特发性血小板减少症PPT课件.ppt

血小板减少症 病因 血小板疾病是由于血小板数量减少 血小板减少症 或功能减退 血小板功能不全 导致止血栓形成不良和出血而引起的 血小板数低于正常范围14万 40万 l 血小板减少症可能源于血小板产生不足 脾脏对血小板的阻留 血小板破坏或利用增加以及被稀释 表133 1 无论何种原因所致的严重血小板减少 都可引起典型的出血 多发性瘀斑 最常见于小腿 或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑 粘膜出血 鼻出血 胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血 和手术后大量出血 胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命 然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病 原发免疫性血小板减少性紫癜 概念病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗 概念 Definition原发免疫性血小板减少性症 primaryimmunethrombocytopenia ITP 以往也称为特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是临床常见一种血小板减少性疾病 主要由于抗自身血小板抗体与血小板结合 引起血小板破坏增加 临床可分为急 慢性型 ITP的分期 新诊断的ITP 指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者持续性ITP 指诊断后3 12个月血小板持续减少的所有患者 包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的所有患者 一 血小板抗体 的发病机制与血小板特异性自身抗体有关 50 70 以上ITP患者血浆检测到血小板膜糖蛋白特异性自身抗体 即血小板相关抗体 PAIg 血小板膜糖蛋白抗原类型有 自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度吞噬破坏 在一些难治性 抗血小板抗体对巨核细胞分化的抑制作用 科影响血小板的生成 发病机制Pathogenesis 二 血小板生存期缩短用同位素标记 患者血小板 发现生存期明显缩短 脾是ITP患者PAIG产生部位 与PAIg或IC结合之血小板 其表面形状发生改变 在通过脾时易在脾窦中被滞留 增加了血小板在脾的滞留时间及被单核 吞噬细胞系统吞噬 清除 脾切除后血小板上升 肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用 发病机制Pathogenesis 临床表现ClinicalFeatures 出血 皮肤 粘膜 内脏出血 贫血 与出血量平行 分型 急性型 慢性型 临床表现ClinicalFeatures 一 急性型 发生于儿童 无性别之分 起病方式 80 以上在发病前 周有上呼吸道感染史 特别是病毒感染史 起病急 部分患者可有畏寒 寒战 发热 出血 急 严重者可有颅内出血 临床表现ClinicalFeatures 二 慢性型 主要见于4 岁以下的青年女性起病隐匿 一般无前驱症状 出血 以皮肤粘膜为主 瘀点 瘀斑及外伤后出血不止 月经量过多等 严重出血较少见 可有失血性贫血 临床表现ClinicalFeatures 实验室检查LaboratoryExamination1 血小板 数量 体积 功能变化 2 骨髓象 巨核细胞数量 成熟障碍 3 抗血小板膜糖蛋白 GP 复合物抗体 应用单克隆特异性捕获血小板抗原实验 MAIPA 检测抗原特异性抗血小板自身抗体 4 止血和血液凝固实验 血小板 血小板数量减少 急性型多 20 10 L慢性型常在30 50 10 L左右 血小板平均体积偏大 易见大型血小板 出血时间延长 血块收缩不良 凝血机制及纤溶机制检查正常 血小板功能一般正常 实验室检查LaboratoryExamination 外周血涂片 血小板增多血小板正常血小板减少 实验室检查LaboratoryExamination 骨髓像 骨髓巨核细胞数量增多或者正常 急性型轻度增加或正常 慢性型明显增加 巨核细胞发育成熟障碍 急性型者显著 表现为巨核细胞体积变小 幼稚巨核细胞增加 有血小板形成的巨核细胞显著减少 红 粒 单核系正常 实验室检查LaboratoryExamination ITP骨髓象 双核幼稚巨核细胞 实验室检查LaboratoryExamination ITP骨髓象 