医疗保险制度改革的政策分析.doc

中国城镇医疗保险制度改革的回顾、成效及政策分析齐瑞娟 00346136 经济学 51639565 qirui_李怡然 00346020 国际经济与贸易 51639563 濮娜 00346015 经济学 51639570 中国城镇医疗保险制度改革的回顾、成效及政策分析【内容提要】本文在对我国城镇医疗保险制度进行回顾的基础上，以“信息不对称”和“第三方付费”为切入点对医疗市场进行了系统的经济学分析。从“城镇医疗保险制度改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用控制机制”出发，展开对城镇医疗保险制度改革的探讨。通过对新城镇医疗保险制度的分析，得出：新城镇医疗保险制度已经较好的解决了医疗保险基金筹措机制，而费用控制问题就成为目前社会医疗保险制度改革的重点。本文就费用控制问题进行了详尽的经济学分析，进而通过论述目前费用控制机制的现状和存在的问题，对费用控制机制的改革给出了自己的建议。结合我国实际情况，对城镇医疗保险制度改革的进一步完善提出了一些政策性建议。【关键词】社会医疗保险 制度改革 政策分析【引子】医疗保险，作为适应市场经济发展的一种卫生费用筹集补偿形式，目前在实行市场经济体制的国家中普遍被政府采用，以保证国民不同层次的医疗服务需求。如果把1996年国务院成立职工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已历经九载，这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各个方面的综合改革。由于建立和完善符合我国国情的医疗保险体系不仅是深化卫生改革的重要内容之一，也是构建我国社会保障体系的必然要求，所以近年来针对我国公费、劳保医疗保健制度存在的弊病和当前群众医疗服务需求，各省市都进行了职工医疗保险改革，同时促进了其它不同形式的医疗保险的发展。那么，从经济学的视角来看，为什么必须要改革？改革又如何真正体现它的优点呢？在改革之后运行之初又存在哪些弊端？如何解决这些问题呢？这正是本文所要讨论的。正文目录第一部分 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁4一、社会医疗保险的定义4二、我国社会医疗保险制度的建立41、我国的公费医疗制度4公费医疗实施初期（19521954）4公费医疗制度巩固时期（19541965）4公费医疗的维持阶段（1966以后）52、我国的劳保医疗制度5三、我国社会医疗保险制度的改革历程51、对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革5、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点6、新的城镇医疗保险制度的建立6第二部分 医疗保险市场的经济学分析6一、信息不对称性61、信息不对称的根源62、供求双方分析：73、道德风险与逆向选择。8供给方面临的道德风险8需求方的道德风险和逆向选择8二、第三方付费问题9三、政府力量必须介入医疗保险市场111、医疗保险市场市场失灵时常出现。112、医疗市场是公共物品，具有正外部性，应该由政府提供。113、出于公平性的考虑，政府必须实施公共卫生计划。11第三部分 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议11一、医疗保险基金筹集机制12二、费用控制机制131、药品价格过高13成因13政策分析15改革的对策与建议152、医院费用约束机制不健全16现状分析16供方控制的政策建议17【正文】第一部分 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁一、社会医疗保险的定义在每个人的生活中， 都需要预防性或治疗性的医疗服务，由此带来一定的经济负担，而许多人他们自己的收入或家庭的收入却不能承受这一负担，在这样情况下，社会医疗保险制度应运而生。社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。具体说来，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险是社会保险体系中的重要组成部分。二、我国社会医疗保险制度的建立前苏联在1935年建立了全民卫生服务体制，社会主义新中国建立后，结合全民卫生服务机制和我国具体国情建立了中国特色的医疗保险体制。这种医疗保险制度在操作方法上与前苏联的全民卫生服务机制很相似，但覆盖面比较窄，面向部分公民实施，这也是我国当时具体国情所决定的。我国的社会医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗制度。其中第三项不在我们的讨论范围之列。1、我国的公费医疗制度公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，后来享受对象扩大至国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。1952年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示，随后又转批了卫生部制定的国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了我国的公费医疗制度。