糖尿病8版ppt课件.ppt

1 糖尿病 DiabetesMellitus 学时数 3学时 2 1 掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症 糖尿病的诊断 鉴别诊断及治疗原则 2 掌握口服降糖药和胰岛素的使用 3 掌握糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征诊断依据和治疗原则 4 熟悉糖尿病的病因 发病机制 5 了解糖尿病的分类 6 了解长期良好控制糖尿病的重要意义 讲授目的和要求 3 讲授主要内容 概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 4 概述 糖尿病 diabetesMellitus 是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌缺陷和 或 作用缺陷所引起 长期碳水化合物以及蛋白质 脂肪代谢紊乱可引起多系统损害 导致眼 肾 神经 心脏 血管等组织器官慢性进行性病变 引起功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱 如酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 使患者生活质量降低 寿命缩短 病死率增高 因此 应积极防治 5 目前我国成年人糖尿病患病率达9 7 而糖尿病前期的比例更高达15 5 居世界第一位 更为严重的是我国约有60 的糖尿病患者未被诊断 而已接受治疗者 控制状况也不理想 低龄化 儿童和青少年2型糖尿病患病率显著增加 是超重儿童的关键健康问题 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病 1995年卫生部制定国家糖尿病防治纲要 2003年11月启动 中国糖尿病防治指南 的推广工作 6 发病情况糖尿病是常见病 多发病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 目前在世界范围内 糖尿病的患病率 发病率和糖尿病患者数量急剧上升 据国际糖尿病联盟 IDF 统计 2011年全世界糖尿病患者人数已达3 66亿 较2010年的2 85亿增加近30 近30年来 随着我国经济的高速发展 人口老龄化 生活方式西方化 肥胖率上升 我国糖尿病患病率呈快速增长趋势 7 临床病例 患者 女性 38岁 因为 口干多饮 体重下降半年 头昏 恶心2天 就诊 患者近半年来口干 多饮 夜尿频 体重下降约8公斤 未重视 一周前体检发现空腹血糖16 7mmol l 控制饮食 症状无缓解 两天前出现头昏 恶心 伴烦躁心悸 来院急诊 自发病以来 无发热 尿急 尿痛 呕吐 腹泻 8 体格检查 平车推入诊室 体温38 0度血压106 60mmhg 神志清 精神萎靡 对答少 呼吸急促 呼气有烂苹果味 皮肤弹性差 脱水貌 口唇干裂脱皮 气管居中 双肺呼吸音清 未闻及罗音 心率130次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛 反跳痛 肝区无叩痛 双肾区叩痛 余无特殊 9 问题一 根据上述病史 患者最可能的诊断是什么 根据患者的临床表现 应该考虑糖尿病 并高度怀疑是否合并糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 10 思路 1 糖尿病的诊断该患者有口干 多饮 多尿 体重减轻等糖尿病症状 空腹血糖大于或等于7mmol l 糖尿病诊断可以成立 2 急性并发症的诊断患者血糖高 食欲不振 恶心但烦躁心悸 呼气有烂苹果味 脱水体征 应该立刻进行哪些实验室检查 对该病例 要想到糖尿病急性并发症的可能 应进一步检查静脉血糖 酮体 血气分析 电解质 肝肾功能 血常规及尿常规等 11 实验室检查 随机血糖22 4mmol l 尿糖 4酮体 4尿常规白细胞572个 ul血气分析ph7 18二氧化碳分压26 6mmhg氧分压75 5mmhg碱剩余 30 8mmol l 血常规白细胞19 2 109 l 中性粒细胞百分比91 6 生化氯98mmol l钠138mmol l钾4 6mmol l 二氧化碳结合力7 1mmol l 肝功 肾功正常 心电图窦性心动过速 胸片未见异常 12 患者随静脉血糖升高 且尿酮阳性 血气分析是代谢性酸中毒 血象增高 尿中白细胞增多 结合尿频 肾区叩痛等临床体征 考虑尿路感染 13 3 问诊时应注意询问近期有无感染及应激事件的发生 寻找导致本次酮症酸中毒的诱因 该患者体检发现血糖较高 但未重视 没有及时治疗 此次尿路感染是发生酮症酸中毒的诱因 目前诊断为糖尿病并酮症酸中毒 尿路感染 14 糖尿病酮症酸中毒 DKA 知识点 胰岛素严重不足及拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征 引起糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱水 电解质和酸碱平衡失调以高血糖 酮症 酸中毒为主要临床表现 15 诱因T1DM有自发DKA倾向 T2DM在一定诱因下 也可发生 感染是最常见的诱因胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等 