幼稚产板巨核细胞 实验室检查LaboratoryExamination 正常产板巨核细胞 实验室检查LaboratoryExamination 诊断与鉴别诊断 一 诊断标准 广泛出血累及皮肤 粘膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或轻度大 骨髓巨核细胞数量增加或正常 有成熟障碍 DiagnosisandDifferentialDiagnosis 二 鉴别诊断 1 急 慢性型ITP的鉴别 2 与其他继发性血小板减少症的鉴别 MDS等 3 与过敏性紫癜鉴别 诊断和鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis 急性型慢性型 年龄性别诱因起病出血症状血小板计数巨核细胞血小板寿命病程 儿童多见无区别发病前 3周有感染史急 可伴有全身症状重 可有内脏出血常 20 10 增多或正常 以幼稚型为主无血小板生成约 小时 周 80 可自行缓解 成年人多见女性多见男 女1 3不明显缓慢皮肤粘膜为主 月经过多30 80 10 明显增多 颗粒型为主 偶见血小板形成约 天反复发作 迁延数年 诊断和鉴别诊断 继发性ITP 胎儿和新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜 输血后紫癜 诊断继发性ITP 幽门螺杆菌相关性 必须要证明清除细菌后ITP缓解方能诊断药物诱导的ITP 如确定药物 须明确 比如 继发性ITP 奎宁诱导的 如果没有其他证据支持SLE或APS ITP患者ANA和 或aPL阳性不能诊断为继发性 继发性ITP 须排除其它继发性血小板减少症 如 假性血小板减少 先天性血小板减少 自身免疫性疾病 甲状腺疾病 药物诱导的血小板减少 同种免疫性血小板减少 淋巴系统增殖性疾病 骨髓增生异常 再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等 恶性血液病 慢性肝病脾功能亢进 血小板消耗性减少 妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少 少数可发现溶血 Evans综合症 ITP同时伴有Coombs实验阳性的自身免疫性溶血性贫血 称为Evans综合症 治疗Treatment 一般治疗 休息 避免外伤 止血药物及局部止血 糖皮质激素 首选 脾切除 免疫抑制剂 其他 糖皮质激素 为首选治疗 近期有效率约为80 作用机制 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应 抑制单核 巨噬细胞系统对血小板的破环 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 治疗Treatment 剂量与用法 常用泼尼松1 2 g kg d 分次口服或顿服 待血小板升至正常或接近正常后 逐步减量 最后以5 10 g d维持治疗 个月 病情严重者可用等效量的地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注 好转后改口服 治疗Treatment 脾切除 适应症 正规糖皮质激素治疗 个月无效 泼尼松维持量每日需大于15mg 有糖皮质激素使用禁忌症 扫描脾区放射指数增高 治疗Treatment 禁忌症 年龄小于 岁 妊娠期 因其他疾病不能耐受手术 疗效 有效率约为70 90 无效者对糖皮质激素的需要量也可减小 三分之一切除后会复发 治疗Treatment 静脉用免疫球蛋白 静脉注射丙种球蛋白 0 4g kg d 日为一疗程 月后可重复 重症ITP 免疫抑制剂治疗 适应症 糖皮质激素或脾切除疗效不佳者 有使用糖皮质激素或脾切除的禁忌症 与糖皮质激素合用可提高疗效及减少糖皮质激素的用量 治疗Treatment 常用药物 长春新碱 最常用机制 免疫抑制作用 可能有促进血小板生成及释放的作用 环磷酰胺 硫唑嘌呤 治疗Treatment 环孢素 主要用于难治性ITP的治疗 利妥昔单抗 rituximab 商品名 美罗华 抗CD20抗体 可有效清除体内B淋巴细胞 减少自身抗体生成 有人认为可替代脾切除 五其他治疗 达那唑 为合成雄性激素 300 600mg 与糖皮质激素有协同作用 血小板生成素 TPO 中医药治疗 治疗Treatment 六 急症处理 适应症 血小板 20 10 者 出血严重 广泛者 已有或已发生颅内出血者 近期将要实施手术或分娩者 治疗Treatment 措施 血小板悬液输注 可重复应用 静脉注射丙种球蛋白 0 4g kg d 日为一疗程 月后可重复 血浆置换 大剂量甲泼尼龙 治疗Treatment 