慢性肾小球肾炎PPT课件.ppt

慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis 概述 病理 临床表现 病因 发病机制 实验室及其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 主要内容 概述 原发于肾小球的一组病 双侧肾脏弥漫性病变起病隐匿 进展缓慢临床表现为蛋白尿 血尿及 高血压 肾功能损害 最终将表现为肾功能衰竭 急性肾炎迁延不愈 病程超过1年以上者 病因 发病机制 慢性肾小球肾炎 急性肾炎 治愈 后的若干年重新出现慢性肾炎的一系列临床表现 绝大部分确切病因尚不清楚 起病即属慢性 病因 发病机制 免疫因素 非免疫性因素 肾小球受损 免疫因素 免疫功能失常通常是起始因素非免疫因素 占有重要作用 血流动力学介导的肾小球硬化 高血压引起的肾小动脉硬化 肾内动脉硬化 系膜超负荷状态等 病理 为两肾一致性的肾小球病变早期病理改变如细胞增生 炎性渗出 组织变性坏死等病情发展毛细血管腔狭窄 闭塞而缺血 肾小球玻璃样变性 硬化 萎缩而消失 肾小管也随之萎缩发展至晚期 两侧肾脏小而硬 终末期固缩肾 病变逐渐发展 最终导致肾组织严重毁坏 形成硬化性肾炎 病理类型 慢性肾小球肾炎 临床表现 水肿 高血压 血尿 蛋白尿 慢性肾小球肾炎 一般1 3g d 一般轻 中度 可见肉眼血尿 持续性中等程度 多为眼睑肿 下肢可凹性水肿 临床表现 临床表现 高血压 机理 高血压又称肾性高血压 钠 水潴留 肾素分泌增多 肾内降压物质减少 容量依赖型高血压以收缩压 为主 肾素依赖型高血压以舒张压 为主 肾病性 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 有效血容量 肾素 血管紧张素 醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始 组织间隙蛋白含量低 1g L 肾炎性 肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 球管失衡有效血容量 肾素 血管紧张素 醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑 颜面开始 组织间隙蛋白含量高 10g L 基本病理 水钠潴留 水肿 临床表现 水肿 临床表现 蛋白尿 蛋白尿 肾小球滤过膜屏障破坏 尿蛋白定量 150mg d尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量 3 5g d 称大量蛋白尿多见于肾病综合征 尿蛋白圆盘电泳 中 高分子或混合性蛋白尿 临床表现 血尿 血尿尿沉渣 3个 HP 血尿来源鉴别 1 采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿 变形RBC 80 非肾小球源性血尿 均一形态正常RBC血尿 2 采用尿RBC容积分布曲线肾小球源性血尿 呈非对称曲线 其峰值RBC 静脉RBC MCV 75fl非肾小球源性血尿 呈对称曲线 其峰值RBC 静脉RB 肾小球基底膜断裂 RBC通过该裂缝时 受血管内压力挤出时受损 实验室及其他检查 血液检查 肾功能 早期正常 随疾病发展尿素氮 肌酐升高 二氧化碳结合力下降血常规 正常 膜性肾病及肾功能不全晚期血红蛋白可下降血液免疫功能检查 部分患者可见IgA或IgM升高 IgG降低 C3 CH50降低 实验室及其他检查 其它检查 内生肌酐清除率 CCr 评估肾小球滤过功能肾穿刺 可以确定慢性肾炎病理类型 对诊断 指导治疗和预后判断有着积极意义 肾脏超声 B超等影像学检查了解肾脏皮质厚度 体积大小 位置 作肾活检前准备 排除肾结石 占位病变等 诊断和鉴别诊断 诊断凡是有水肿 高血压 蛋白尿 血尿等肾炎综合征症状的患者 病史一年以上均应考虑慢性肾炎的诊断 但首先应排除继发性肾小球肾炎的可能 主要鉴别诊断 原发性高血压继发肾损害慢性肾盂肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎糖尿病肾病 诊断和鉴别诊断 原发性高血压继发肾损害 鉴别诊断 病史先有高血压 后有蛋白尿等 患者年龄较大 肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早 尿蛋白量较少 常有高血压其他靶器官 心脑 并发症 肾穿刺病理检查不同 性别 表现 检查 多见于30 40岁女性 见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位 IgG IgA IgM C3常呈阳性 狼疮肾炎 有发热 皮疹 关节炎等多系统受累 血细胞下降 免疫球蛋白增加 可找到狼疮细胞 抗核抗体阳性 血清补体水平下降 病理 鉴别诊断 鉴别诊断 慢性肾盂肾炎 好发于青少年 有药物 食物或生物毒过敏史 有典型的皮肤紫癜 双下肢对称性高于皮面的出血疹 典型皮疹 过敏性紫瘢肾炎 皮疹出现后1 4周左右出现血尿和 或 蛋白尿 可伴关节痛 腹痛及黑便 鉴别诊断 鉴别诊断 好发于中老年 糖尿病病史多年 通常10年 尿检发现蛋白 较少伴有血尿 糖尿病病史有助于鉴别 诊断本病有以下几种情况 糖尿病史10年以上 空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖 11mmol L 伴肾损害即可诊断 糖尿病病史不明确而空腹和餐后血糖均超标 同时伴肾功能减退 诊断也成立 糖尿病病史不长 空腹和餐后血糖刚超标 肾功能正常但出现大量蛋白尿此诊断依据不足 可能是糖尿病合并肾炎 必须作肾活检确诊 糖尿病肾病 防止或延缓肾功能进行性恶化 缓解临床症状 防治严重合并症 一般不宜用激素和细胞毒药物 可采用综合治疗 治疗 目的 治疗 饮食 治疗 控制高血压和保护肾功能 治疗 高血压治疗原则1 争取把血压控制在理想水平 蛋白尿 1g d 血压控制在125 75mmHg以下蛋白尿 1g d 血压控制在130 80mmHg以下2 选择能延缓肾功能恶化 具有肾脏保护作用的降压药物 控制高血压和保护肾功能 治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 此药在肾素依赖型高血压可用 无高血压者也可应用 因具有改善肾小球血流动力学 起到减少蛋白尿改善肾功能之作用 但有升高肌酐 血钾 引起咳嗽的副作用 血管紧张素受体拮抗剂 如科素亚50mg d 钙拮抗剂 氨氯地平5 10mg qd 硝苯地平10mg tid 降压药的选择 治疗 其他 受体阻滞剂 如倍他乐克12 5 50mg d 受体阻滞剂 哌唑嗪3 6mg d 血管扩张药 如肼酞嗪25mg tid 利尿剂 有明显水 钠滞留的容量依赖性高血压应首选利尿药 如氢氯噻嗪12 5 25mg 或速尿20 40mg qd tid 降压药的选择 高血压患者应限盐 3g d 改善高凝状