16 病理生理 一 酸中毒乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮酮血症 酮尿失代偿性酮症酸中毒pH 7 2Kussmaul呼吸pH 7 0呼吸中枢麻痹或严重肌无力 17 二 严重失水1 血糖 血酮升高 血渗透压升高 细胞内脱水 渗透性利尿2 大量酸性代谢物的排出3 酮体从肺排出带走大量水分4 厌食 恶心 呕吐 腹泻使水摄入减少 丢失过多 18 三 电解质平衡紊乱渗透性利尿 呕吐 摄入减少细胞内外水分及电解质转移 血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移 血钾正常或偏高 补充血容量 使用胰岛素 纠酸后 严重低血钾低血磷 19 四 携氧系统失常糖化血红蛋白含量增加 2 3 二磷酸甘油酸减少 血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降 血红蛋白与氧的亲和力下降 20 五 周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水 血容量减少 微循环障碍 可导致低血容量性休克 肾灌注量减少引起少尿或无尿 严重者发生急性肾功能衰竭 21 六 中枢神经功能障碍血渗透压升高 粘滞度增加循环衰竭 脑细胞缺氧嗜睡 反应迟钝 昏迷 22 严重酸中毒 失水 缺氧 体循环及微循环障碍 可导致脑细胞失水或水肿 中枢神经功能障碍 此外 治疗不当 如过多过快补充碳酸氢钠 会导致反常性脑脊液酸中毒加重 血糖下降过快或输液过多过快 渗透压不平衡可引起继发性脑水肿 并加重中枢神经功能障碍 23 临床表现 早期 烦渴 多饮 多尿 乏力酸中毒失代偿后 食欲减退 恶心 呕吐 腹痛呼吸深快 烂苹果味 丙酮 头痛 嗜睡 烦躁 昏迷后期 严重失水 皮肤弹性差 眼球凹陷 脉细速 血压下降 尿量减少晚期 不同程度意识障碍 昏迷 少数 腹痛酷似急腹症 易误诊 24 实验室检查 一 尿尿糖 尿酮强阳性可有蛋白尿和管型尿 25 二 血血糖16 7 33 3mmol L血酮体HCO3 降低 二氧化碳结合力降低血气分析血钾BUN Cr血清淀粉酶血浆渗透压轻度上升WBC DC 26 诊断和鉴别诊断 对原因不明的恶心 呕吐 昏迷 酸中毒 失水 休克的病人 应考虑DKA 诊断 血糖 11mmol l 伴酮尿 酮血症 血PH 7 3及 或 血碳酸氢根 15mmol l 可诊断为DKA 27 轻度 血PH 7 3及或血碳酸氢根 15mmol l中度 血PH 7 2及或血碳酸氢根 10mmol l重度 血PH 7 1及或血碳酸氢根 5mmol lDKA昏迷者应与低血糖昏迷 高渗高血糖综合征鉴别 28 问题二 本病例应该如何治疗 思路 首先 积极处理糖尿病急性并发症 酮症酸中毒的治疗原则为 足量补液恢复血容量 降低血糖 纠正电解质及酸减平衡失调 同时积极消除诱因 对症处理 29 对该患者应首先处理酮症酸中毒 并对尿路感染 这一诱因进行积极干预 给该患者吸氧 补液 小剂量胰岛素静脉点滴 抗感染治疗 留取中段尿培养 并进行药物敏感试验 由于患者意识清晰而没有呕吐 在静脉补液的同时 嘱其多饮水 该患者血ph大于7 0 无需补碱 第一个24小时 患者共补液6100毫升 应用胰岛素40u 30 知识点防治 一 强调预防为主 治疗糖尿病 防治感染 避免其他诱因二 抢救 一 补液是治疗的关键环节 先快后慢 先盐后糖 失水达体重10 以上先用生理盐水最初2h1000 2000ml最初24h4000 5000ml如有休克 快速输液不能纠正 应输入胶体溶液并抗休克 31 二 胰岛素治疗小剂量胰岛素 既能有效抑制酮体生成 又能避免血糖 血钾 血渗透压下降过快带来的危险 胰岛素持续静脉滴注0 1U kg h 血糖下降3 9 6 1mmol L血糖降至13 9mmol L 改为5 GS加胰岛素 2 4 1 若血糖下降不理想或反而升高 胰岛素剂量应加倍 血糖太高 静脉注射胰岛素10 20U病情稳定 开始进食后 皮下注射胰岛素 32 三 纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平 四 纠正酸中毒pH 7 1 HCO3 5mmol L补碱补碱过多过快的不利影响 1 脑脊液pH反常性降低 脑细胞酸中毒2 血pH骤然升高 血红蛋白与氧的亲和力增加 加重组织缺氧3 促进钾离子向细胞内转移 33 五 处理诱因和防治并发症1 休克仍不能纠正 详查原因 有无心梗2 严重感染不能以有无发热及血象判断 应积极处理 3 心力衰竭年老或冠心病可导致心衰 肺水肿 4 肾功能衰竭是本症死亡原因之一 5 脑水肿病死率甚高 可予地塞米松呋塞米 白蛋白 慎用甘露醇 6 胃肠道表现预防吸入性肺炎 34 六 护理 良好的护理是抢救DKA的重要环节 按时清洁口腔 皮肤预防褥疮 继发感染上尿管者 膀胱冲洗细致观察病情变化 准确记录神志状态 瞳孔 生命体征 出入水量 35 知识点高渗高血糖综合征 HHS 多见于老年人 好发年龄50 70岁约2 3病人发病前无糖尿病病史病情危重 并发症多 病死率高于DKA特点 严重高血糖 高血浆渗透压 脱水与DKA相比 失水更为严重 神经精神症状更为突出 36 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血透 