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盆底疾病的防治 1 2 1 骨盆 女性盆腔解剖及其功能 2 女性骨盆横膈 俯视图 耻骨阴道肌 1 耻骨直肠肌 2 耻骨尾骨肌 3 髂骨尾骨肌 4 坐骨尾骨肌 5 Pubovagial 1Puborectal 2Pubococcygien 3Iliococcygien 4Ischiococcygien 5 3 女性会阴和尿生殖膈 臀大肌 坐骨海绵体肌 会阴深横肌 尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈下筋膜 肛提肌 球海绵体肌 会阴中心腱 肛门括约肌 4 膀胱位置和邻旁器官 中央矢状切面 膀胱 子宫 直肠 阴道 输卵管 尿道阴道部位肌肉群 肛门部位肌肉群 尿道口 阴道口 肛门 5 盆底支持组织生理功能 维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控参与便控维持阴道紧缩度 6 盆底障碍性疾病 尿失禁脏器脱垂性功能障碍阴道松弛 7 天哪 怎么又湿了 尿失禁 8 子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降 宫颈外口达坐骨棘水平以下 甚至子宫全部脱出阴道外口 9 度子宫脱垂 10 尿失禁的发病情况 北京地区 岁以上成人中 女性为 香港 15岁以上女性中有60万患尿失禁广州1000多名接受调查的女性中 有超过20 的人患有尿失禁 海珠区其中57 的女性患有尿失禁 其中压力性尿失禁患病率为36 2 比欧美和我国北京女性的患病率41 2 和46 5 还要高 上海地区调查显示40岁以上女性患病率为40 男性患者中45 8 有就医意向 而女性患者则仅有4 5 分析其原因主要是大多数女性羞于启齿 同时由于医学知识普及不够 人们对此未给予足够重视 11 尿失禁类型 急迫性尿失禁 伴有强烈尿意的不自主性漏尿 压力性尿失禁 腹压增加时膀胱内压超过最大尿道压时 不自主漏尿 逼尿肌无收缩 骨盆底部和括约肌的解剖结构改变 12 尿失禁的分类 女性尿失禁的患者中 绝大部分是压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 其发病率在40 左右 混合性尿失禁次之 多数为压力性合并急迫性尿失禁 少数合并真性尿失禁 少部分患者为急迫性尿失禁 男性患者基本上为急迫性尿失禁 临床上最常见的尿失禁为压力性尿失禁和急迫性尿失禁 或者是这两类混合的尿失禁 13 定义与名称 压力性尿失禁 StressUrinaryIncontinence SUI 是指在没有逼尿肌收缩的情况下 由于腹内压的增加 如咳嗽 喷嚏 大笑 运动时 导致尿液不自主的溢出 并影响病人的生活 为统一规范疾病的名称 以往使用的张力性尿失禁或应力性尿失禁等名称不再使用 14 Ingelman Sundberg分度法 I度 漏尿发生在咳嗽 喷嚏和大笑时 II度 漏尿发生在突然运动 快速行走 跳跃时 III度 在站立发生持续性漏尿 15 盆腔器官膨出 POP 随着人口老龄化 P P发病率 妇女一生POP的发生率11 30年后POP发生率 1倍 LuberKM etal 2001绝经后50 妇女I度子宫脱垂 10 II度以上子宫脱垂 美国200 000人 年接受POP手术 普通妇科病房手术量40 60 为POP手术 30 POP术需再次手术 OlsenALetal 1997 16 17 阴道前壁膨出 多因膀胱和尿道膨出所致 膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂可单独存在或合并阴道后壁膨出 18 盆腔脏器脱垂患者的痛苦 19 阴道后壁膨出 直肠膨出 直肠向阴道后壁中段膨出 在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜 肠膨出 耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝 阴道后穹隆向阴道内脱出 甚至脱出至阴道口外 内有小肠 20 性功能障碍 一 女性性功能障碍定义 l998年美国泌尿系疾患基金会 AmericanFoundationofUrologicalDisease AFUD 提出了关于FSD的定义 FSD是指女性个体不能参与她所期望的性行为 其在性行为过程中不能得到或难于得到满足 包括性欲减退 性唤起障碍 性高潮障碍 性交痛 阴道痉挛 21 性功能障碍 二 女性性功能障碍 FSD 发病率 女性性功能障碍 femalesexualdysfunction FSD 发病率很高 根据美国统计占成年妇女的30 50 2000年Xin等通过对美国540名23 55岁的健康女性进行女性性功能简明指数 BISF W 评定 发现性生活不满意者 达高潮困难者 性生活每月少于2次者分别为55 5 39 68 和31 75 22 性功能障碍 三 产后女性性功能障碍定义 女性产前性功能正常 产后由于参与性活动的组织 器官 神经 性激素等因受分娩的影响而发生变化 甚至损伤或性激素分泌明显改变 从而导致的性功能障碍 23 性功能障碍 三 产后女性性功能障碍的发病率 妇女孕前性问题的发生率为l 