性病变1 视网膜新生血管膜2 视网膜增生膜视网膜变性性改变1 视网膜色素变性2 周边视网膜变性 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑 软性渗出 视网膜出血 层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深 视网膜血管改变 动脉改变静脉改变毛细血管改变 视网膜新生血管 视网膜色素改变 视网膜病的常见症状 视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损 视物变形小视症夜盲色觉异常 视网膜病检查方法 眼底检查 电生理 荧光血管造影 OCT 视网膜动脉阻塞 中央动脉阻塞分支动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞毛细血管前小动脉阻塞眼缺血综合征 视网膜中央动脉阻塞 CRAO CentralRetinalArteryOcclusion 病因1 动脉硬化2 视网膜中央动脉痉挛3 视网膜中央动脉周围炎4 CRA外部压迫5 凝血病6 栓子栓塞 临床表现 症状无痛性视力突然丧失先兆症状一过性黑朦体征相对性瞳孔传入障碍 MG瞳孔 视网膜乳白色混浊水肿黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不均视盘色淡边界模糊 诊断与预后 诊断症状 体征 FFA预后一般较差视力64 73 0 1与阻塞的原因程度和持续时间有关 治疗 眼科急诊 抢救强力血管扩张剂亚硝酸异戊酯球后注射血管扩张剂吸入混合氧 降低眼压前房穿刺眼球按摩病因治疗 视网膜分支动脉阻塞branchretinalarteryocclusion 病因与CRAO相似 以血栓形成或栓塞为主临床表现症状阻塞部位视野缺损体征阻塞支动脉狭窄 阻塞区视网膜乳白色混浊水肿 视网膜分支动脉阻塞 治疗同CRAO预后遗留不同程度的视野缺损 睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion 病因 与CRAO相似临床表现 视力一过性损害 但大多可望较快恢复 若同时伴有缺血性视神经的病损 将严重损害视力眼底 沿血管走行区的浅层视网膜呈乳白色混浊 睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion 视网膜毛细血管前微动脉阻塞 病因 糖尿病性视网膜病变 高血压 SLE肾病性视网膜病变临床表现 眼底可见黄白色斑点状棉絮斑治疗 查找系统性病因 针对病因治疗 视网膜中央静脉阻塞centralretinalveinocclusion 病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉静脉炎症远视 小视盘 影响凝血机制的因素 临床表现 多为单眼发病视力明显下降视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血 水肿视盘淤血 水肿黄斑水肿 非缺血型和缺血型鉴别 诊断 眼底特征 FFA 电生理 瞳孔反应 治疗 非缺血型缓解黄斑水肿 糖皮质激素乙酰唑胺随诊 注意转化为缺血型缺血型严密观察 必要时行全视网膜光凝 防治新生血管性并发症出现青光眼时 药物或手术控制眼压 视网膜分支静脉阻塞branchretinalveinocclusion 病因动静脉交叉处静脉支受压其他原因与CRVO相似临床表现视力下降与黄斑水肿出血程度有关受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水肿 治疗及预后 治疗与CRVO相似非缺血型预后较好 缺血型预后差 视网膜血管炎 retinalvasculitis 病因不明者 特发性视网膜静脉周围炎 即Eales病其它伴有视网膜血管炎的疾病中间葡萄膜炎病毒性视网膜炎Behcet病系统性红斑狼等 特发性视网膜炎 又称视网膜静脉周围炎原因不明 病情反复20 40男性多发 初期 周边小静脉少量出血 无症状 出血增多进入玻璃体 飞蚊症视力下降 病程反复持久 广泛血管闭塞 视网膜新生血管 大量玻璃体出血PVRTRD 特发性视网膜炎 治疗激素 控制炎症光凝 封闭血管手术 清除积血网膜复位 Coats病 Costs病 又名视网膜毛细血管扩张症1 病因 为特发性疾病 病因不明2 流行病学 多在20岁前诊断 高峰在近10岁时 主要累及男性3 眼底检查 1 毛细血管迂曲扩张 以灯泡样血管最为典型 即局部血管呈瘤样扩张 2 早期在视盘 黄斑附近出现黄白色渗出 逐渐融合成片 排列成边界不清的半环状或环状 渗出附近可见胆固醇结晶及出血 3 晚期大块渗出占据整个眼底 引起视网膜脱离 4 视网膜血管大出血 使玻璃体混浊 如渗出量多 