我国公费医疗制度的发展过程：公费医疗实施初期（19521954）由于受当时各方面条件的限制，仅在部分地区和某些疾病流行的范围中重点实施。年，随着国民经济的恢复，国民经济和卫生服务能力的发展已经有可能将公费医疗的实施范围加以扩大，在随后的三年内，公费医疗在全国范围内得到了实施和执行。公费医疗制度巩固时期（19541965）在这一时期，由于享受公费医疗的人数不断增加，加上公费医疗管理制度不完善，公费医疗费用支出逐年上升。1960年国家对公费医疗费用的范围作了更加具体的规定，这一措施使得公费医疗费用支出得到控制，但没有、也不可能从根本上遏制公费医疗费上涨过快的势头。在这种情况下，卫生部和财政部在1965年联合下发了关于改进公费医疗管理问题的通知，规定享受公费医疗的人员治病的门诊挂号费和出诊费由自己承担，不得在公费医疗费用中报销。在这一阶段里，我国公费医疗制度的管理体制、管理方法较初始阶段有了较大的改进。公费医疗的维持阶段（1966以后）这一阶段里，公费医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负担。为了控制公费医疗费用的增长，国家又采取了一些限制性的手段，如1974年国家重新明确了享受公费医疗人员的范围。1982年国家规定凡标有“健”字号的药品不予报销。但是这些手段终究是在原有制度上的小修小补，不能从根本上解决问题。公费医疗制度在实践中已经迈入了死胡同，已经到了非改不可的时候。2、我国的劳保医疗制度 我国的劳保医疗制度是我国社会医疗保险制度的又一个重要组成部分，它是根据1951年中华人民共和国劳动保险条例建立起来的，针对企业职工实施的一项社会医疗保险制度。1953年再次修订的劳动保险条例正式公布后，逐步在全国范围内实行。劳保医疗的享受对象主要是企业职工和企业职工供养的直系亲属和离退休人员。劳保医疗的保险项目和报销范围和公费医疗制度基本相同，但在管理机制、经费来源和开支范围上与公费医疗不同。劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理。经费从企业按现行工资总额的14%提取的职工福利费中列支。劳保医疗开支范围，除了职工医疗费之外，还包括职工供养的直系亲属的医疗补助、企业医务人员工资、企业医疗机构设备购置、医务经费等。劳保医疗规定，企业职工患病享受免费医疗，企业职工供养的直系亲属在指定医院就诊可享受部分免费医疗待遇。三、我国社会医疗保险制度的改革历程随着我国经济从计划经济向市场经济体制的转变和国有企业各项改革的深入，原有的公费医疗和劳保医疗的弊端日益突出，迫切要求改革、健全包括医疗社会保险制度在内的社会保障体系。作为一项社会保障制度，其最核心的内容就是用于医疗保障的经费从何处来，又到何处去的问题。也就是说，一方面要有合理有效的资金筹措机制，保障享受医疗保障的人员在诊治疾病时有充足的经费来源、另一方面，在使用医疗保障经费时，要有合理有效的费用控制机制来最大限度的避免医疗资源的浪费和流失。我国原有的医疗保险制度在医疗保险基金筹集和使用方面都存在一些问题。从资金的筹措来看，存在着医疗保险资金严重不足的问题，主要表现在提取比例偏低。从资金的使用来看，主要表现在医疗经费开支增长过快。我国社会医疗保险制度已经到了发展的关键，到了非改不行的时候了。自80年代以来，我国对职工医疗保障制度进行了一系列的改革，开始了对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革。改革基本上可以分为三个阶段：1、对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革改革的第一阶段是指在1992年以前。改革的主要目标是控制医疗费用的过快增长，主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类。1985年之前，针对公费医疗、劳保医疗制度中国家、企业报的过多造成需方大量浪费的现实情况，国家进行了适当的改革，实行费用共担的方法。即在患者就医时需要自付一定比例的医疗费用，分担比例在10%20% 左右。通过这种方式增强了职工个人的费用节约意识，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。19851992年间，改革的重点转向了控制医疗服务机构，加强对医疗服务供给一方的约束。所采取的措施有：改革对医疗机构的支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；制定基本药品目录和公费医疗用药报账目录，限制处方额，控制药品费用的增加；加强公费医疗和劳保医疗管理，即提供经费的政府、享受者所在的单位以及提供医疗服务的医疗机构都要承担部分经济责任。除此之外，还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，又加上各企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使“企业保险”的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。上述一系列改革措施对控制费用的过快增长、缓解费用紧张和企业之间不公平的现象起到了一定的作用，但原有制度的缺陷没有从根本上得到解决。、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点1992年以后，医疗保险制度改革进入了第二阶段。