38 而产后性问题的发生率明显增加至49 83 之间 初产妇产后性问题的发生率高达70 6 性交疼痛发生率占第一位 24 原因 女性盆底解剖特点特殊的生理过程 妊娠 分娩雌激素的影响长期慢性咳嗽 便秘 25 妊娠期对盆底组织影响 体重增加子宫增大性激素水平变化 盆底组织的机械压迫 影响胶原纤维代谢 26 正常腹腔压力对子宫的影响 把子宫向骶骨和尾骨的方向推 妊娠腹腔压力对子宫的影响 把子宫向下向阴道方向推 正常腹腔压力对子宫的影响 妊娠使腹腔压力增加时对子宫的影响 盆底肌肉也就会受到压力的作用向下 而逐渐松弛 27 POST PARTUM分娩 阴道直切口 28 盆底功能障碍性疾病的预防 控制妊娠期体重增加 控制胎儿体重盆底肌训练避免腹压增加的原因养成良好卫生习惯 29 治疗 非手术治疗 盆底肌肉锻炼盆底电刺激生物反馈药物治疗 手术治疗 阴道前壁修补术耻骨后膀胱尿道悬吊术悬吊带术 30 1940年美国加里弗尼亚州的一位妇产科医生Kegel针对产后妇女出现的尿失禁 子宫膀胱脱垂 阴道紧缩度降低等问题 创造了盆底肌肉锻炼法 通常称为Kegel锻炼法 31 32 方法 盆底肌肉锻炼 类肌锻炼 缓慢收缩阴道及肛门 达最大力持续3 5秒 缓慢放松 持续3 5秒 每天100次左右 可分次进行 类肌锻炼 最大力快速收缩阴道及肛门后立即放松 连续收缩 连续10 15次 每天重复3 5次 6 8周为1疗程 32 Kegel锻炼法主要内容是有意思的紧缩肛门括约肌和尿道括约肌 以达到恢复盆底肌肉功能的目的 这种方法简便易行 可在医生的指导下进行 也可由妇女们自行锻炼 33 方法 首先要正确的识别所要进行锻炼的盆底肌群 指导患者将食指和中指放置于阴道内 收缩肛门时 手指周围感觉到有压力包饶 即为正确的肌群收缩 也可在排尿时收缩盆底 如尿流在收缩时终止 而放松时继续排出亦表示为正确的肌群收缩 在收缩盆底肌群的同时要尽量避免其他肌肉 如大腿 背部和腹部肌肉的收缩 34 正确收缩盆底肌是治疗有效与否关键 35 盆底康复仪治疗电刺激和生物反馈 36 BILANEXAME临床诊断 INTERROGATOIRE询问病史 国际泌尿病历 EXAMENCLINIQ临床检查TESTINGMUSCULAIRE肌肉功能检测 37 盆底肌力测试方法 手法检测 分别对深层 浅层肌肉进行检测 评估一类纤维和二类纤维的功能情况盆底肌肉检查康复器生物反馈图线分析 38 盆底肌肉检查康复器 39 使用方法 选择一个舒适的体位 例如半卧位 打开放气阀 用手将气囊中的空气挤出 然后关闭放气阀 这时气囊会保持着放气后的形状 套上避孕套 用润滑导电膏涂抹气囊顶端的部分使气囊容易插入 握住气囊的末端部位 将它插入大约2 3到阴道中 然后放松盆底肌肉 给气囊充气直到能很清楚地感觉到气囊在膨胀 一般是1 2 40 生物反馈图线分析 二类纤维肌力二类纤维疲劳度阴道动态压力 41 生物反馈图线分析 一类纤维肌力一类纤维疲劳度 42 盆底功能康复技术 手法操练低频电刺激电子生物反馈家庭功能康复器 43 电刺激作用 唤醒本体感受器 用电流刺激盆腔脏器或者是其所支配的神经 直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常 肌肉被动锻炼 加强会阴的强度 增加PEME的效果 抑制膀胱逼尿肌收缩镇痛促进局部血液循环 44 SONDES阴道探头 45 腹部电极 46 功能性电刺激治疗 functionalelectricalstimulation FES 禁忌症电刺激疗法无绝对禁忌症 妊娠 重度POP 阴道的炎症和出血为相对禁忌症 47 电子生物反馈 定义 借助现代仪器 将患者某些生理功能加以描记 同时转换为声 光等反馈信息 使患者根据反馈信号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能 达到防治疾病的目的 48 场景反射 一 无尿意咳嗽漏尿 49 场景反射 二 无尿意重咳嗽漏尿 50 场景反射 三 有尿意咳嗽漏尿 51 场景反射 四 有尿意重咳嗽漏尿 52 场景反射 五 提重物漏尿 53 适应症适应症与PFME相同 生物反馈仪的使用是为了加强盆底肌肉训练的效果 如掌握了正确的方法 并形成条件反射可改为PFME 长期坚持 文献报导的疗效可达70 80 54 家庭功能康复器 阴道锤是1985年Plevnik介绍的加强盆底肌的新方法 具备简单 易行 安全 有效 无副作用等特点 一套阴道锤由3 5个带有金属内芯的塑料球囊组成 球囊的形状和体积相同 而重量从20 70克不等 训练时从最轻的球囊开始 在阴道内保留1分钟 逐渐延长保留的时间 当患者可以保留10分钟以上 在咳嗽 大笑 跑步等情况下仍不脱出后 增加球的重量 推荐的方案为每次15分钟 每天2 3次 持续3个月 80 的患者可获成功 55 阴道锤是1985年Plevnik介绍的加强盆底肌的新方法 具备简单 易行 安全 有效 无副作用等特点 一套阴道锤由3 5个带有金属内芯的塑料球囊组成 球囊的形状和体积相同 而重量从20 70克不等 训练时从最轻的球囊开始 在阴道内保留1分钟 逐渐延长保留的时间 当患者可以保留10分钟以上 在咳嗽 大笑 跑步等情况下仍不脱出后 增加球的重量 推荐的方案为每次15分钟 每天2 3次 持续3个月 80 的患者可获