使视网膜高度隆起至晶体后囊 出现白瞳症 酷似视网膜母细胞瘤 Coats病 1 毛细血管扩张 网状的毛细血管床以及增宽的毛细血管间隙 这是coat s病典型的血管形态 2 图片还显示了Coat s病引起的渗出性视网膜全脱离 脱离隆起非常高 视网膜已经几乎紧贴在晶体后面 所以造影时已经无法后部成像了 只能将焦点拉到眼前部 所以才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的诡异效果 黄斑附近出现黄白色渗出 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 定义 糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现 这是一临床术语 包括渗出 出血 缺血 增生和牵引等视网膜血管的表现 分类 非增生性和增生性眼底表现 非增生性 硬性渗出 棉絮斑 静脉扩张和串珠 IRMA 微血管瘤 深层和浅层出血增生性 新生血管的形成 出血 牵拉性视网膜脱离 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变III期 视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出 糖尿病视网膜病变I期 黄斑部可见少量微血管瘤 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变III期 视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变IV期 视网膜开始出现新生血管 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变V期 新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 治疗 应严格控制血糖 治疗高血压 高血脂 定期检查眼底及荧光血管造影 1 光凝治疗 用于增生期 防止新生血管的形成 2 玻璃体切除 用于玻璃体积血 牵拉性网脱 3 药物治疗 为辅助治疗 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 视网膜光凝术后 中心性浆液性脉络膜视网膜病变centralserouschorioretinopathy 定义 是一种局限性视网膜神经上皮浆液性脱离 常局限在后极部 可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离病因1 脉络膜毛细血管的病变2 色素上皮的 泵功能 不足屏障损害3 内源性糖皮质激素水平增高 临床表现 视物变暗变小视力轻至中度下降眼底 1 在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或类圆形渗出性病灶 大小为1 2 1PD 微微隆起 境界欠清 渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血 临床表现 2 FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显荧光 呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强成强荧光斑直至造影晚期仍持续不退 提示视网膜神经上皮层下有新生血管存在 病灶周围出血处荧光遮蔽 治疗及预后 自限性疾病无特殊药物治疗禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 病因慢性光损伤遗传代谢营养 临床表现 干性玻璃膜疣色素脱失紊乱地图状萎缩感光细胞丢失减少视力减退 湿性 渗出性新生血管性 视网膜下出血渗出纤维化及瘢痕形成FFA ICG可发现CNV严重视力丧失 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 治疗 激光治疗光动力疗法 PDT 经瞳孔温热疗法 PDT 手术治疗抗新生血管药物 黄斑囊样水肿Cystoidmacularedema CME 黄斑囊样水肿并不是一种独立的病 而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间的一种病变 是引起视力减退的重要原因之一 机制 目前认为血液视网膜屏障 内屏障 和 或色素上皮屏障 外屏障 受损均可引起黄斑囊样水肿 病因 常见于糖尿病视网膜病变 视网膜静脉阻塞 Coats病 白内障和视网膜脱离手术后 视网膜血管炎 脉络膜炎 视网膜下新生血管膜 脉络膜肿瘤等 黄斑囊样水肿Cystoidmacularedema CME 临床表现 症状 