腹透 静脉内高营养 限水 某些药物 输葡萄糖发病机制 未明年老 极度高血糖 严重失水 血液浓缩 继发性醛固酮增多加重高血钠 使血浆渗透压增高 脑细胞脱水 导致神经精神症状 37 多尿 多饮 但多食不明显1 严重失水唇舌干裂 血压下降 心率加快 少数患者休克 少尿或无尿2 神经精神症状表现为嗜睡 幻觉 定向障碍 上肢拍击样粗震颤 癫痫样抽搐 失语 肢体瘫痪 昏迷 临床表现 38 血糖常 33 3mmol L 600mg dl 血钠通常 155mmol L有效血浆渗透压 320mmol L血渗透压 2 Na K 葡萄糖 BUN有效血浆渗透压 2 Na K 葡萄糖尿糖强阳性 尿酮阴性或弱阳性BUN Cr升高 实验室检查 39 中老年病人出现以下情况时 要考虑HHS的可能 1 进行性意识障碍伴脱水2 合并感染 手术等应急时出现多尿3 大量摄糖 输糖或用使血糖升高的药物时 出现多尿和意识障碍4 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5 水入量不足 失水或应用利尿剂 脱水治疗及透析治疗者 诊断和鉴别诊断 40 早期诊断 积极抢救一 补液治疗前已休克 先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正 血钠 155mmol L血浆渗透压 350mmol L 可输低渗盐水 0 45 补液不宜太多太快 以免脑水肿 肺水肿失水程度超过体重的1 10以上 2 3日补足血糖降至16 7mmol L 开始输入5 葡萄糖液 胰岛素 2 4g葡萄糖加1u胰岛素 治疗 41 二 胰岛素每小时每公斤体重0 05 0 1u 小于DKA时用量 剂量过大 血糖下降太快太低 可造成脑水肿三 补钾及时 一般不补碱 42 四 治疗诱因及并发症控制感染 防治心力衰竭 肾功能衰竭 保持呼吸道通畅 预防肺部感染 尿路感染五 昏迷病人的护理及各种对症治疗 43 问题三 本例酮症酸中毒纠正 病情稳定后 应该如何进一步检查和治疗 思路 明确糖尿病分型诊断 44 目前 国际上通用1999年WHO糖尿病专家委员会提出的分类标准 将糖尿病分为四大类型 即1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病 45 糖尿病分类 糖尿病病因学分类 1999年 WHO建议 一 1型糖尿病 B细胞破坏 胰岛素绝对不足 1 免疫介导性 急性型 缓发型 2 特发性 46 绝大多数1型糖尿病是免疫介导性疾病 因此检测抗体是糖尿病分型诊断的重要检查 但是单凭抗体阴性不能排除1型糖尿病 需注意 1型糖尿病中的特发性糖尿病的自身抗体检测可以阴性 因此 糖尿病分型诊断 应综合患者临床表现和实验室检查 2型糖尿病的病因不明 多数患者起病隐匿 体型肥胖 大多有糖尿病家族史 问诊时注意患者既往血压 血脂 吸烟史 糖尿病家族史的采集 体检中 应该包括身高 体重指数和腰围 47 证据 HLA基因 DQA DQB DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现 体液中存在针对胰岛 细胞的抗体 如谷氨酸脱羧酶自身抗体 GAD65 胰岛细胞自身抗体 ICAS 和胰岛素自身抗体 LAA 伴随其他自身免疫病如Graves病 桥本甲状腺炎 和Addison病 此类糖尿病 细胞破坏程度和速度在不同个体差异较大 48 特点 青少年起病急 三多一少症状明显 有DKA倾向 且往往成为首发症状 化验检查可见B细胞胰岛素分泌不足的证据 成人发病缓慢 症状隐匿 或有轻度高血糖 在感染或其他应激情况下 迅速恶化 发展为严重高血糖 甚至发生DKA 部分患者病情进展相对缓慢 可保留残存的B细胞功能 足以在多年内不发生DKA 易误诊为2型糖尿病 此类病人也称为 成人隐匿型自身免疫糖尿病 LADA 上述患者在病程中胰岛功能逐渐减退 最终需应用胰岛素治疗 以控制代谢紊乱 维持生命 血浆C 肽明显下降 消瘦 49 B 特发型1型糖尿病 一种特殊类型特点 通常急性起病 细胞功能明显减退甚至衰竭 临床上表现糖尿病酮症或酸中毒 始终无免疫学证据 各种胰岛 细胞抗体阴性 50 二 2型糖尿病 为一组异质性疾病 占糖尿病发病人数的90 95 特点 可发生在任何年龄 多见于成年人 常在40岁之后起病 半数以上无任何症状 发病缓慢 症状轻 常有家族史 很少出现DKA 但在应急 严重感染 中断治疗等诱因下也可发生 临床上常与肥胖症 血脂异常 高血压等疾病同时或先后发生 常以慢性并发症为首发症状就诊 或仅于健康查体时发现 有些早期患者进食后胰岛素分泌高峰延迟 餐后3 5小时血浆胰岛素水平不适当升高 引起反应性低血糖 51 三其他特殊类型糖尿病1 细胞功能的基因缺陷 1 青年人中的成年发病型糖尿病 MODY 2 线粒体基因突变糖尿病2 胰岛素作用的基因缺陷 基因异常 3 胰腺外分泌疾病4 内分泌疾病5 药物或化学品所致糖尿病6 感染7 不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8 其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征 52 MODY1肝细胞核因子 HNF 4 基因突变MODY2葡萄糖激酶基因突变MODY3HNF 1 基因突变MODY4胰岛素增强子因子1基因突变MODY5HNF 