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第十章意识障碍 主讲 李向荣 第一节昏迷 CompanyLogo 基础知识 意识 觉醒水平 意识内容两方面昏迷 上述两方面均严重障碍 与意识有关的部位 脑干上行网状激活系统 大脑皮层 脑丘下部 CompanyLogo 一昏迷原因 脑部病变全身性疾病 CompanyLogo 二 临床表现与程度分级 嗜睡 持续睡眠 能言语唤醒 并有运动 语言反应 一定程度合作 答问 刺激停止即入睡 昏睡 强烈刺激 如较强疼痛刺激 可唤醒 无或稍有运动 语言反应 浅昏迷 疼痛刺激有仅肢体回避 防御动作 中度昏迷 强痛刺激肢体仅有轻微反应 如皱眉 肌肉收缩 生命体征轻度紊乱 深昏迷 对任何刺激无反应 一切反射消失 明显生命体征紊乱 CompanyLogo 三 诊断与鉴别诊断 1 病史与症状2 体格检查3 实验室检查4 首先区别脑部与全身性疾病5 鉴别 闭锁综合征 只以眼睑 闭 睁眼 眼球垂直活动示意 无其它一切运动 晕厥 突然 短暂意识丧失 大脑一过性缺血引起 反复发作 CompanyLogo 四 急诊处理 病因治疗 加强护理 查三大常规 电解质 肾功能 酌情降颅压 5 6 3 4 保持呼吸道通畅 吸氧 1 对症 支持治疗 2 第二节脑出血 CompanyLogo 基础知识 概念 脑局部血管破裂致脑实质内 脑室内出血 CompanyLogo 一概述危险因素 高血压是最主要危险因素 微小动脉瘤等 脑动脉硬化 脑血管畸形 吸烟 酗酒及其它 A B C D CompanyLogo 二 临床表现与实验室检查 1 诱发因素 情绪变化 用力等2 突发3 头痛 意识障碍 呕吐4 神经功能缺损5 头部CT MRI CompanyLogo 三 诊断与鉴别诊断 1 诊断要点危险因素 突发 颅内高压表现 神经功能缺损 CT或MRI示出血灶 即可诊断 2 鉴别诊断 1 脑梗死 头部CT明确 2 蛛网膜下腔出血急起 突发 头痛 胀 脑膜刺激征 可有意识障碍 局灶症状很少见或经一段时间后出现 脑出血以局灶症状为主 3 颅内肿瘤出血 瘤卒中 原有颅内占位表现 突然出现脑出血表现 但有相当部分以脑出血为首发症状 头部CT或MRI可鉴别 水肿形密度 信号 特点 有部分病人经治好转后再加重应考虑 CompanyLogo 四 治疗 一 一般处理呼吸道通畅 体位 尽量不搬动 不转运监测生命体征计24h出入水量急抽血查血R E4A 肾功能 BS吸氧24 48h内禁食 流汁大小便通畅酌情镇静液体1d量1500 2000ml 其中盐水500 750ml CompanyLogo 四 治疗 二 特殊治疗1 调控血压 SBP 200mmHg 降压 140 90mmHg 合适 2 脱水降颅内压 甘露醇 速尿 甘油果糖 白蛋白 注意水 电解质 肾功能 3 止血药 早期血肿扩大 24h内38 扩大 又主要发生在6h内 24h后罕见扩大 故早期止血 理想药物 活化 因子 在损伤的血管和内皮细胞局部起作用 引起血栓和高凝状态风险小 但尚未生产 4 脑保护 尼莫地平 维生素E 低温 5 脑室出血 溶栓 溶解血块 CompanyLogo 四 治疗 三 手术治疗指征 壳检出血 30ml 丘脑出血 14ml 小脑半球 15ml 以小脑出血效最好 方法 1 内镜 2 微创穿刺 引流 3 开颅 凡需手术治疗者 除小脑出血外 预后不好 手术并无优于内科的证据 第三节脑梗死 CompanyLogo 基础知识 概念 脑梗死 缺血性脑卒中 脑血液供应障碍使局部脑组织缺血缺氧坏死 CompanyLogo OCSP分型 一 分型 脑梗死 完全前循环梗死 MCA区 