中心视力缓慢减退 可有相对或难解难分对中心暗点眼底 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观 甚至形成裂孔 治疗 大多数手术后的CME患者能在6个月自行消退 目前最常用的治疗是局部或者眼周使用糖皮质激素 黄斑囊样水肿Cystoidmacularedema CME 黄斑裂孔Macularhole 定义 黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损病因 外伤 变性 高度近视 玻璃体牵引等Gass根据临床表现分为四期I期 孔前期 中心凹脱离 呈黄色点或环II期 黄斑裂孔形成小于400umIII期 裂孔变大 大于400um 玻璃体皮质仍与黄斑粘连IV期 玻璃体后皮质完全脱离 伴较大全层孔 黄斑裂孔Macularhole 临床表现 症状 视力下降 Amsler表格检查可发现视物变形或中心暗点眼底 黄斑裂孔Macularhole 治疗 1 I期黄斑裂孔不需处理 50 会自行消失 2 进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术 术后患者应保持面朝下体位 黄斑前膜Epiretinalmembrance 定义 位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界面之间 以纤维增生为主要病变的疾病病因 由于视网膜胶质细胞及RPE的移行 增生而形成的纤维化膜 常见于玻璃体手术 眼底改变 见图治疗 主要是通过玻璃体手术治疗 缓解视网膜牵引 黄斑前膜Epiretinalmembrance 视网膜脱离retinaldetachment RD 定义 视网膜神经上层皮层 前九层 和色素上皮层之间的脱离 分类 孔源性 原发性 RD 牵拉性RD 渗出性 继发性 RD 临床表现 眼前闪光感相应部位视野缺损视力下降 特别是累及黄斑部时 眼底改变 1孔源性视网膜脱离2 渗出性视网膜脱离3 牵拉性视网膜脱离 孔源性视网膜脱离 临床表现眼前黑影视力减退视网膜青灰色隆起可见到视网膜裂孔 渗出性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离是由于视网膜色素上皮或脉络膜的病变 引起液体集聚在视网膜神经上皮下造成 包括浆液性和出血性临床表现同孔源性视网膜脱离但一般无视网膜裂孔 牵拉性视网膜脱离 病因 眼外伤 玻璃体积血 眼内手术等可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵拉视网膜引起脱离 或者机化牵拉处造成牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜脱离 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 治疗 原则手术封闭裂孔手术方法外路巩膜扣带法内路玻璃体手术预后大约90 的单纯性MD可手术成功视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短 因此 应及早手术治疗 眼RD常规散瞳检查对恻眼 以便防治 如有格子状变性 可做预防性光凝约有10 的RRD可能发生PVR 若有较大范围的RPE暴露和明显的血视网膜屏障损害 发生的机会增加 视网膜色素变性Retinitispigmentosa 病因 遗传性疾病临床表现 症状 1 夜盲 早期症状2 视力下降3 视野缩小甚至管视体征 视乳头萎缩 颜色蜡黄视网膜血管变细骨细胞样色素沉着治疗 目前尚无有效的治疗方法 以扩血管及营养视网膜及视神经为主的辅助治疗 视网膜色素变性Retinitispigmentosa 视网膜母细胞瘤retinoblastoma 恶性肿瘤90 3岁前发病双眼30 35 病因1 遗传型占40 发病早多为双侧易发第二恶性肿瘤2 非遗传型占60 发病晚多为单侧少有第二恶性肿瘤 临床表现 症状白瞳症50 斜视20 红痛少见特殊表现三侧性RB第二恶性肿瘤自发性消退 体征眼内生长期青光眼期眼外蔓延期全身转移期 诊断 临床表现 影像学检查 彩超CTMRI 鉴别诊断Costs病转移性眼内炎永存性原始玻璃体增生症早产儿视网膜病变 CT检查 1 眼内高密度肿块 2 肿块内钙化斑 30 90 病例有此发现可作为诊断根据B超检查 可分为实质性和囊性两种图形前者可能为早期肿瘤 后者代表晚期肿瘤 治疗 原则先挽救生命后考虑眼球和视力方法激光冷冻眼球摘除手术 化疗 放疗 小结 视网膜的基本病变 水肿 渗出 出血 细胞内 细胞外 硬性 软性 深层出血 浅层出血 前出血 玻璃体积血 视网膜血管阻塞 动脉阻塞 静脉阻塞 中央动脉阻塞 分支动脉阻塞 中央静脉阻塞 分支静脉阻塞 黄斑病 中浆 AMD