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部遵照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上，制定了关于职工医疗保险制度改革的试点意见，并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年一月起开始实施新的医疗保险改革试点方案。、新的城镇医疗保险制度的建立建立与实施面对全体职工的基本医疗保险制度。在深入总结全国50余个城市医疗保险制度改革试点的有益经验的基础上，1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定，在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面提出了“低水平、广覆盖、双方承担、统帐结合”的基本原则。目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划，医疗保险制度改革取得了积极的进展。新的医疗保险制度的基本原则是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其员工都要参加基本医疗保险，属于属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。这就改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的作法，建立了一整套全新的医疗费用筹措机制。第二部分 医疗保险市场的经济学分析一、信息不对称性1、信息不对称的根源首先，和一般的市场不同，医疗市场存在着严重的信息不对称。需求方患者对医疗的消费的信息掌握甚少，属于委托人的地位；而供给方医疗人员则掌握着患者难以掌握、甚至不能掌握的大量信息，处于代理人的地位。这种信息的不对称是引发医疗市场相关问题的关键。那么，医疗市场上的信息不对称为什么会存在？答案在于，医疗工作作为一种分工首先是知识的分工，而这种分工又是节约社会成本的结果。分工与市场密不可分，每种市场都对应一定的分工，医疗市场则是与知识分工密切联系在一起的。医疗知识是专业性和技术性很强的知识，内容极其广泛，处于不断的扩展与深入之中，详细把握这些知识需要人们投入大量的精力、时间和金钱，也就是说，获得医疗信息的成本很高。如果每一个人都要像医务人员那样掌握较为全面的专业知识，个人乃至全社会都要为之付出高昂的代价，社会和个人的效率都会很低。在这样的信息成本条件下，我们客观上不可能也没有必要要求每个人都去掌握如此昂贵的信息，于是医疗工作作为一种社会分工，即节约社会成本提高社会效率的一种形式出现了，社会上由一部分人掌握医疗信息会更有效率。可以说，医疗市场自产生之日起就伴着信息的不对称性。我们能够理解，医疗市场的信息不对称性在现实中产生正说明了这样一个事实：在社会成本的约束下，信息成本高昂的知识引起了知识的分工，而知识的分工又形成了信息不对称的市场。当然，信息不对称仍然会带来一定的社会成本（由委托代理关系导致的代理成本或交易成本），造成社会效率的损失，有时这种成本还很高，但相对于医疗知识而言，如果没有这种分工或不对称性，社会效率的损失会更为巨大。医疗市场上严重的信息不对称性直接决定了医疗市场上供求双方的特性。2、供求双方分析：与一般市场相比，医疗服务市场在市场经济中具有不可避免的特殊性。医疗市场与标准竞争市场之间的区别郑秉文，信息不对称与医疗保险，经济社会体制比较2002年第6期总第104期。医疗市场标准竞争市场医院的数量有限（除少数大城市以外）有许多卖者商品具有不同质性商品具有同质性大部分医疗不以赢利为公司的目标是利润最大化买者的信息是不充分的买者的信息是充分的消费者只支付一部分费用消费者直接付款在这些区别中，最主要的一点是医疗市场存在着严重的信息不对称的问题，并且这里主要是指医疗服务的供给方的信息不对称。对此，经济学诺贝尔奖获得者阿罗曾经深入的分析过。宋斌，城镇医疗改革中的付费机制研究从供方的角度探讨如何控制医疗费用的增长，北京大学图书馆学位论文库。首先，供方之一医生，掌握的信息比病人多，明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金；供方之二医院，同样希望病人多花钱治病以增加收入。因而存在严重的诱导消费倾向。供给双方信息不对称，使得供方有左右市场的能力，供方经常可以诱导需求。医疗费用快速上涨几乎是不可避免的。这样，如果政府没有限制医疗服务的价格，医院就不是市场价格的接受者而是医疗市场价格的制定者。 第二，需求方患者没有一般意义上的需求曲线，没有自己的显示性偏好，是被动需求，他们的需求量直接与供给方的供给量相对应。 可以看到，医疗服务由于专业性很强，一方面形成了医生、医院的信息优势，并且他们成为价格的制定者，另一方面也决定了医疗服务市场有较高的进入壁垒，不可能是一个完全竞争的市场。此外，由于大多数医院不以盈利为目的，他们主要是追求平衡收入，也就是说最终均衡的利润应该为零。综上，我们可以近似的把医疗服务市场看作垄断竞争市场。阿罗分析的医疗市场是一般的医疗服务市场，但是，当社会医疗保险加入后，情况就变得更为复杂了。主要是需求方发生了一些变化。参保前，尽管需求方是被动需求，但是有些人可能因为缺乏资金而无法就医，实际医疗需求并不是完全不受价格影响的。而由于社会医疗保险具有很强的福利性质，大部分费用由作为保险供给方的政府来分担，因此实施医保后医疗需求明显增多，并且相比参保前的被动需求，需求方增加了对于医疗服务数量、质量的“主动需求”。 