锁骨下静脉穿术ppt课件.ppt

急危重症救治基本技能 锁骨下静脉穿刺床边临时紧急心脏起搏血流动力学监测侧脑室穿刺引流术食道调搏终止室上速 锁骨下静脉穿刺术 广东省人民医院危急重症医学部 应用 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 某些药物的应用 如20 Mannital 高渗糖 4 安装心脏临时起搏器 5 静脉高营养疗法外周输液困难者 6 有创血流动力学检查 应用 1 严重创伤 休克等危重者 需接受大量快速输血 补液 2 测定CVP随时调节输入量和速度 3 某些药物的应用 如20 Mannital 高渗糖4 安装心脏临时起搏器5 静脉高营养疗法外周输液困难者6 有创血流动力学检查 应用 锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续 起于第一肋骨外侧缘 成人长度大约3 4cm 前方为锁骨内侧缘 下方为第一肋骨上表面 后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内 侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔 成人厚达0 5 1 0cm 治疗盘内放皮肤消毒剂 棉签 无菌射器 副 锁骨下静脉穿刺针一套 镊子 把 沙布 小孔巾与三通管各一件 无菌手套 利多卡因 无菌肝素盐水 静脉输液装置 准备工作 器械 准备工作 病人准备 心理辅导 向病人及家属解释操作过程和原因 取得病人的配合 体位 操作有解释 1 病人取仰卧位 肩下垫一小枕 使锁骨突出 准备工作 体位 穿刺侧不耸肩 不外展 使上臂膨出部变平 以利穿刺 也可将床尾抬高 以利穿刺时血液回流 避免空气进入静脉发生气栓 2 选好穿刺点以穿剌点为中心 用碘洒 酒精严格消毒 皮肤消毒范围大于孔巾口 用10 注射器吸1 肝素生理盐水 排净空气 准备工作 锁骨中点下1cm 中外1 3交界处下2cm 操作方法 进针角度 与胸骨纵轴约成 度角 与胸壁平面约成15度角 度角 尽可能平衡于胸壁 肺尖部体表投影 操作方法 穿刺方向 锁骨中点下1cm 锁骨中外1 3交界处下2cm 方向 胸锁关节上缘 操作方法 穿刺方向 肥胖 颈短者穿刺点同上 但方向应指向喉结 操作方法 进针深度 进针 后有穿透感 操作方法 置管的深度 置管 左右 即达上腔静脉 锁骨上进针法 病人肩部垫高 头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝 在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘 锁骨上 处进针 针干与锁成 度角 向胸锁关节方向进针1 5 2 0 即可进入静脉 锁骨上进针法局解 B超定位穿刺法 并发症及处理 1 局部血肿穿剌过程误穿中锁骨下动脉 颈内动脉 或相应的静脉损伤或撕裂可引起血肿 处理 压迫止血 并发症及处理 2 气胸 处理 急查胸片 保守观察 自行吸收 闭式引流 并发症及处理 导管误入胸腔 原因 穿刺时穿透胸膜腔 5 血胸 纵隔血肿 心包填塞 6 空气栓塞 多发生于取下穿剌针置管时 故卸针时应将拇指堵住管口 7 其它 导管折断 局部或全身感染 各种心律失常 损伤胸导管致乳糜胸 臂丛神经损 并发症及处理 导管误入颈内静脉 注意事项及术后护理 准确掌握适应症 严格执行无菌操作 尽量选择右侧穿刺 更换接头 注射器 插管均应在病人呼气后屏气状态下进行 以免吸入空气 接头要紧密以免漏气 锁骨下静脉压较低 约0 0 588kPa 吸气时可为负压 因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空 应使一段输液管低于心脏水平 5 锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动情况 有异常及时报告医生 预防并发症 6 硅胶管留置的管理 每天输液完毕 应用1 肝素稀释液5ml冲注硅胶管避免因血块阻塞 肝素液配制 0 8ml NS100ml 7 每天换药 注意事项及术后护理 必须注意的几个问题 组织肿胀 坏死 胸腔积液 导管外露长度 固定否 2 导管堵塞 3 穿刺点感染 4 全身感染 败血症 1 锁穿管滑脱到血管外 股静脉 外内N A V 颈内静脉 颈内静脉穿刺术 中心静脉压 CVP 是指上 下腔静脉或右房内的压力 其正常值为 10 2 中心静脉压测定技术 紧急床边心脏起搏术 心脏传导系统 窦房结 结间束 前 中 后结间束 房室结 房室束 前支 后支 蒲肯野氏纤维 人工心脏起搏的机制 人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限 0 5 1 5ms 低强度 5V 的电脉冲 经电极的传递刺激心肌 使心肌产生兴奋 传导和收缩 完成一次有效的心脏跳动 其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动 它犹如一人工的异位兴奋灶 临时起搏适应征 异位快速心律失常药物治疗无效 临床症状重或有潜在的危险性者 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全 度 型AVB III度AVB 新出现的左 右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞 