头晕眩晕的临床诊疗ppt课件.ppt

1 头晕眩晕的临床诊疗 眩晕发病率高 是门急诊极为常见主诉之一 眩晕发病率高 在我国高达5 260岁以上人群中约20 经历过严重头晕4 眩晕是指自身或环境的旋转 摆动感 是一种运动幻觉 头晕指自身不稳感1 眩晕常突发性起病 并反复多次发作2 眩晕症占内科门诊患者的5 2以眩晕为主诉者在住院病例中约占6 7 2 1 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 2 董万利 中国脑血管病杂志 2009 6 1 46 56 3 乔文颖 等 中华医学杂志 2014 94 21 1618 1622 4 王芬 等 中国老年学杂志 2015 35 15 4392 4394 5 褚彦君 等 检验医学与临床 2013 10 17 2291 2292 眩晕 头晕是门急诊极为常见的主诉之一3 各科室医师在门诊 病房均常遇见4 有报道指出 眩晕是继发热和疼痛之后 门诊第三种常见的症状5 1 黄如训 中国现代神经疾病杂志 2005 5 5 298 301 2 NeuhauserHK etal ArchInternMed 2008 168 19 2118 2124 眩晕具有突发性 患者多突然出现旋转感 视蒙 不稳或倾倒 恶心 呕吐等症状 严重影响工作及生活 甚者日常生活不能自理 尤其首次发作时可有极度恐惧感 甚至出现濒死感1 眩晕严重影响患者生活和工作 眩晕 门诊半数以上病例并不是真正眩晕 1 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 2 粟秀初 等 中国神经精神疾病杂志 2011 37 11 702 703 在国内 我们大多数临床医师一提起 头晕 眩晕 就理解为头晕 头昏沉感 dizziness 内科病变多见 眩晕 旋转感 vertigo 前庭系统病变多见 这种理解其实存在很大的片面性1 据 眩晕 专病门诊资料统计2 来自全国各地的初诊病人总数共768例 其中最后确认为眩晕者382例头晕者218例头昏者168例 可见半数以上的病例并不是真正的眩晕 我国眩晕诊治现状 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 诊断方面 询问病史时缺乏针对性 常常遗漏诱因 起病形式 持续时间 伴随症状和缓解方式等 针对眩晕的辅助检查设备有限 评判水平等有待提高 如眼震电图的检查过程不够规范 MRI检查部位的针对性不强 部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊 在日常诊疗中 眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病 例如 椎基底动脉供血不足 颈椎病 梅尼埃病和前庭神经炎 或笼统地称之为 眩晕综合征 治疗方面 由于不了解前庭康复的重要性 长期应用前庭抑制药物 延缓了前庭功能能恢复采用手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的比率过低等 诊断思路 董万利 中国脑血管病杂志 2009 6 1 1 3 鉴别头昏 头晕 眩晕 一过性晕厥 粟秀初 中国现代神经疾病杂志 2005 5 5 292 297 对患者的主诉必须首先询问清楚 仔细鉴别和深入核实 否则常易导致以后的误查 误诊和误治 正确区分真性眩晕和假性眩晕 粟秀初 等 中国神经精神疾病杂志 2010 36 12 705 707 真性眩晕 假性眩晕 有学者将由内耳半规管或 和前庭神经 前庭神经核和小脑等处病变 所引起的具有明确旋转感的眩晕发作 特定称为真性眩晕 由脑干和大脑等中枢神经系统或由视力 深感觉 耳石等障碍 引起无明确旋转感的 眩晕 大多是头晕 则统称为假性眩晕 甚至将头昏也归类于假性眩晕 上述临床表现实质上是因受损伤的解剖部位或系统不同 甚至病理机制上的差异所致 而并不存在真性和假性之分 区分周围性眩晕 中枢性眩晕 1 粟秀初 等 中国神经精神疾病杂志 2010 36 12 705 707 2 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 周围性眩晕 中枢性眩晕 由内耳半规管 前庭神经 前庭神经核等病变 所引起1 其致病病灶主要在外周前庭神经系统1 眼震和有时可能伴听力障碍2 具有明确旋转感的眩晕1 没有相关的神经系统损害的症状和体征2 大部分病灶位于后颅窝2 可见垂直性眼震 非共轭性眼震2 多伴有其他神经系统损害的症状2 不具有明确旋转感的头晕1 中枢前庭神经系统等损伤所引起1 周围性眩晕 中枢性眩晕的定位诊断 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 注 BPPV 良性阵发性位置性眩晕 CPPV 中枢性发作性位置性眩晕 眩晕症的病因分类 1 关秀萍 中国实用内科杂志 2005 25 8 755 757 2 王媛 等 临床神经病学杂志 2011 24 4 311 312 椎基底动脉供血不足性眩晕 梅尼埃病 颈性眩晕是常见眩晕 头晕病因 由于椎 基底动脉供血不足 VBI 存在概念和标准含糊不清等问题 我国已以 后循环缺血 PCI 性单发性眩晕 取代VBI 根据2006年中国PCI的专家共识 将PCI性单发性眩晕定义为大脑后循环血流减少而引起短暂发作的眩晕症状 但无大脑后部 脑干和小脑受累的症状及体征2 常见眩晕发作时的症候学特点 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 常见眩晕病因的诊断依据和标准 1 中国后循环缺血专家共识组 中华内科杂志 2006 45 9 786 787 2 王媛 等 临床神经病学杂志 2011 24 4 311 312 3 Lopez EscamezJA etal JVestibRes 2015 25 1 1 7 4 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 由于椎 基底动脉供血不足 VBI 存在概念和标准含糊不清等问题 我国已以 后循环缺血 PCI 性单发性眩晕 取代VBI 根据2006年中国PCI的专家共识 