这种“主动需求”和医院的“诱导需求”的共同作用使得对医疗服务的需求大幅度上升。 看一组数据：全国公费医疗支出：从53年到95年增长了106倍，同期财政收入仅增长27倍；全国劳保支出：从78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍； 3、道德风险与逆向选择。信息不对称带来了两种结果，道德风险和逆向选择。道德风险（Moral Hazard） 亦称“败德行为”, 最早是由阿罗在对医疗保险的分析中提出的，它一般指一种无形的人为损害或危险,亦可定义为：从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动。医疗市场中的逆向选择主要是指风险大的一方更倾向于购买保险的这样一种行为。医疗保险市场上的交易主体有三个：医疗保险的供给方政府的社会保障机构，医疗服务的供给者医院或医生，以及医疗保险的被保险方，即投保的个人或单位，他们同时也是医疗服务的消费者郑荣鸣，社会医疗保险的经济学分析，经济学动态，2004年第7期。下面将从供需两方面来具体分析各自的道德风险和逆向选择。供给方面临的道德风险道德风险：由于医院和医生是信息不对称中占有信息优势的一方，因而作为供给方他们主要存在的是道德风险问题。这主要表现在几个方面： 第一，医院存在过度供给的动机，前文已有详细论述，这里不作重复讨论。 第二，大医院推诿医保者。由于目前基本医疗保险结算方式以按标准支付为主，超过标准的病例医院要损失一部分费用，大医院由于病源充足，有可能推诿医保患者，尤其是重症、大病患者，或者降低医疗服务的质和量。医疗资源充足的大型医疗机构，对于医疗保险反而可能有抵触行为；小医院希望提供优质服务，却往往没有充足的医疗资源和病源。因而目前医疗服务市场对于基本医疗保险患者“小病大治”，“大病推诿”，很多时候医疗服务市场还表现为医疗服务供给不足。第三，医院为了尽可能多地赚取医保基金，可能和患方“合谋”共同损害保方利益。比如改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等等。 （第三方付费问题下文将详细讨论）。需求方的道德风险和逆向选择供给方的道德风险主要发生在医疗服务市场上的，而由于需求方的信息优势主要是相对于承保方来说的，因而需求方的道德风险和逆向选择主要是发生在社会保险市场上的。道德风险：第一，参保者由于有了保障，参保职工利用自己信息优势和基金管理机制上的不健全，向保险基金转嫁参保亲属的医疗费用成为“理性的”、“可行的”。最终导致“一人投保、全家吃药”的现象十分严重,无病住院和带病投保的现象也相当普遍。甚至有些地方还出现了冒名顶替，转借医疗证的行为。医保部门披露的最典型的案例，是北京海淀区东升乡卫生院的骗保案。据介绍，2002年初，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）的检查治疗费用，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。该卫生院院长的病历记录显示，2001年仅输液一项就有29次，费用为2130元；2002年输液67次，费用为6151.90元；2003输液47次，费用为3105.50元。 金永红，直击医界怪现状之骗保，健康报，2004年5月19日， /hfwt/hfwt3.htm第二，导致人们的积极性扭曲。这一点在保险领域是比较常见的道德风险。投保人通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如，参保以后，人们很可能较少努力地去避免风险，如不太注意饮食，不积极的锻炼身体等。这主要是因为个人参加了医疗保险后就会产生一种依赖心理或思想上的麻痹,在自我保健方面的意愿就低于没参加保险的人,结果导致对医疗服务的过度消费。上世纪70年代末80年代初,美国兰德公司在联邦政府的资助下,曾进行的一项时间长、耗资巨大的医疗保健实验,用大量数据证明医疗保健的需求随个人负担费用的比例上升而下降,一个免费组和一个自己付费组的实验结果表明:自费组比免费组在利用医疗服务上人均卫生费低60 % ,但实验结论却证明这种差异并没有影响这些试验人群的健康。逆向选择：一般的医疗保险市场上，从参保个人来说，对于自己的身体健康状况显然更了解，而且由于医疗费用比较高，那些身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极的参与者。从参保单位来说，医疗负担重、效益差的单位乐意参保以转嫁或减轻自身负担，但实际缴纳能力有限。不过，社会医疗保险是一种强制性保险，凡是规定保险的对象无论其健康状况如何都必须参加保险，因而比较有效的避免了逆向选择的问题。然而，由于社会医疗保险是强制性的，而一般情况下人们享受的社会医疗保险却是相同的，因此效益好的参保机构，通常会隐瞒他的真实工资总额，使得医疗保险费用的征缴大打折扣。此外，患者都希望可以到“好”的医院治病，因而他们往往宁愿选择大型的医院，使得大医院就诊的人过多。与小医院的需求相对不足形成反差。小结：医疗行为的信息不对称的特点,导致了医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。 郭永松，马伟宁，论医疗保险中的道德风险及对策，中国医学伦理学2004年4月底17卷第二期总第九十四期。 