1 基因突变MODY的特点 1 常染色体显性遗传 有三代或以上家族史 2 起病早 起病年龄 25岁 3 无酮症倾向 至少5年内不需胰岛素 53 线粒体基因突变糖尿病特点 1 呈母系遗传 2 起病早 B细胞功能逐渐减退 自身抗体阴性 3 身材多消瘦 4 常伴神经性耳聋 5 或其他神经肌肉表现 54 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常 不包括孕前已诊断或已经患糖尿病的患者 后者称为糖尿病合并妊娠 不论是否需用胰岛素 不论分娩后是否持续 均可认为是GDM 妊娠结束6周后 复查并按血糖水平分类 1 糖尿病 2 空腹血糖过高 3 糖耐量 IGT 减低 4 正常血糖者 55 重要性 GDM在临床上的重要性在于有效处理高危妊娠 从而降低许多与之有关的围产期疾病的患病率和病死率 一部分GDM妇女在分娩后血糖恢复正常 而有些妇女在产后5 10年有发生糖尿病的高度危险性 56 该患者否认既往高血压 高血脂 冠心病疾病史 有糖尿病家族史 外婆 舅舅 母亲 均为2型糖尿病 体检身高为157cm 体重63公斤 腰围78cm 体重指数BMI25 56kg m2 检测谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体 胰岛细胞自身抗体 ICA 和胰岛素自身抗体 IAA 均阴性 因此分型诊断为2型糖尿病 57 病因和发病机制 病因和发病机制极为复杂 至今未完全阐明 不同类型病因不尽相同 即使同一类型 也存在异质性 总之 遗传因素 环境因素共同参与其发病 从胰岛细胞合成和分泌胰岛素 经血循环到达靶细胞 与特异受体结合 引发细胞内物质代谢效应 任一环节发生异常均可导致糖尿病 58 一 型糖尿病绝大多数是自身免疫性疾病 遗传因素 环境因素共同参与起发病 第 期个体具有遗传易感性第 期某些触发事件启动自身免疫反应第 期出现免疫学异常第 期进行性胰岛B细胞功能丧失第 期临床糖尿病第 期胰岛B细胞几乎完全破坏 糖尿病临床表现明显 需依赖外源胰岛素维持生命 59 一 遗传学易感性1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 类等位基因B15 B8 B18出现频率高 B7出现频率低 类等位基因DR3 DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸 60 二 环境因素1 病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 进一步破坏胰岛引起糖尿病2 化学物质3 饮食因素 61 三 自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体 62 二 型糖尿病其发生 发展可分为 个阶段 遗传易感性高胰岛素血症和 或胰岛素抵抗糖耐量减低 IGT 空腹血糖调节受损 IFG 临床糖尿病 63 一 遗传因素1 B细胞功能缺陷 1 葡萄糖激酶缺陷 2 葡萄糖转运蛋白 GLUT2 数量减少或活性降低 3 线粒体缺陷 4 胰岛素原加工障碍 5 胰岛素结构异常 6 胰淀粉样肽 64 2 胰岛素抵抗致胰岛素抵抗的主要遗传因素有 1 葡萄糖转运蛋白GLUT2 GLUT4 2 胰岛素受体 65 二 环境因素老龄化 营养因素 肥胖 体力活动少 子宫内环境 应激 化学毒物等 三 婴儿期低体重胰岛 细胞体积小 66 病理生理 胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝 肌肉 脂肪组织对葡萄糖利用减少 肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少 脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下 游离脂肪酸 甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时 脂肪组织大量分解产生大量酮体 导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱 分解加速 负氮平衡 67 临床表现 一 代谢紊乱症候群二 急性并发症和伴发病三 慢性并发症 68 多饮多食多尿消瘦乏力 皮肤瘙痒 视物模糊反应性低血糖进食后胰岛素分泌高峰延迟 一 代谢紊乱症候群 69 1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外 视力下降 皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖 70 1型糖尿病beta细胞功能受到破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病发病初期 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 因此DKA纠正 血糖控制后 进行胰岛素分泌功能检查及糖尿病病理生理功能评估 71 实验室检查 一 尿糖测定二 血葡萄糖 血糖 测定三 葡萄糖耐量试验四 糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五 