部分前循环梗死 后循环梗死椎基底A系统 腔隙性梗死 小穿通A CompanyLogo 进展型6小时 数d渐加重 完全型6h内达高峰 一 分型 CompanyLogo 一分型 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 各种栓子脱落阻塞血管 腔隙性梗死 小穿通A小梗死 分水岭梗死 相邻A供血区边缘带 A B C D 按发病机制 CompanyLogo 二 临床诊断 1 多静息下 急起 突发 2 数h 数d症状达高峰3 局灶性神经功能缺损症状 体征 部分有头痛 呕吐 意识障碍4 头部CT5 其他检查 心脏 血管 血脂 血糖6 危险因素 CompanyLogo 三 治疗 以分型 分期为核心的个体话治疗分期 急性期 1个月恢复期 2 6个月后遗症期 6个月以后重点是急性期治疗 腔隙性脑梗死不宜脱水 主要是改善循环 大 中梗死抗脑水肿降颅压 6h内有适应者可溶栓治疗 CompanyLogo 三 治疗 1 溶栓治疗6h或3h内用重组组织型纤溶酶原激活物 rtPA 或尿激酶 3h不常规用 1 适应症 年龄18 75岁 6h内 体征 1h肌力 3级 NIHSS7 22分 CT排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 05指南 知情同意 CompanyLogo 三 治疗 1 溶栓治疗 2 禁忌证 既往有脑内出血 近3个月头颅外伤史 近3周胃肠 泌尿系出血 近2周内大的手术 近1周内有不可压迫部位动脉穿刺 近3个月有脑梗和心梗 陈旧腔隙未留功能体征者除外 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病 体检发现有活动性出血或外伤证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48h内肝素治疗 pt 100000 mm3 血糖 2 7mmol L SBP 180 或DBP 100mmHg 妊娠 不合作 CompanyLogo 三 治疗 1 溶栓治疗 3 方法 尿激酶100万u 150万u 生理盐水 静滴30min rt PA0 9mg Kg 最大90mg iv10 1min 余量滴 60min滴完 4 并发症 各部位出血 CompanyLogo 四 治疗 2 降纤治疗 降低血浆纤维蛋白原水平 12h内可选用 3 抗凝 肝素或低分子肝素 有高度深静脉血栓形成或肺栓塞风险者用 4 抗血小板 多数患者 早期 48h内 使用阿司匹林 溶栓者24h后用 150 300mg d 分2次服 4周后改为预防剂量 5 血压 血糖调控6 中药7 神经保护剂8 有跌倒风险者 钙剂 VitD9 早期康复10 常压高氧11 信仰与卒中所有脑卒中患者都应在卒中单元疗法 第四节蛛网膜下腔出血 CompanyLogo 基础知识 概念 蛛网膜下腔出血 脑底或表面血管破裂 血流入蛛网膜下腔 CompanyLogo 一病因 动脉瘤 脑动静 脉畸形 原发性 高血压性脑出血 继发性 其他 A B C CompanyLogo 二 临床表现 1 突发2 头痛 多剧 头晕 头昏 胀 其他3 意识障碍 可无 癫痫4 脑膜刺激征 局灶体征 少见5 血性CSF 不作常规6 CT 首选 蛛网膜下腔高密度形 DSA 2d内或3w后 7 并发症 1 再出血 2 脑血管痉挛 CVS 症状进行性加重 局灶症 征 3 急性脑积水 血块堵塞 CT 4 慢性脑积水 蛛网膜粘连 CompanyLogo 三 治疗 1 一般处理 1 监测 2 降颅压 3 注意水 电解质平衡 4 对症 镇静 镇痛 鲁米那 安定 