社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，受保人的精神收益就越大。在医生、医院方面也存在着道德风险，或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济收益，或是因为其服务而获得了精神收益（在非计额酬金制度下）；于是，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向，而在医生、医院方面则存在着过度供给的动机。二、第三方付费问题医疗服务通常由第三方付费政府或保险公司。本文所讨论的社会医疗保险，第三方显然是指政府。由于第三方付费的存在，使得患者使用医疗服务的边际价格很低，甚至为零，这样就造成了病人对医疗服务的需求会大大超出自己支付时所需的资源。供需双方在增加需求方面的动机是一致的，使得完全竞争的市场上的价格机制很难充分发挥有效调节资源分配的功能，比起一般的市场更容易出现市场失灵，从而导致过度使用医疗资源和不必要的浪费。第三方付费引起的市场失灵是引起医疗市场上诸多问题的关键原因之一。如果信息不对称是引起医疗市场上诸多问题的根源所在的话，那么由第三方付费直接导致的“合谋问题”，就是医疗市场上医疗资源浪费严重的直接原因。朱云杰、孙林岩、吕坚的研究分析了医疗保险制度运行中相关主题之间存在的合谋问题。 朱云杰、孙林岩、吕坚，城镇职工基本医疗保险制度相关主体行为的经济学分析，陕西工学院学报，2002年3月第一期。由于医疗保险实际运行过程中面临着严重的信息不对称及制度缺陷，医、保、患各个利益主体会出现各种合谋行为，可能使医保基金入不敷出，最终难以维持。一方面，存在着医患合谋，由于道德风险的存在，医方有利用信息优势过度供给的动机，而患方由于医疗基金最终要支付部分医疗费用，患者对价格的关心度下降。双方的合谋而非制约关系导致了“供给过剩”，没有入保的参保职工家属也会通过参保者加入到医患合谋中去。另一方面，存在着医药合谋。医方和药方合谋算计患者及原公费、劳保医疗体系是人所共知的事实。转轨过程中国家财政困难，对医院长期实行的“三结合”补贴政策（即财政拨款、服务收费、药品批零差价收入相结合），使得医院有充分的动机和条件寻求利益补偿。而药品生产流通企业无序竞争，追求利润的动机通过“高定价、高回扣、高让利”的营销方式与医方寻求利益补偿的动机相吻合，价格虚高的药品乘药方之手销售出去。医药双方都获利，而将费用转嫁给患者和政府。运行中各种道德风险和合谋的综合后果都将危及基金收支平衡。对付合谋行为的关键在于建立制约医患双方的付费机制。以下我们通过图形进一步说明第三方付费问题：其他消费品医疗服务量Q1Q2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1 外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2 在传统的公费医疗制度下（如图），实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线可以外移（外移的幅度取决于制度的规定），消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度会刺激消费者过度的消费医疗服务量。根据劳动部统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍。曾弦，我国医疗保险制度改革分析， 2001进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图2中，如果完全由消费者自己支付成本，则均衡点为E0,价格为P0,消费量为Q0,由于第三方付款存在，消费者需求曲线外移。均衡点为E1，价格为P1,消费量为Q1,消费者实际支付的价格为P2,补贴额度为（P1P2）,此时需要的补贴为（P1P2）(Q1Q0)。在分析中，我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中，由于机会成本不同和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些机会成本比较小的人群，一般来说，有利于低收入者或者老龄人口。 图1和图2 引自鲁元春，中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析，北京大学校长基金论文，2003。图2三、政府力量必须介入医疗保险市场1、医疗保险市场市场失灵时常出现。综合前文论述的医疗保险市场的信息不对称、供求双方分析、逆向选择和道德风险以及第三方付费，可以得出，医疗保险市场有其独特的特殊性，使得完全竞争市场上的价格机制很难充分发挥有效调节资源配置的功能，比起一般的市场更容易发生市场失灵，从而导致有限医疗资源的不合理配置。鉴于此，卫生领域大多有政府干预，干预度也比较高。政府力量的介入是面对一个容易市场失灵的市场的必须选择。2、医疗市场是公共物品，具有正外部性，应该由政府提供。对于公共物品，不能单靠市场机制自身提供。在我国，包括计划免疫、食品卫生检疫、公共环境卫生、劳动卫生保健和妇幼保健在内的公共卫生都属于公共物品的范畴，都置于政府管辖职责之内，以免费或低费的方式向社会公众提供服务。而对于大部分医疗服务，具有非共用物品的特性，完全可以纳入市场提供范围。但由于医疗服务关系人们的生命和健康，因而受到政府和社会的关注，政府为了保障人们处于一个基本健康的水平，会把一部分医疗服务和医疗保险作为一种公共物品，由政府负责提供。