血浆胰岛素和C肽测定六 其他血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮症酸中毒 血气分析 电解质 尿酮高渗性昏迷 血渗透压 72 一 尿糖测定 二 血葡萄糖 血糖 测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三 葡萄糖耐量试验 OGTT和IVGTT OGTT75g无水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分钟内饮完 2小时后再测血糖儿童1 75g kg 总量不超过75g 73 四 糖化血红蛋白A1 GHbA1 和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3 6 8 12周平均血糖值GHbA18 10 果糖胺1 7 2 8mmol L2 3周平均血糖值 74 五 血浆胰岛素和C肽测定评估胰岛beta细胞功能检查 胰岛素空腹5 20mu L30 60分钟达高峰 为基础的5 10倍 3 4小时恢复到基础水平C肽空腹0 4nmol L高峰达基础的5 6倍该试验能反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能 同时 胰岛素测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响 75 76 该患者静脉血糖值过高 不宜再口服葡萄糖 且治疗期间已输注外源性胰岛素 为保证检查的安全性和准确性 对该患者进行c肽释放试验 75克无水葡萄糖改为馒头餐 100克 标准面粉制作的馒头 c肽释放试验检测结果 0分钟0 74ng ml30分钟1 46ng ml 120分钟2 65ng ml 患者胰岛素分泌高峰延迟 第一时相胰岛素分泌减少 患者胰岛beta细胞分泌功能已受到损害 77 诊断标准 1 空腹血浆葡萄糖 FPG 的分类正常3 9 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖过高 IFG 6 1 6 9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次证实 78 2 OGTT中2小时血浆葡萄糖 2hPG 的分类正常 7 7mmol l糖耐量减低7 8 11 0mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 79 3 糖尿病的诊断标准症状 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 80 静脉血浆血糖浓度mmol L mg dl 糖尿病空腹 7 0 126 和 或服糖后2小时 11 1 200 糖耐量减低 IGT 空腹 如有检测 7 0 126 服糖后2小时 7 8 140 11 1 200 空腹血糖受损 IFG 空腹 6 1 110 7 0 126 服糖后2小时 如有检测 7 8 140 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 81 鉴别诊断 一 其他原因所致的尿糖阳性 二 继发性糖尿病 三 1型与2型糖尿病的鉴别 82 一 其他原因所致的尿糖阳性1 肾性糖尿2 肠道吸收过快甲亢 胃空肠吻合术后3 假阳性 83 二 继发性糖尿病1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物 84 1型2型起病年龄及峰值40岁 60 65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 症群典型不典型 或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少 70 主要死因肾病30 45 主要死因5 10 脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖 敏感不依赖 抵抗 三 1型与2型糖尿病的鉴别 85 1 糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗综合征2 感染皮肤化脓性感染疖肿 痈皮肤真菌感染足癣 体癣真菌性阴道炎 巴氏腺炎肺结核显著高发尿路感染肾盂肾炎 膀胱炎多见女性 肾周脓肿 肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 二 急性并发症或伴发症 86 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 三 慢性并发症下一步 我们要对患者进行糖尿病慢性并发症的检查 87 认为与遗传易感性 胰岛素抵抗 高血糖 低度炎症状态 血管内皮细胞功能紊乱 血凝异常等因素有关 慢性并发症发病机制极其复杂 尚未完全阐明 88 一 大血管病变1 动脉粥样硬化的易患因素如肥胖 高血压 血脂异常在糖尿病人群中的发生率均明显升高 89 2 高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 1 刺激动脉平滑肌细胞增生 引起动脉壁内膜和中层增殖 2 促进水 钠重吸收 兴奋交感神经系统 细胞内游离钙增加 血压升高 