将PCI性单发性眩晕定义为大脑后循环血流减少而引起短暂发作的眩晕症状 但无大脑后部 脑干和小脑受累的症状及体征 诊断流程 1 赵性泉 中国卒中杂志 2013 8 5 327 329 2 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 病史询问是明确诊断的第一步 病史询问 进行详细 全面的病史采集 能够为头晕 眩晕的诊断 鉴别诊断提供重要的线索和依据2有效的病史采集 尤其结合患者的现病史和既往史 更有助于我们定性诊断270 80 的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向3 在头晕 眩晕的诊断中 病史询问尤其重要 这是明确诊断的第一步1 1 赵性泉 中国卒中杂志 2013 8 5 327 329 2 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 3 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 1 赵性泉 中国卒中杂志 2013 8 5 327 329 2 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 3 韩军良 等 中国神经精神疾病杂志 2014 40 1 48 50 规范化体格检查是眩晕诊断的重要环节 从眩晕学整体观出发 规范的前庭系统 眼动系统 深感觉系统的体格检查也是头晕 眩晕诊断的重要环节1 眩晕的定位是眩晕诊断的首要问题 查体有助于定位诊断2 应重视眩晕患者的床旁检查3 体格查体 辅助检查更为重要 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 影像学的检查 内耳的乳突 颞骨岩部螺旋计算机断层扫描 computedtomography CT 对骨迷路的检查效果较佳 内耳迷路磁共振成像 magneticresonanceimaging MRI 及其水成像 对膜迷路的检查效果较佳 头颅MRI CT 听力学评价 听力阈检查 中耳功能分析 声阻抗 耳声发射 耳蜗电图及听觉诱发电位等 前庭功能评价 其他检查 脑电图 心理评价 眼底检查及颅底 颈椎X线平片等 相关辅助检查包括 虽然通过临床的病史及床旁检查法可以使大多数眩晕患者的定位诊断得到初步的肯定 但仍需客观的辅助检查进行验证病史及临床检查初步诊断的准确性 眩晕诊断流程图 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 眩晕诊断流程图 杨旭 中国卒中杂志 2015 10 5 373 381 眩晕的治疗流程 粟秀初 中国神经精神疾病杂志 2003 29 4 314 317 发作期的治疗原则 黄如训 中国现代神经疾病杂志 2005 5 5 298 301 对症治疗应尽早 眩晕患者首先应尽快控制症状 尽早消除其紧张或恐惧的心理 病因治疗更重要 眩晕为一种临床综合症候群 多为反复发作 病因复杂 可涉及多脏器或系统 应积极查找并去除病因 给予根治性治疗 发作期的对症治疗 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 前庭抑制剂 止吐剂 心理治疗 抗组胺剂 异丙嗪 苯海拉明等 抗胆碱能剂 东莨菪碱等 苯二氮卓类 止吐剂 氯丙嗪等 心理治疗 帕罗西汀等抗抑郁 抗焦虑药物 发作期的对因治疗 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施 对因治疗 发作间歇期的治疗 黄如训 中国现代神经疾病杂志 2005 5 5 298 301 抗胆碱能制剂 山莨菪碱 东莨菪碱等 兼有镇静和抗胆碱能作用药物 如苯海拉明 非那根等 利尿剂 如乙酰唑胺等 常用药物治疗 镇静剂 如利多卡因等 改善脑和内耳的微循环药物 如氟桂利嗪 倍他司汀 其他药物 如三磷腺苷 类固醇等 体位复位疗法 手法复位疗法 特殊治疗 中耳加压治疗 前庭康复治疗 1 中华医学会神经病学分会 等 中华神经内科杂志 2010 43 5 369 74 2 卫材 中国 药业有限公司 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 2007 22 2 130 132 适用人群 主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者 主要目的 是通过训练 重建视觉 本体觉和前庭的传入信息整合功能 改善患者平衡功能 减少振动幻觉 常用训练 包括适应 替代 习服 Cawthome Cookery训练等1 前庭康复训练 前庭康复药物治疗 如甲磺酸倍他司汀2 银杏叶提取液 中枢兴奋剂 前庭康复药物 前庭康复训练 前庭康复药物 前庭康复 前庭代偿 一侧前庭外周器官部分或全部受到损伤后 可发生同侧前庭功能突然丧失 出现眩晕 恶心 呕吐 快相向健侧的眼震 站立不稳 倾向患侧等症状 之后这些症状逐渐减轻乃至消失而恢复正常 机体这一恢复的过程被称为 前庭代偿 1 眩晕及伴发症状发病机制2 前庭代偿是改善眩晕的关键 1 冯勃 国外医学耳鼻咽喉科学分册 1992 16 4 202 20 2 王泳 中国社区医师 2004 20 254 7 8 1 卫材 中国 药业有限公司 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 2007 22 2 130 132 2 BottaL etal ActaOtolaryngol 1998 118 4 519 523 3 LacourM JVestibRes 2013 23 3 139 151 倍他司汀 H1弱激动剂 H3强拮抗剂 促进前庭代偿和康复 倍他司汀三路出击 统筹兼顾 促进前庭代偿和康复 一项随机对照研究 共纳入160例眩晕症状患者 随机分为2组 两组患者在给予常规治疗 低分子右旋糖酐 复方丹参针剂药物治疗 基础上 对照组 n 80 采用山莨菪碱20mg治疗 治疗组给予倍他司汀20mg治疗 1次 天 7天为一个疗程 丁晓云 等 现代诊断与治疗 2013 24 15 3433 3434 倍他司汀有效治疗多种眩晕 总有效率