3、出于公平性的考虑，政府必须实施公共卫生计划。政府对医疗服务的干预还与政府旨在促进收入平等的宏观目标有关。由于一个人的健康状况直接影响其收入能力和生活质量，如果完全由市场来决定医疗资源的配置，低收入人群在疾病的打击下更容易陷入贫困，从而加剧收入的不平等性。 胡苏云，医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用，人口与经济，2000年第6期。政府对贫困群体的医疗救助，确保基本医疗服务的可获得性，提高医疗服务的质量，间接的增加了低收入群体使用者的真正收入，有利于社会公平。 Ake Blomqvist，王树盛、朱理京，经济发展中的健保融资：中国健保改革模拟，载自徐滇庆主编中国社会保障体制改革， 经济科学出版社1999年版，第623页。因此，为了促进收入分配的平等性，政府有必要实施公共卫生计划并向低收入人群提供基本医疗服务。第三部分 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议城镇医疗保险制度改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用控制机制。前者是“源”，后者是“流”。一、医疗保险基金筹集机制根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。而改革的目标是：低费高效，引入竞争，医费分担。所以基本医疗保险制度可以分成三个部分：第一，个人账户，这是由个人年工资的2%和用人单位年人均工资的1.8%组成。在社会统筹基金起付线以下的医疗费用可以用个人账户支付，也可以自付。由于统筹基金的起付线是用人单位年人均工资的10%左右12 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中规定，其付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，其付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。，所以对大多数人来讲，占其单位年人均10%-2%-1.8%=6.2%的医疗费用要自己另掏腰包。但是由于个人账户中也包括个人工资的2%，而用人单位年人均工资的1.8%不过几百块钱，可以看作单位发的津贴。所以社会统筹基金起付线以下的部分实际上就是有免赔额的保险中的免赔额。建立采取有免赔额的保险的理由有三点：在许多小额索赔的情况下，采用有免赔额的保险可以减少交易成本。为了几十块钱的门诊费而索赔，对多数人来说往往是得不偿失，而且像这种发生频率高且造成损失小的风险完全可以自留。如图所示，一年中有少量或没有医疗费用的人所占的百分比比较高，而支付大笔医疗费用的人所占的百分比较低。由于图中A部分所占比例较大，如果在A部分有免赔额的话，将会使支付医疗费用的整个保险成本明显下降。13 图3引自鲁元春，中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析，北京大学校长基金论文，2003。A人数百分比医疗费用图3如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜的医疗服务。尤其是那些贪利者，由于其此时价格需求弹性较大，所以这在一定程度上有效制止了无效补贴的发生。第二、社会统筹基金。由于个人需要支付一定比例的医疗费用，所以这通常被称为共同保险。医疗保险采取共同保险的优点在于降低了医疗服务的价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务。价格下降，使更多的人在得了大病之后有条件享受必需的医疗服务。由于共付率的存在，由道德风险引起的过度消费会受到限制。同时，治疗大病的价格弹性相对较小，即使对社会弱势群体来说，对起码的救助服务也会有需求。但是从公平出发，共付率也需要按人群收入水平分别确定。同有免赔额的保险一样，因此而付出的交易成本也不会太大。14 图4引自鲁元春，中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析，北京大学校长基金论文，2003。医疗服务量价格P1P2D1D2Q1Q2Q3图4假设某人一年中不患病的概率为50%，医疗费用保险金等于服务量Q2乘以价格P1 （乘以概率50%）。自我保险的成本等于Q1P1（乘以概率50%）。共同保险使价格从P1下降至P2。共同保险成本为Q3P2（乘以概率50%）。由于共同保险的保险成本介于全保和自我保险两者之间，从而降低了保费。第三、由于社会统筹基金只负责年人均工资的10%到最高4倍的医疗费用保险，所以基本医疗保险制度的第三部分就属于限额保险。限额保险把巨额开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有投保人之间分摊。而此类病人可以采用商业补充医疗保险，再次进行转嫁。总的看来，如图所示15 图5引自鲁元春，中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析，北京大学校长基金论文，2003。，医改所建立的新制度结合了三种保险形式，形成所谓的混合保险。通过对现行医疗保险制度主要特点进行了经济学的分析，我们可以发现新制度实行补贴与个人费用挂钩，有效制约无效补贴的现象，在这一点上说新制度是比较优越的。