其他1鉴于ITP的良性疾病性质 致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生率大致相当 所以对ITP患者应尽量避免过度治疗 ITP患者血小板 30 109 L 无出血表现 且不从事增加患者出血危险的工作或活动 可不予治疗 在治疗时还应充分考虑到患者的意愿 2ITP患者强的松治疗4周无效 为避免副作用应快速减量停药 3 激素治疗ITP超过4周 建议使用双磷酸盐预防激素性骨病 4 ITP患者血小板计数的安全值分别为 口腔科检查 10 109 L 拔牙 补牙 50 109 L 小手术 80 109 L 大手术 80 109 L 正常阴道分娩 50 109 L 剖腹产 80 109 L ITP的疗效评价 完全反应 CR 治疗后血小板数 100 109 L且没有出血有效 R 治疗后血小板数 30 109 L并且至少比基础血小板数增加两倍 且没有出血无效 NR 治疗后血小板数 30 109 L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血复发 有以下情况之一者 若患者原来为CR 当血小板数低于100 109 L或出血 若患者原来为R 当血小板数低于30 109 L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血 血液透析与肝素诱发的血小板减少症 基本概念 肝素诱发的血小板减少症 heparininducedthrombocytopenia HIT 指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中 由肝素诱发的血小板减少 简写HIT 若同时并有血栓形成 则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成 HITT HIT的发病率 HIT发病率 1 5 每年新发HIT患者高达60万 其中被诊断并得到正确治疗者1 8万 3 肝素诱发的血小板减少症的分型 根据发病机制 I型 非免疫相关 又称肝素相关的血小板减少症 heparinassociatedthrombocytopenia 发生在初次使用普通肝素治疗后的1 4天 大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的血小板减少血小板计数一过性轻微减少 随着继续使用肝素 血小板计数逐渐上升预后多数良好 无血栓或出血等后遗症 II型HIT 免疫相关性 由肝素诱发 患者体内产生了针对血小板因子4 PF4 和肝素形成的复合物的抗体 H PF4抗体 多发生在肝素治疗后5 10天表现为明显的血小板减少 30 55 109 L 持续时间较长 一般无出血 发生血栓的概率高达30 80 可引起四肢血管闭塞 动静脉血栓栓塞 亦称为HITT 需停用肝素 使用替代抗凝剂及其他治疗 临床类型 针对血清H PF4抗体阳性的患者 根据抗体的产生 血小板减少或血栓形成情况 HIT可分为三个类型 隐性HIT 患者产生H PF4抗体 无血小板减少症 HIT 患者产生H PF4抗体 同时伴有血小板减少症 HITT 患者产生H PF4抗体 同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症 HITT HIT 隐性HIT 血清H PF4抗体阳性的患者 MHD患者抗H PF4抗体阳性的意义 抗H PF4抗体在HIT发病中起重要作用 对MHD患者预后有显著影响 曹磊 2009 抗H PF4抗体对MHD患者血栓并发症 心血管事件有提示作用 与远期预后有关CarrierM 2008 IgG特异性HIT抗体是预测MHD患者死亡的危险因素 MureebeL 2004 抗体阳性患者死亡率高 LeeEY 2003 MHD患者抗H PF4抗体阳性者 血管通路堵塞的发生率显著升高 且与接受透析时间长短等无关 AsmisLM 2008 抗H PF4抗体阳性并非MHD发生心血管事件和死亡的危险因素 按照HIT起病时间与应用肝素的关系 分为三型 典型HIT 血小板计数在肝素使用后第5 10天开始减少 速发型HIT 约25 30 的患者在肝素使用后24h突然出现血小板减少 这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素 PF4抗体 通常在末次使用肝素3月内 迟发型HIT 肝素停用几天后出现血小板减少 该型患者临床表现较重 抗HIT抗体滴度高 HIT的发病机制 主要包括血小板减少和血液高凝状态二方面 均与HIT抗体密切相关 肝素结合血小板因子4 PF4 形成肝素 PF4复合物 导致PF4新的抗原表位暴露 刺激机体产生新抗体 