杜冷丁 冬眠 注意呼吸等 CompanyLogo 四 治疗 2 防止再出血 1 安静休息 绝对卧床4 6W 镇静 痛 避免用力 情绪刺动 2 调控血压 SBP 180mmHg 降压 3 止血药 EACA1g h2 3W 4 手术 CompanyLogo 四 治疗 3 防治CVS 1 尼莫地平60mgQ4h 可加用硫酸镁 2 腰穿放CSF或CSF置换 同时可止头痛4 防治脑积水 1 轻度 醋氮酰胺 甘露醇 速尿 2 引流 手术注 尽早查病因 最好神外收治 第五节糖尿病酮症酸中毒 CompanyLogo 一概述 糖尿病酮酸中毒 血糖过高引起糖脂肪代谢 水 电解质紊乱 诱因 感染 用药不当 应激 饮食不当 CompanyLogo 二 临床特点 一 症状1 神志异常 轻症常被忽略2 糖尿病症状加重3 但多纳差 恶心4 腹痛 二 脱水表现 循环衰竭 意识障碍 三 辅助检查1 尿酮体阳性2 血糖 16mmol L3 酸中毒 PH HCO 3 16mmol L4 电解质 总K 血K 可正常若血K 低 表明体内严重低K 酸中毒纠正后 低K 血症注 临床症状常无特异性而被忽略 CompanyLogo 三 急诊处理 原则 补充血容量 降低血糖 维持电解质平衡 防止脑水肿 一 一般处理1 吸氧 保持呼吸道通畅2 开放2 3条静脉通道3 生命体征监测4 检测血象 血 尿常规 血糖 电解质 CompanyLogo 三 急诊处理 二 补液补液量 体重10 先快后慢 适时补钾液体 生理盐水或林格氏液血钠 155mmol L 适量低渗盐 4 6h补1 2多饮水 注意心功能 CompanyLogo 三 急诊处理 三 胰岛素正规胰岛素 生理盐水4 6u hivdrop 使血糖下降3 9 6 1mmol L h 不可下降过快 13 9后改为5 糖盐 四 纠正电解质紊乱 据检验结果调节 开始用胰岛素并有尿即补钾 五 纠酸 PH 7 1 或HCO 3 50mmol L时 予5 碳酸氢钠 不宜过快 第六节高渗性高血糖状态 CompanyLogo 一概述 高渗性高血糖状态 血糖过高 糖 水电解质紊乱诱因 感染应激药物使用不当 CompanyLogo 二 临床特点 脱水表现神经系统症状 意识障碍 偏瘫 癫痫易被忽视 误诊 CompanyLogo 三 实验室检查 四 诊断与鉴别诊断 三 实验室检查 1 血糖 33 3mmul L2 血浆渗透压 340mmul L血钠多 3 尿酮体阴性或弱阳性四 诊断与鉴别诊断1 诊断 症状 血糖2 鉴别诊断 脑卒中酮症酸中毒 酮体 酸中毒 CompanyLogo 五 急诊处理 基本同 酮症酸中毒 节 第七节低血糖症 CompanyLogo 一 概述 一 概述低血糖症 BS 2 8mmol L 中枢缺糖低血糖昏迷 低血糖导致昏迷病因 1 空腹低血糖 内分泌异常 严重肝病 严重营养不良2 药物致低血糖 降糖药 酒精 其他3 餐后低血糖 特发性早期糖尿病 胃大部切除 胃空肠吻合 CompanyLogo 二 临床表现及诊断 一 临床表现1 交感神经兴奋症状 饥出汗抖心慌2 中枢障碍 嗜睡癫痫昏迷临床常被忽略或误诊 常规测血糖 二 实验室检查轻度 2 8mmol L中度 2 2mmol L重度 1 11mmol L 三 诊断症状 血糖值 CompanyLogo 三 急诊处理 1 补充葡萄糖 5 Glucose40 60mliv 10 Glucoseivdrop2 酌予地塞米松 胰高血糖素3 定时测血糖4 低血糖后昏迷 血糖正常后30min 神志仍不清 可能脑水肿 甘露醇 5 病因治病 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使