扣除保险共同保险共同保险限额保险人数百分比医疗费用图5所以我们认为，1998年新型城镇职工医疗保险制度出台后，通过建立个人账户和社会统筹基金的方式，已经较好的解决了保险基金筹集问题，至少是为这一改革目标指明了可操作性的方向。因此，下文我们主要考虑费用控制机制的改革（即供方控制）。二、费用控制机制目前费用控制机制有两个问题：1、药品价格过高成因(1) 客观因素分析 药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高改革开放以来，在相当长的一段时期，药品流通走入一个严重误区：把药品作为一般商品全面放开经营，过于重视药品的商品性，而对它作为治病救命药品的特殊性有所忽视。从而使药品市场秩序混乱，突出表现为“三多”、“三低”和“一高”。药品经营的流通环节多、没有经营资质的交易主体多、暗箱操作多。药品从生产到销售终端一般要经过6-9个环节，进入药品流通的交易主体不计其数。这些交易主体大体分为两类：一类是有经营执照的公开交易者，一类是暗箱操作的隐性交易者。隐性交易者包括：医药代表、医院药房、有处方权的医生、招标代理机构，一些医院院长，药房主任、采购员和非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等等。目前，一般药品从出厂价到买给患者，这之间的价差大多在10倍以上。一般生产环节毛利在15%-30%之间，药品批发企业毛利在10%-15%之间，医院和零售商的毛利在20%-30%之间，这些环节所有毛利和费用加总起来，还不到药价的80%，16 陈文玲，药品价格居高不下的原因何在，价格理论与实践，2005年第一期。剩余的巨额利润都被隐性交易者所瓜分。药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。我国药品分销领域企业多、散、小，药品现代物流配送体系尚未建立，流通费用高昂。我国批发企业的平均费用率高达12.56%，而美国药品批发商平均费用率只有2.9%；平均每个物流配送中心能够支撑的消费额，我国仅为美国的11.75%；处理的药品单品的流转数量只有美国的24%，而处理订单的运作成本却是美国的2.78倍。17陈文玲，药品价格居高不下的原因何在，价格理论与实践，2005年第一期。药品交易成本高。众多的流通环节和交易主体，都想分吃药品差价，形成了一股推动药品涨价的合力。目前许多医药代表从企业拿到的药品出厂价仅是零售价的10%-20%，差价以回扣的形式用以打通药品各个销售环节的关口。国家没有多得应得的税收，患者更没有从中得到好处，而大把大把的钱却塞进了个人腰包，巨大的利润就这样被吞噬。药品生产领域无序竞争，推动药品价格上扬。药品生产领域的无序竞争突出表现为：盲目投资和重复建设。全国药品生产结构雷同，生产能力严重过剩。目前全国6000多家药厂中，中、小企业占75%以上，单一品种药品的同构率高达90%以上，一种药品一般有70-80家药厂在生产。众多生产企业抢食药品销售市场，引发了更为激烈的市场竞争。一方面，固定资产过度膨胀，产能过剩分摊到药品价格构成中的比重越来越大，推动价格上扬；另一方面，基本治疗药物严重过剩，药品价格总水平上升。靠虚高定价占领市场。几乎所有商品的市场竞争都是大打价格战，竞相降价，而不少药品生产企业的竞争方式却是逆向定价，竞相涨价，“高报价、高定价、高回扣”，拼命留出巨大的价格空间，给打通各个环节，进入销售终端留足“财力”。外商制药企业生产的药品引领药价上涨。进口药、合资要的高定价、高利润，引发了国产药的“跟风”，许多国产药也纷纷改变剂型、名称、规格、包装，改头换面为“新药”，与进口药、合资要一起，大大抬高了药品价格的总水平。制药行业生产集中度低、产品创新能力低、生产成本高。我国的制药企业排在前50名的制药企业生产集中度2000年约为50%；而美国前30位的制药企业1992年集中度就达到97%。我国6000多家药品生产企业中，亏损面达到28%，所有企业的销售收入加在一起还不如美国一家最大的跨国制药企业。在我国生产的所有化学药品中仿制药占97%以上，具有自主知识产权的药品不到3%。而我国制药企业的广告费支出却直线上升，在近几年广告市场的排位中，药品、保健食品的广告费始终名列前茅。 (2) 制度因素分析主要表现为政府对药品价格管理也存在一些问题政府定价药品品种覆盖面仍比较小。目前已经开放由市场调节的药品占所有药品90%以上，这些药品的价格高低取决于企业意愿，政府管不了其虚高定价。现行定价方法存在较大问题。一是定价依据难以测定。现行药品定价依据是社会平均成本，但当前不同所有制企业药品生产成本构成不同，社会平均成本难以计算，致使药品定价缺乏科学依据，随意性很大。二是无法掌握企业的真实成本。政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或指定的最高限价常常高于市场成交价，留下了过大的价格空间。三是采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。政府定价主要采取社会平均成本价成和“高进高出、低进低出”的政策，使每个流通环节都可以据此加价。四是还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，加之药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。政府对生产企业投资的药品巨额广告费缺乏必要规制。一些药厂对药品进行虚假或夸大功效的广告宣传。巨额广告费列入药品生产成本，加入药品价格，对药品价格推波助澜。