3 脂质代谢紊乱高TG 低HDL C 小而密的LDL C升高 4 PAI 1增多 90 3 高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化4 大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加 致血管壁中层脂质积聚5 血管内皮功能紊乱 血小板功能异常等 91 冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化 92 二 微血管病变是糖尿病的高度特异性并发症 典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化 山梨醇旁路代谢增强 血液流变学改变 凝血机制失调 血小板功能异常 糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生 发展有关 93 微血管病变是指微小动脉和微小静脉之间 管腔直径在100微米以下的毛细血管及微血管网 微循环障碍 微血管基底膜增厚 是糖尿病微血管病变的典型改变 可累及全身各组织器官 主要表现在视网膜 肾 神经 心肌组织病变 94 1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 95 2 糖尿病性视网膜病变 期微血管瘤 小出血点 期微血管瘤 出血并有硬性渗出 期出现棉絮状软性渗出 期新生血管形成 玻璃体出血 期纤维血管增殖 玻璃体机化 期牵拉性视网膜脱离 失明3 其他糖尿病性心肌病 96 单纯型I期 微血管瘤 97 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型 期 98 单纯型 期 黄白色棉絮样软性渗出 99 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 100 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 101 三 糖尿病神经病变 1 周围神经病变感觉神经运动神经 2 自主神经病变胃肠 胃轻瘫 腹泻 便秘 心血管 休息时心动过速 严重时猝死 泌尿生殖 尿失禁 尿潴留 排汗异常 多汗 无汗 少汗 102 四 其他病变白内障 黄斑病 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 牙周病 皮肤病变 癌症患病率上升 抑郁 焦虑 认知功能损害 五 糖尿病足指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡 感染和 或 深层组织破坏 103 104 105 106 我们对该患者进行了上述并发症的筛查 没有发现上述并发症 综合问诊 体检和实验室检查结果 该患者发生酮症酸中毒起病 中年发病 有2型糖尿病家族史 体重指数提示体重超重 自身免疫性抗体阴性 诊断2型糖尿病 胰岛素beta细胞分泌功能已受损 但尚无慢性并发症的证据 患者的最终诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒 107 问题4 如何确定下一步治疗方案 请为患者制定治疗方案 思路 对2型糖尿病基于循证医学证据的科学 合理的治疗策略 应该是综合性的 包括降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重和改善生活方式等治疗措施 降糖治疗包括糖尿病自我管理教育 饮食控制 合理运动 应用降糖药物 血糖监测和手术等综合性治疗措施 108 治疗 治疗目标消除症状 血糖正常或接近正常 防止或延缓并发症 维持良好健康状况和劳动 学习 能力 保障儿童生长发育 延长寿命 降低病死率 提高生活质量 治疗原则早期治疗 长期治疗 积极理性 综合治疗 全面达标 治疗措施个体化 综合管理五个要点 糖尿病教育 医学营养治疗 运动治疗 血糖监测 药物治疗 109 一 糖尿病教育对象 包括糖尿病人 家属 医疗保健人员内容 糖尿病知识 糖尿病的危害 自我监测 110 二 饮食治疗1型合适的总热量 食物成分 规则的餐饮安排基础上 配合胰岛素治疗 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱和高血压 减少降糖药物剂量 111 一 制订总热量理想体重 kg 身高 cm 105休息时25 30kcal kg d 轻体力劳动30 35kcal kg d 中度体力劳动35 40kcal kg d 重体力劳动40kcal kg d 以上 112 二 蛋白质不超过总热量的15 至少1 3来自动物蛋白质成人0 8 1 2g kg d 儿童 孕妇 乳母 营养不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病肾病肾功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 113 三 碳水化合物约占总热量的50 60 四 脂肪约占总热量的30 0 6 1 0g kg d 饱和脂肪 多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1 1 1 五 其他纤维素 微量元素 