高血压与肾脏损害ppt课件.ppt

高血压与肾脏损害 西安交通大学第一附属医院肾内科郝亚宁 高血压肾损伤 背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗 中国高血压防治现状 三低三高 三高 患病率高增长趋势高危害性高 三低 知晓率低治疗率低控制率低 我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压2010年高血压控制率 治疗率 知晓率有所提高 但血压控制管理仍任重道远 1 2005中国高血压指南2 中国高血压防治指南 2009年基层版 3 2010中国高血压指南 所占比例 患病率 相比美国中国高血压知晓率 治疗率 控制率低 1 JNC7 2中国心血管疾病报告20113 美国心脏病和卒中统计2013 1 4 中国高血压指南防治修订委员会 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2009年横断面调查显示中国高血压控制率仅为30 6 迄今为止中国第一个在三甲医院中进行的大规模 跨科室的多中心横断面临床流行病学调查 以了解我国门诊高血压患者血压达标率 开放性 多中心的横断面观察性登记研究 入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者全国22个城市 92家三甲医院涉及心血管科 肾内科 内分泌科纳入5086例高血压患者 胡大一 刘力生等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 8 30 6 伴CKD患者血压达标率最低 仅13 1 ChinaSTATUS 达标率 糖尿病或肾病患者血压 130 80mmHg 其他患者 140 90mmHg P 0 01 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 239 达标率 高血压导致靶器官死亡率 心脏 50 脑血管病 10 15 肾脏 10 高血压患者一般需10 15年才出现以上靶器官的损害 心脑发病率高 且症状明显 因而肾脏损害已被忽视 AnnInterMed 2005 142 342351 高血压肾损害 背景高血压肾损害概述良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是CKD的病因 也是其并发症高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素50 75 的CKD患者同时患有高血压 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 血压的控制与肾脏病的进展 100 GFR 140 90mmHg 3 0 135 85 2 0 130 80 1 0 125 75 year LeeA Hebert KidneyInt 2001 vol59 1211 1220 5 0ml min 2013 6 15意大利米兰2013版ESH ESC高血压指南发布 新 指南 强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础 无症状高血压患者 不伴CVD CKD或糖尿病 采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本要求 IB 证据显示靶器官损害独立于SCORE评分独立预测心血管死亡 因此高血压患者 特别是中危患者应考虑检查靶器官损害 IIaB 建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略 IB 合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险越高 1968例无心血管病 糖尿病 且未接受心血管药 调脂药 降糖药治疗的患者 测量传统危险因素 LVH 斑块 PwV UACR等 随访12 8年 评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 EuropeanHeartJournal 2010 31 883 891 无论低危或高危 合并靶器官损害显著增加心血管死亡风险 1968例无心血管病 糖尿病 且未接受心血管药 调脂药 降糖药治疗的患者 测量传统危险因素 LVH 斑块 PwV UACR等 随访12 8年 评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 EuropeanHeartJournal 2010 31 883 891 2013新版ESH ESC指南高度重视高血压患者治疗全程的肾功能评估 2013版ESH ESC高血压指南推荐以下靶器官评估 心脏 肾脏 动脉 眼底 大脑 值得注意的是这部高度实用 高度妥协的新指南中 整个指南只有2处达成了所有专家完全一致的I级推荐 高血压患者应进行准确的肾脏功能评估及高血压患者应进行完全的生活方式改变 指南对于靶器官损害评估的实用性给予分析 高血压肾损害的类型 高血压 良性小动脉性肾硬化Benignarteriolarnephrosclerosis BANS 恶性高血压肾硬化症Malignantarteriolarnephrosclerosis BANS 绝大多数临床肾损害类型 Hpertension2004 44 595 601 高血压肾损害 背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症 占ESRD1 5恶性高血压肾硬化症 AdvcardiovascDis January2009 vo1 30 No 1 肾脏病理改变 肾脏外观 细颗粒状肾萎缩 小动脉病变 入球小动脉壁玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚 导致血管腔狭窄 供血减少 肾实质病变 肾小球缺血皱缩 硬化 部分肾小球代偿性肥大 肾小管变性 萎缩 肾间质纤维化 肾血管的基本病变 良性小动脉性肾硬化症 与慢性肾炎等比较肾功能损害进展较缓慢 贫血出现较晚且轻 肾小管浓缩功能异常 早 晚期出现肾小球功能减退 临床特点 较长期的HP 10 15y 尿检轻度异常 常伴高血压视网膜动脉硬化及HP心 脑并发症 临床诊断 