政策分析目前针对药品价格过高的问题，政策上提出的解决方案是实行药品招标，而全国各省（市）大都结合当地实际开展了这项工作。(1) 纠正药品购销不正之风从理论上分析，招标应是纠正医药购销不正之风的最好办法，如果医院使用药品能严格执行招标程序，医生收药品“回扣”的市场就不会存在。但从近几年药品招标工作情况来看，这一目标并没有完全实现，药品招标不同于工程、大型设备招标，不同的医疗机构有不同的用药特点，即使同一医疗机构，不同的患者用药需求也不一样。药品招标要满足临床用药需求，同一品种药品只能让不同质量层次、多个规格的厂家的药品中标。很多药品供应商也发现药品中标并不是很难，难的还是药品进入医院后，仍旧需要靠折扣、赞助费“竞争”以争夺最后的订单。 (2) 降低药品虚高价格药品集中招标采购以来，医院药品同零售药店相比，零售价格明显过高，主要原因有以下几方面：一是进货渠道不同。大部分零售药店直接从生产厂家进货，减少了流通费用，二医院目前大部分采用从药品经营公司进货。二是医院药品享有固定的“进销差价”。目前医院进销差价还是过高，这是我国现阶段“医药养医”的弊端所决定的。加上医院运营成本明显高于药店，医院只能保持较高的药品进销差价率。三是药品集中招标采购在降低解决进口合资药方面收效甚微，主要原因是进口合资药品中价格降幅很小，有的品种根本就没有降价，不能构成竞争，从而影响了药品集中招标采购降低价格的效果。四是招标中介机构的参与，增加了药品成本费用。根据国家有关规定，药品招标中介机构可以收取1%-6%的代理服务费，药品生产、经营企业在投标时将这一因素考虑进去，这部分费用最终还是患者承担。改革的对策与建议实施医药分业，从体制上解决“医药养医”的问题把医院门诊药方分离出来，变成社会零售药店，独立经营，照章纳税。这是从国家管理体制上解决“医药养医”、“药品虚高定价”、防止“药品购销活动中腐败现象”的根本措施。医院门诊药房从医院分离出来可以彻底切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。除了住院药方，所有门诊病人都去社会药店买药。医院不再是药品零售商，医药工商企业就不会再去搞公关。医生亦医亦商的矛盾身份可以解脱，可以免去收开方费的心理骚扰，较公正地因病施治、对症开方下药。因为药店不具有药品销售的垄断权，所以高价药品能否卖出，不以药店的意志为转移，医药工商企业的公关也很难奏效。医药工商企业只能靠放心的药品质量、良好的配送服务、合理的批发价格进行有序的市场竞争，促进药品价格降低。这样，医、商分工明确，商业流通渠道得以净化，国家增加了税收。药品购销活动中不正之风得以遏制。医院加快改革速度，专可治病，可在提高诊断、医疗水平上下功夫，树立良好的医风医德和社会形象。加快推进社会医疗保险制度改革进程医疗保险制度改革的核心是：建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对病人的垄断，医生对处方的垄断”。首先，尽快解决消费者购药的自主选择权。切实解决消费者在社会零售药店购买处方药无法报销的问题。其次，建立和完善医疗保险药品结算体系。各社会医疗保险统筹地区应尽快落实药店社保品种刷卡计算机管理新系统，按期结算货款。再次，扩大社保定点药店数量。凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。促进药品生产流通体制改革的快速进行重点解决目前药品生产、流通企业数量多、低水平重复问题。要通过监督实施GMP、GSP制度，提高市场准入条件，鼓励批发企业兼并、联合作大作强，促进零售企业实行连锁经营等措施减少企业数量，规范药品生产经营行为。加快医院的产权制度改革医生、院长收取医药代表的回扣，在国外产权清晰的医院或诊所是不可思议的。之所以如此，关键一条就是产权决定管理体制，体制约束医生的职业道德。2、医院费用约束机制不健全现状分析长期以来，我国城镇实行公费医疗制度，医院作为社会公益性事业单位由国家全额拨款。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比例逐年减少。为了生存，以非营利名义存在的医院，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面享受免交税费，免交土地占用费等优惠政策；另一方面获取药品进销差价成为医院利润的主要来源。在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。我国近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%-80%。18陈文玲，药品价格居高不下的原因何在，价格理论与实践2005年第一期。从上述分析可以看出，国家财政投入的减少是使医院成为营利性机构的直接原因。但值得思考的是如果国家提高对医院的财政投入，医院以药费收入作为利润主要来源的状况是否会有所改变。从主观因素出发，已作为市场主体的医院以追求最大利润为前提目标，财政投入作为外在因素，并不会影响医院目前的收入结构。从客观因素出发，医院将药费转嫁给患者，而患者再通过社会医疗保险将药费在转嫁给保险公司，而保险公司最终将药费转嫁给国家，从而医疗保险费用不断膨胀。供方控制的政策建议针对医院费用约束机制不健全的问题，政府并没有提出明确的解决方案和相关政策。我们认为要想做好行之有效的供方控制，首先必须改变医疗保险费用的支付方式，其次要将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来，双管齐下才能搞好