H PF4抗体 肝素 PF4 IgG免疫复合物的形成 免疫复合物中IgG的Fc段与血小板表面的Fc IIa受体结合 激活血小板 活化的血小板进一步释放PF4 并释放微颗粒 促进凝血反应 发病机制 PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合 并被HIT抗体识别 导致内皮细胞活化 并进一步释放组织因子 参与抗体介导的内皮细胞损伤 进一步增加血栓形成的风险 HIT抗体可以活化单核细胞和中性粒细胞 表达组织因子 I型 非免疫反应 肝素分子上的阴电荷和血小板结合后 导致血小板被激活和消耗 II型 免疫介导 肝素诱发的血小板减少症 Heparin inducedThrombocytopenia HIT 肝素诱发的血小板减少及血栓症 HITTS 发生HIT的危险因素 肝素的来源和种类 来自牛肺的普通肝素 来自猪肠 普通肝素 低分子肝素不同患者人群 外科手术后 内科用药 产科连续使用肝素的时间 每天使用肝素超过5 14d性别 女性 男性 肝素诱发的血小板减少症的临床表现 患者在接受肝素类制剂治疗后5 10日内出现血小板计数显著下降 下降 50 或绝对计数降至100 109 L以下 血小板计数降低 但出血少见血透患者反复出现动静脉内瘘 静脉留置血透导管等部位血栓栓塞 并发其他部位血栓 如深静脉血栓栓塞 肺栓塞 心肌梗死 脑梗死和肢体动脉栓塞 严重者危及生命 HIT的实验室检查 主要包括血小板计数和血清学检查方法二大类 血小板计数 监测血小板计数对于及早发现和诊断HIT至关重要 HIT的实验室检查 血清学检查方法 包括功能检测法和免疫检测法 两种方法诊断HIT的敏感性均较高 功能检测法 包括14C 血清素释放试验 5 羟色胺释放试验 SRA 和肝素诱导的血小板聚集实验 HIPA 用于检测能够激活血小板并直接引起临床上血小板减少的抗体 特异性高 诊断HIT的金标准 耗时长 对实验设备和技术要求高 限制了其广泛应用 免疫检测法 包括酶联免疫吸附法 ELISA 和快速颗粒胶免疫法 PaGIA 检测抗肝素 PF4复合物抗体或抗PF4与其他聚合离子复合物的抗体 酶联免疫吸附法 ELISA 应用最广泛 可以分为同时检测IgG IgA和IgM的多抗体试剂盒及IgG特异性试剂盒 快速颗粒胶免疫法 PaGIA 优点是实验简单 耗时短 实验结果肉眼可以判断 特点 灵敏度高 特异性较低抗体的滴度比单纯阳性 阴性意义更大PaGIA法阴性结果可以排除HIT 血液净化标准操作规程 2010版 中有关HIT的诊断标准 应用肝素类制剂治疗后5 10日内血小板下降50 以上 或降至100 109 L以下 合并血栓 栓塞性疾病 深静脉最常见 以及HIT抗体阳性可以临床诊断HIT 停用肝素5 7日后 血小板计数可恢复至正常 则更支持HIT的诊断 肝素诱发的血小板减少症的诊断 根据临床表现和实验室检查 使用肝素治疗前常规测定血小板计数使用肝素后出现血小板计数下降超过50 或绝对值低于100 109 L者 积极寻找血小板减少的原因 除外非药物诱发的血小板减少 脾亢 病毒感染 缺铁 叶酸缺乏等 使用肝素5 14d出现新发血栓事件 动 静脉血栓形成或栓塞 肝素注射部位出现皮肤损害或坏死等 血透患者出现动静脉内瘘 静脉留置血透导管等部位血栓栓塞 应注意HIT的可能可表现为深静脉血栓栓塞 肺栓塞 心肌梗死 脑梗死和肢体动脉栓塞 有条件时 怀疑HIT者检测抗肝素 PF4抗体 HIT的诊断 4T 临床评分系统 1 WarkentinTE Circulation2004 110 e454 HIT的诊断 4T 临床评分系统 2 4T 临床评分系统 总分0 8分 6 8分为HIT高风险 4 5分为中度风险 0 3分为低风险 MHD患者并发HIT 临床上如何处理 HIT的治疗 卫生部 血液净化标准操作规程 2010版 有关HIT的治疗 停用肝素类制剂 并给予抗血小板 抗凝或促纤溶治疗 预防血栓形成 发生HIT后 一般禁止再使用肝素类制剂 在HIT发生后100天内 再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT 推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物 或行无抗凝剂透析 HIT的治疗 目前推荐的HIT治疗有六个措施 停用一切形式的肝素 不仅停用静脉 皮下注射肝素 还应避免使用一切肝素包被的器械 封管所用肝素 肝素化的透析液 避免使用肝素的时间通常需要抗肝素 PF4抗体转阴或更长的时间 不能用低分子肝素代替普通肝素 抗H PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应 监测