手术前后的 保护性 应用 血流动力学不稳定性心动过缓 如各种原因导致的心跳骤停 心率极低 完全性AVB 伴有症状的 度AVB 如黑矇 晕厥 心绞痛 阿 斯综合征 心衰 临时起搏 各种原因 心跳骤停 血流动力学不稳定 心率 有潜在心跳骤停的危险 紧急床边心脏起搏方式 经表皮电极起搏 又称经胸经皮紧急起搏 开胸心外膜或心肌起搏经食管起搏经皮穿刺激心内膜 心肌起搏经静脉心内膜起搏 经左锁骨下V临时起搏方法 优点 最实用 最快速 导管长约35cm边插管 边起搏 或心内电图指导下送管 仪器设备 临时起搏器 有长度标记的双极心内膜电极 静脉穿刺导入器 4 心电图机 5 心电监护仪 方法 1 经左锁骨下V置入静脉鞘管2 紧急时送管边起搏 边送管 边起搏 或在心内电图指导下送管 起搏导管的定位 1 凭经验 插管深度通常为35 45cm 以出现室性早搏为标志 2 心内电极心电图指导定位 心内电极心电图的连接 起搏电极负极接到任何一个胸导联 多选择V1 心内电图指导导管定位 心内电图ST段明显抬高 出现室早 表明起搏有效 上腔静脉 A 右房上 中 下部 B C D 下腔静脉 E 右室流入道 中部 流出道 F G H 主肺动脉 I 心腔内各部位心电图 右室流入道心内电图 右室心尖心内电图 呈CLBBB电轴左偏 右室流入道心内电图 基本参数 起搏阈值引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度 起搏频率起搏器发放脉冲的频率 脉冲宽度单个起搏脉冲电流持续的时间 4 起搏器感知灵敏度指起搏器感知P波或R波的能力5 阻抗指电极和心脏等人体组织的总阻抗 起搏电流 为起搏阈值的1 5 2倍 起搏频率 一般为70bpm 可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65 100bpm 感知灵敏度通常R 5mv 心室起搏 P 2 5mv 心房 若在临时起搏时出现竟争心律 可调高感知灵敏度 参数设定 对于停搏病人 起搏电流可调为最大输出 20mA 将感知灵敏度调为非同步型 起搏成功后逐渐降低电流输出 恢复自主节律后改为按需起搏 起搏 感知正常 过度感知 将干扰 T波误感知为R波 不能感知自身R波 误发放刺激 感知失灵 误感知T波 起搏无效原因 有起搏信号 但不能起搏 导管不在心室 电压太小 2 无信号 导管或临时起搏器障碍 术前准备 1 品物准备 静脉切开包临时起搏仪 起搏导管 鞘管监护仪 心电 血氧 血压等 监护仪屏幕面对操作者 除颤仪 急救药物及1 肝素稀释液 生理盐水 2 病人准备 心理辅导 心理准备 指导配合手术 术后护理 1 起搏成功后应连续心电监护 观察有无起搏钉 以确保有效起搏和血流动力学的改善 及时发现心律失常和起搏故障 检查起搏系统的各部连接 防止松脱和电极脱位 2 定期记录心电图测定起搏阈值 3 插管部位每日消毒敷料 预防感染 出血 谢谢 思考题 深静脉穿刺置管术的适应证与禁忌证 临时心脏起搏的适应证 有无禁忌证 心室有效起搏的判断心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件 见图8 1 有脉冲刺激信号 2 随后有一个畸形而宽大的QRS波 3 其后有一个倒置的T波 如没有T波 则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的QRS波 而是脉冲电流的电位衰减曲线 图8抢救时心电图第1 4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏 连续描记 第5行为心室起搏后描记 表1心室不同部位起搏的QRS波及心电轴类型 电极位置心电轴QRS类型备注右室心尖左偏CLBBB右室流入道正常CLBBB右室流出道与心尖之间正常CLBBB右室流出道右偏CLBBB左心室右偏CRBBB电轴可因电极放置的部位不同而有改变大心脏静脉左偏或不定CRBBB冠 左室后壁 状中心脏静脉 右右偏或不定V R V1起搏阈值较高 心腔内电静室后壁近间隔处 呈CRBBB 图QRS不大 ST段无明显脉I V5呈CLBBB抬高系引流右室的右偏或不定CLBBB统心脏静脉 操作一 操作二 操作三 操作四 操作五 操作六 a RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b 右侧胸膜顶低于左侧c 右侧无胸导管 选择RIJV穿刺优于LIJV 前路法a SCM前缘向内推开颈总动脉 SCM中点 即喉结 甲状软骨上缘水平 b 颈动脉三角处触及颈总动脉 旁开0 5 1 0cm 进针 针干与皮肤冠状面呈30 45 针尖指向同侧乳头 SCM中段后面进入IJV 中路法 定位 a SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2 3横指b 颈总动脉前外侧进针 针干与皮肤冠状面呈30 角 紧靠SCM锁骨头内侧缘进针 直指同侧乳头 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志 IJV正好经此而下行与SCV汇合 穿刺时左拇指按压此切迹 在其上方1 1 5cm进针 针干与中线平行 与皮肤呈30 45 朝尾端前进2 3cm即可成功 若不成 针尖略偏外 后路法 定位 SCM外侧缘中 下1 3交点作为进针点 锁骨上缘2 3横指 进针 针干呈水平位 在SCM的深部 指向胸骨柄上窝 优缺点及注意事项 右颈内静脉管