原发性HP在蛋白尿出现前 有5 10年的持续性HP 一般 150 90mmHg 轻中度蛋白尿合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变除外原发性及其他继发性肾脏病变 必须条件 临床诊断 年龄在40 50岁以上 有高血压性左心室肥厚 冠心病 心力衰竭 有脑血管病变 血尿酸升高 肾小管功能损害先于肾小球功能损害 病情进展缓慢 辅助或参考条件 高血压肾损伤 背景高血压肾损伤良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症 血压急剧升高 舒张压超过130mmHg 眼底呈III级 出血 渗出 或IV级病变 视乳头水肿 发生率1 4 63 90 累及肾脏 病理表现 小动脉 肾实质 入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死 小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚 管腔高度狭窄至闭塞 使血管断面呈洋葱皮样外观 肾小球出现以缺血病变为主 还可出现节段性纤维素样坏死 并可有新月体形成 肾小球病变进展迅速 很快导致硬化 并继发肾小管萎缩 肾间质纤维化 临床表现 血压明显升高 舒张压超过130mmHg 视网膜出血 棉絮状渗出及视乳头水肿等 肾脏损害 蛋白尿 血尿 肾功能进行性恶化 数周或数月进入终末期肾衰竭 其他靶器官损害 诊断 有恶性高血压 且属于原发性 有蛋白尿和血尿 肾功能进行性恶化 防治 积极降压 保护靶器官 切忌过快过猛 在2 6h内缓慢降至160 170 100 105mmHg 或血压下降最大幅度为治疗前25 后逐渐达目标值 高血压肾损害 背景高血压肾损害良性小动脉性肾硬化症恶性高血压肾硬化症高血压肾损害的治疗 CKD需要更严格的血压控制目标 美国JNC7 2003ESH ESC临床医师高血压实用指南 中国高血压防治指南2004 实用本 合并肾病的高血压 130 80mmHgWHO ISH高血压防治指南蛋白尿 1g d的个体 130 80mmHg蛋白尿 1g d的个体 125 75mmHg ChobanianA etal JAMA 2003 289 2560 72 JournalofHypertension 2003 21 1011 53 高血压治疗目标 主要目标 血压达标 以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压 高危患者的血压目标证据不足普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病 肾脏病 冠心病患者 一般降至130 80mmHg以下 脑卒中后一般目标为140 90mmHg以下能耐受 逐步达标 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 2010 中国高血压防治指南 治疗 CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益 3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者 包括蛋白尿亚组 血压目标值定为 125 130 75 80 mmHg和140 90mmHg随访2 4年 但心血管终点事件未进一步改善 UpadhyayA etal AnnInternMed 2011 154 541 548 2013ESH ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140 90mmHg 目标收缩压 140mmHg目标舒张压 90mmHg 除了糖尿病患者推荐降至 85mmHg对老年患者 SBP 160mmHg 应降至150 140mmHg 如能耐受也可考虑降至 140mmHg 80的老年患者 SBP 160mmHg 应降至150 140mmHg 2013ESH ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension 高血压治疗合理目标血压是多少 多数患者血压目标为 140 90mmHg老年患者目标SBP稍高140 150mmHg糖尿病患者目标DBP更低 85mmHg 2013ESH ESC高血压指南推荐 without1stchioce 新的选药思路 在有效降压前提下 不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力不同药物作为1 2 3线药物推荐 都是来自特定的临床研究结果 这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者 在什么条件下 推荐选择什么样的治疗方案 从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗 2013ESH ESC高血压指南推荐 对于合并靶器官损害 临床疾病或特定情况患者推荐特定的药物 2013ESH ESC高血压指南推荐 CKD患者常需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标 初始治疗中两种药物联合使用 弊端两种药物中的一种药物可能失效寻找副反应产生的原因更困难 优势当一种药物失效 还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程 对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效降低患者停药率 2013ESH ESC高血压指南推荐 新指南对于优选联合方案的推荐 绿色实线为优先推荐 ACEI CCB ACEI 利尿剂 ARB 利尿剂 ARB CCB CCB 利尿剂 绿色虚线为有用方案 利尿剂 阻滞剂黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐 ARB ACEI不推荐联合 IIIA 2013ESH ESC高血压指南推荐 CCB在肾科应用优势 CCB的强效降压作用已被公认 肾内科患者病情复杂 降压达标困难 常需多药联合治疗 CCB是很好的选择 CCB应用范围广 无绝对禁忌证 在肾科很常用 我国高血压患者中60 为盐敏感者 盐敏感性高血压者易较早发生肾损