β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程ppt课件.pptx

循证指南 受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程 1 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 2 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 3673 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 1404 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 5 GarbrielSteg etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 6 BaumgartnerH etal EurHeartJ 2015Aug29 pii ehv320 权威指南确立 受体阻滞剂在ACS治疗中的基石地位 中国指南 美国指南 欧洲指南 2 1 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 2 COMMITCollaborativeGroup Lancet2005 366 1622 32 2013ACC AHASTEMI指南1认可我国高质量循证医学成果COMMIT CCS 2研究2 有心绞痛史 3 循证指南结合医师用药经验提出 受体阻滞剂在ACS中 有心绞痛史 的剂量调控方案 FMC评估无禁忌症患者 入院24小时内 尽早起始酒石酸美托洛尔25mg 50mgq6 12h1每次给药前评估患者风险情况 建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔95mg 190mg d2 酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照1 4峰浓度等值转换 每次给药前评估患者风险情况 每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量 在出院前调整为190mg或患者最大耐受剂量1 3每日评估患者耐受性和风险情况 适时加量 出院时发放 冠心病患者随访健康教育卡 每周随访一次对于未能在院内调整至190mg或患者最大耐受剂量的患者 每周评估一次患者耐受情况 加量至美托洛尔190mg d或最大耐受剂量 耐受性评价指标 无症状性心动过缓 无症状性低血压 无急性心衰症状和体征 2 3天 出院前 出院后 FMC FistMedicalContact 1 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 2 OlssonG et al EurHeartJ 1992 Jan13 1 28 32 3 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 以美托洛尔为例 4 目录 剂量调控方案的四个阶段阶段1 早期 入院24小时内 及早使用阶段2 剂型转换 2 3天内转换成相应的缓释制剂阶段3 增量 出院前调整至最大耐受剂量阶段4 长期 出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项 5 国内外STEMI指南推荐 无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服 受体阻滞剂 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 3932 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 6 国内外NSTE ACS指南推荐应在发病24小时内服用 受体阻滞剂 1 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367 2 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 3 BaumgartnerH etal EurHeartJ 2015Aug29 pii ehv320 7 ISAS TC研究力证 受体阻滞剂早期治疗可降低患者院内死亡率低62 BeatriceRicci etal ACC2015 abstractNo 1210 085 该研究回顾分析了2011年1月 2014年6月来自58家医院的5259例ACS患者 发病后第一天幸存并口服 受体阻滞剂治疗 为避免产生偏倚 以服药6小时作为生存间隔 主要终点为住院死亡率结果显示 ACS患者24小时内尽早口服 受体阻滞剂治疗 有明确的获益 P 0 12 P 0 001 P 0 13 P 0 001 26 62 8 头对头研究显示 STEMI患者立即 受体阻滞剂治疗可降低全因死亡风险达44 P 0 0022vs 延迟治疗组 P 0 0002vs 延迟治疗组 HirschlMM etal CritCareMed2013 41 1396 1404 一项非随机 前瞻性观察列队研究 共纳入664例STEMI患者 分为立即使用 第一次心电图确诊30分钟内 受体阻滞剂治疗组 n 343 延迟使用 发病24小时后 受体阻滞剂治疗组 n 321 随访时间为8 44个月结果显示 立即使用 受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关 且临床获益优于延迟治疗 61 9 目录 剂量调控方案的四个阶段阶段1 早期 入院24小时内 及早使用阶段2 剂型转换 2 3天内转换成相应的缓释制剂阶段3 增量 出院前调整至最大耐受剂量阶段4 长期 出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项 10 中国STEMI指南推荐口服美托洛尔 2 3天后换用相应剂量的长效控释制剂 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 11 ACC AHASTEMI指南推荐 2 3天后酒石酸美托洛尔转换为琥珀酸美托洛尔 建议口服美托洛尔 酒石酸美托洛尔口服25 50mg 6 12h 2 3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药 O GaraPT etal JAmCollCardiol 2013Jan29 61 4 e78 140 有心绞痛史 12 相较美托洛尔平片 美托洛尔缓释片血药浓度更为平稳 4项研究分别纳入18例健康青年人群 每项研究随机服用美托洛尔缓释片od 100mg 200mg 300mg 400mg 和平片100mg od bid tid qid 组 评估美托洛尔不同剂型的药代动力学 LuckerP etal JClinPharmacol 1990 30 2Suppl S17 27 美托洛尔平片和缓释片单次口服剂量按照1 4峰浓度等值转换 Cmax 606nmol L Cmax 145nmol L 13 100mg美托洛尔缓释片对心率控制较平片更平缓缓释片最大运动心率降幅可达12 6 低于平片23 3 该研究纳入10例男性健康个体 平均年龄为27岁 平均体重为60kg 比较美托洛尔ZOK100mg和普通美托洛尔100mg的药物代谢和药代动力学 LuckerP etal JClinPharmacol 1990 30 2Suppl S17 27 最大运动心率降幅 14 目录 剂量调控方案的四个阶段阶段1 早期 入院24小时内 及早使用阶段2 剂型转换 2 3天内转换成相应的缓释制剂阶段3 增量 出院前调整至最大耐受剂量阶段4 长期 出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项 15 