食盐 6g 日 维生素 叶酸 六 合理分配 114 三 运动治疗1型在接受胰岛素治疗时 常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时 肝葡萄糖输出增加 血糖升高 游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时 运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至发生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 运动有利于减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 115 糖尿病运动适应证 1 2型DM血糖在16 7mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情稳定 餐后进行 时间不宜过长 餐前胰岛素腹壁皮下注射 116 不宜进行体育锻炼者 1 1型DM病情未稳定 2 合并糖尿病肾病者 3 伴眼底病变者 4 严重高血压或缺血性心脏病 5 糖尿病足 6 脑动脉硬化 严重骨质疏松等 117 四 病情监测尿糖方便 无创 但不准确血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面复查 包括血脂水平 心 肾 神经 眼底情况 118 五 口服降糖药物 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类2 非磺脲类 二 双胍类 三 糖苷酶抑制剂 四 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂 五 二肽基肽酶 4抑制剂 DPP 4抑制剂 119 120 一 促胰岛素分泌剂1 磺脲类作用机制 磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道 KATP 促进钙离子内流 促进胰岛素释放 121 剂量范围日服药生物半作用时间 h mg d 次数衰期 h 开始最强持续甲苯磺丁脲500 30002 34 80 54 66 12格列本脲2 5 151 210 160 52 616 24格列吡嗪5 301 23 611 5 28 12格列齐特80 2401 212510 20格列喹酮30 1801 28格列美脲1 61924 磺脲类药的种类 剂量和作用时间 122 适应证 1 2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制 2 肥胖的2型DM 用双胍类控制不佳或不能耐受者注意 降糖前提是机体保存30 以上有功能的B细胞 2型糖尿病晚期B细胞功能衰竭时 不再有效 123 磺脲类不适用于 1 1型DM 2 2型合并严重感染 DKA NHDC 大手术或妊娠 3 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 4 2型有酮症倾向者 124 原发性失效首次应用1月未见明显效果 发生率5 20 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者 未被认识的1型糖尿病患者继发性失效治疗1 3年后失效者 最大剂量3月后FBG 10mmol L HbA1c 9 9 每年发生率5 10 处理寻找诱因 应激 饮食 药物服用方法 加用双胍类 糖苷酶抑制剂 改用或加用胰岛素 125 副作用低血糖消化道恶心 呕吐 黄疸 ALT升高血液系统溶贫 再障 WBC减少过敏药物相互作用水杨酸 磺胺 受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT 速尿 糖皮质激素等减弱降糖效应 126 2 格列奈类 非磺脲类促胰岛素分泌剂 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP 但结合位点与磺脲类不同 模拟生理性胰岛素分泌 主要用于控制餐后高血糖 种类 1 瑞格列奈 2 那格列奈 127 二 双胍类一线用药 基础用药作用机制 促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性优点 不增加体重 改善血脂谱种类 二甲双胍 苯乙双胍 基本不用 128 适应证 肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素 双胍类禁忌证 DKA 急性感染 心力衰竭 肝肾功能不全 缺氧 孕妇 乳母 儿童 老年人慎用 129 副作用 胃肠道反应 皮肤过敏反应乳酸酸中毒罕见 肝 肾 心 肺功能不全 休克 130 三 葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 抑制 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖种类 阿卡波糖伏格列波糖 131 适应证 2型DM 单用或与其他降糖药合用1型DM 与胰岛素合用 132 禁忌证 1 过敏 2 胃肠功能障碍者 3 肾功能不全 4 肝硬化 5 孕妇 哺乳期妇女 6 18岁以下儿童 133 副作用 胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖 134 四 噻唑烷二酮类作用机制 作用于过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR PPAR 属于激素核受体超家族 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录 如加强IRS 2 GLU 4 LPL基因表达 抑制TNF 瘦素基因表达 使胰岛素的敏感性增强 被视为胰岛素增敏剂 135 种类 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 适应证 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者 136 不宜用于 1型糖尿病 孕妇 哺乳期妇女 儿童 心力衰竭 肝功能不良 严重骨质疏松和骨折病史的患者 现有或既往有膀胱癌病史的患者 存在不明原因肉眼血尿的患者 副作用 水肿 肝功能不良 体重增加 137 六 胰岛素治疗 一 适应证1 1型糖尿病2 急性并发症 严重慢性并发症3 手术 妊娠和分娩4 新发且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者5 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖 或无明显诱因出现体重显著下降者6 2型糖尿病B细胞功能明显减退者7 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病 138 胰岛素和胰岛素类似物的分类 据来源和化学结构不同 动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物按作用起效快慢 维持时间 短效中效长效预混胰岛素胰岛素类似物分为 速效长效预混胰岛素类似物 139 短效胰岛素 唯一可经静脉注射的胰岛素 用于抢救DKA 如 普通胰岛素 诺和灵R短效胰岛素 速效胰岛素类似物 餐前皮下注射 控制一餐饭后高血糖 如 诺和灵R 门冬胰岛素 中效胰岛素 主要提供基础胰岛素 可控制两餐饭后高血糖 如 诺和灵N 低精蛋白胰岛素 长效胰岛素制剂 无明显作用高峰 主要提供基础胰岛素 如 甘精胰岛素 地特胰岛素 140 作用类别制剂皮下注射作用时间 h 开始高峰持续速效普通胰岛素 RI 0 52 46 8中效低精蛋白锌胰岛素 NPH 1 36 1218 26长效精蛋白锌胰岛素 PZI 3 814 2428 36 二 各种胰岛素制剂的特点 141 胰岛素类似物是通过应用DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰 也能与胰岛素受体结合 功能及作用与人胰岛素相似 但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素 142 速效类似物1 赖脯胰岛素将B链28 29位脯氨酸 赖氨酸次序颠倒2 门冬胰岛素将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效 30 70min达高峰 维持2 5h特慢类似物甘精胰岛素B链增加 个精氨酸 A链21位的天冬氨酸置换为甘氨酸1 5 2h起效 维持24h 无峰值 143 三 使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖 胖瘦 有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量监测三餐前后血糖调整剂量 注意低血糖 144 全胰切除40 50U多数病人18 24U 天初始剂量1型0 5 0 8U kg d 不超过1 02型0 2U kg d 中长效0 2U kg d 加至0 4 0 5占全天30 50 145 1型糖尿病胰岛素强化治疗 1 三餐前RI 晚餐前或睡前NPH 2 胰岛素泵 CSII 2型糖尿病睡前NPH早 晚餐前NPH早 晚餐前RI NPH 146 空腹高血糖的原因 1 夜间胰岛素作用不足 2 黎明现象 3 Somogyi现象 147 四 胰岛素的抗药性和副作用胰岛素的抗药性是指在无DKA 也无拮抗胰岛素因素的情况下 每日胰岛素需要量超过100U或200U应改用单组分人胰岛素速效制剂如皮下注射不能降低血糖 可试用静脉注射 148 胰岛素副作用1 低血糖2 过敏反应3 水肿4 视物模糊5 脂肪萎缩或增生 149 七 GLP 1受体激动剂和DPP 抑制剂新开发出两类基于肠促胰素的降糖药物用于临床 1 GLP 1受体激动剂 通过激动GLP 1受体而发挥降糖作用 均需皮下注射 有显著降低体重作用 国内上市 艾塞那肽 利拉鲁肽适应症 单独或与其他降糖药合用治疗2型糖尿病 尤其肥胖 胰岛素抵抗患者 禁忌症 有胰腺炎病史者禁用 艾塞那肽禁用于GFR 30ml min的患者 利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者 不良反应 常见胃肠道不良反应 如恶心 呕吐 150 2 DPP 抑制剂 抑制DPP 活性 减少GLP 1的失活 提高内源性GLP 1水平 不增加体重 单独应用不发生低血糖 适应症 单药使用 或与