研究表明 琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳200mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片 且均在治疗窗1内 1 AbrahamssonB etal JClinPharmacol 1990 30 2suppl S46 S54 2 AnderssonB etal JCardiacFailure 2001 7 311 317 3 SandbergA etal EurJClinPharmacol 1988 33 Suppl S9 S14 16 相较于常规加量 7d 组 快速滴定 3d 组LVEDd显著减小 LVEF明显升高 陈少伟 等 心血管康复医学杂志 2014 23 4 443 446 P 0 01vs 常规加量美托洛尔组 一项研究纳入60例发病24小时内诊断为AMI住院患者 随机分为常规加量美托洛尔组 n 29 和快速滴定加量美托洛尔组 n 30 监测指标为观察住院期间3月内两组死亡率 再发心肌梗死 需住院的心衰情况及发病3月后LVEDd LVEF结果显示 采用快速滴定法较常规加量法更加有效 常规加量组 3d内达到目标剂量 在患者BP 90 60mmHg RHR 60bpm的情况下剂量加倍 达目标剂量190mg d后维持快速滴定组 7d内达到目标剂量 在患者BP 90 60mmHg RHR 60bpm的情况下剂量加倍 直至目标剂量 LVEDd 左室舒张末内径LVEF 左室射血分数 17 较低剂量组 50 目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率 GrallS etal CircJ 2015 79 3 632 40 一项法国前瞻性列队RIMA注册研究 纳入1461例来自昂热大学医院 肖莱二级医院 索米尔 Chateau Gontier及法国的心梗患者 研究院内死亡风险及不同剂量组 无BB ACEI组 50 目标剂量 50 目标剂量 1年内的事件发生率结果显示 入院24小时内未使用BB的AMI患者与院内死亡独立相关 18 研究指出 美托洛尔降低AMI患者死亡率具有剂量依赖性 HerlitzJ etal CardiovascDrugsTher 2001Dec 14 6 589 95 一项回顾性研究纳入2161例AMI患者 73 的患者出院时处方BB 其中59 的患者处方美托洛尔 在这59 的患者中 有34 的患者美托洛尔用量达200mg 46 的患者用量达100mg 20 的患者用量50mg或更低剂量 随访时间为5年 评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率结果显示 大剂量美托洛尔可增加临床获益 P 0 0001 相较于 美托洛尔50mg组 19 众多经典研究一致证实 足量美托洛尔200mg可显著改善AMI患者预后 1 HjalmarsonA etal Lancet 1981 2 8251 823 7 2 M T R Group EurHeartJ 1985 6 3 199 226 3 RobertsR etal Circulation1991 83 422 437 4 COMMITCollaborativeGroup Lancet2005 366 1622 32 20 目录 剂量调控方案的四个阶段阶段1 早期 入院24小时内 及早使用阶段2 剂型转换 2 3天内转换成相应的缓释制剂阶段3 增量 出院前调整至最大耐受剂量阶段4 长期 出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项 21 中国2015年STEMI指南明确指出 出院后应采用最大耐受剂量长期服用 受体阻滞剂 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2015 43 5 380 393 22 2013ACC AHASTEMI指南推荐 住院期间和出院后应长期服用 受体阻滞剂 AmericanCollegeofEmergencyPhysicians etal JAmCollCardiol 2013 61 4 e78 140 在住院期间和出院后均应长期服用 受体阻滞剂 B 23 各大指南一致推荐 ACS患者长期服用 受体阻滞剂 1 GarbrielSteg etal EuropeanHeartJournal 2012 33 2569 2619 2 BaumgartnerH etal EurHeartJ 2015Aug29 pii ehv320 3 AmsterdamEA etal JAmCollCardiol 2014Dec23 64 24 e139 228 24 2009专家共识 类推荐 ACS患者应长期使用 受体阻滞剂 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志2009 37 195 25 哥德堡美托洛尔研究表明 长期足量美托洛尔200mg d可显著降低AMI死亡达23 HerlitzJ etal AmJCardiol 1984Jun25 53 13 9D 14D 一项随机双盲研究 纳入1395名已确诊或疑似急性心梗患者 入院后随机分为安慰剂组 n 697 和美托洛尔组 n 698 治疗 美托洛尔组入院后给予15mg美托洛尔 分3次静注15min 之后48小时内 口服美托洛尔50mgq6h 第3 90天 口服美托洛尔100mgbid 安慰剂同等治疗 90天后所有患者均给予美托洛尔100mgbid 随访时间至少2年结果表明 早期使用美托洛尔可降低发生急性心梗后短期和长期的死亡风险 26 AMI荟萃分析 长期使用美托洛尔200mg d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40 汇总5项 歌德堡美托洛尔 斯德哥尔摩研究 阿姆斯特丹研究 贝尔法斯特研究和Lopressor研究 采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析 纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg 天 或安慰剂同等治疗 随访时间均在3年以上结果显示 心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险 尤其降低猝死风险 OlssonG et al EurHeartJ 1992 Jan13 1 28 32 27 目录 剂量调控方案的四个阶段阶段1 早期 入院24小时内 及早使用阶段2 剂型转换 2 3天内转换成相应的缓释制剂阶段3 增量 出院前调整至最大耐受剂量阶段4 长期 出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项 28 受体阻滞剂的禁忌症 心功能状态 心源性休克不稳定的 失代偿性心力衰竭患者 肺水肿 低灌注或低血压 心脏传导异常 未行心脏起搏保护 病态窦房结综合征 度房室传导阻滞P Q间期 0 24秒的怀疑急性心肌梗死的患者心率和血压 有症状性心动过缓症状性低血压心力衰竭适应症患者 如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg 在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估心率 45次 分或收缩压 100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者其它 伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者对本品中任何成份或其它 受体阻滞剂过敏者持续地或间歇地接受 受体激动剂正变力性治疗的患者 每24h评估患者病情 如禁忌症消除 小剂量起始 缓慢调量出院前根据患者耐受性情况 调整至 受体阻滞剂最大耐受