超低出生体重儿的临床管理PPT课件.ppt

超低出生体重儿的临床管理 超低出生体重儿的临床管理 extremelylowbirthweightinfantELBWI 今天 如医学的其他学科一样 新生儿医学的发展日新月异 新生儿重症监护中心 NICU 的建立和新治疗学 营养学的进展 使出生体重 1000g超低出生体重儿 ELBWI 存活低限不断下降 胎龄24W和体重500g左右的ELBWI存活率正在增长 一般病房管理 1 建全无菌管理制度 严格控制院内感染 禁止滥用抗生素2 非损伤性操作作为第一原则3 长期重症监护 Chronicintensivecare 医疗组全体人员的密切配合4 生后一个月之内尽量给予母乳喂养 ELBWI出生前管理 1高危妊娠产妇的转运对高危孕妇实行产前转运 宫内转运 集中监护 ELBWI由于其极度的未成熟性面临着高危分娩 产时瞬间的质量对今后临床管理问题有决定性影响 产前转运使之得到最好的围产期医疗保健 为之创造分娩时的最佳环境 这是提高ELBWI存活率 提高ELBWI生存质量的第一步 因此 对高危孕妊的转运实际上是对ELBWI最好的转运 2 高危妊娠病例讨论会产科 新生儿科医生定期举行高危妊娠病例讨论会 相互合作 共同会诊 产科医生将高危妊娠母胎双方的损伤都限制在最小程度内为最佳终止妊娠时间 新生儿科医生则将ELBWI的死亡率降低至最小范围内为最佳治疗方案 对产前 产时 产后需要特殊监护的地方各科都承担起应负的责任 为ELBWI提供一个连续的围产期服务系统 ELBWI出生后管理 一 呼吸管理呼吸是ELBWI第一生命重要功能 1无创呼吸支持 出生体重1000g左右需要给氧者予鼻塞持续气道正压 nCPAP 推荐使用改良的Moa鼻塞 性能较完善的婴儿型CPAP机 呼吸支持 2机械通气出生体重 750g常规气管插管 ET 机械通气 CMV 出生体重 750g需要辅助通气者予ET CMVCMV常用通气模式为A C IMV PRVC SIMV SIMV VG等 CMV参数初调值FiO20 21 0 4 PIP1 18 1 47kpa 12 15cmH2O Ti0 4 0 5秒 PEEP0 29 0 49kpa 3 5cmH2O 若用SIMV VG或PRVC模式时潮气量VT4 6ml kg 或5 7ml kg 维持PaO26 67 9 33KPa 50 70mmHg SaO285 90 PaCO26 67 8 00kpa 50 60mmHg 允许轻度高碳酸血症 高频震荡通气 HFOV 常规CMV通气无效PIP 2 45kpa 25cmH2O 或已产生气压伤 气漏者 从CMV改为HFOV时的初值设定 FiO2不变 MAP高于CMV时的MAP1 2mH2O f10Hz P20 30cmH2O I time33 以后根据血气 胸廓振动及胸片情况调节 撤机指征 FiO2 0 3 RR 10次 min PEEP 0 196 0 29kpa 2 3cmH2O 足够的自主呼吸潮气量VT3 8 5 0ml kg 自主呼吸规则有力 若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为0 9 1 1ml cmH2O 稳定的正常血气与血糖值 稳定的系列胸片检查 体重 800 900g 纠正胎龄29 34W 肺泡表面活性物质 PS 替代疗法预防性应用 治疗性应用剂量100 200mg Kg 次 2 3次 q6 12h方法用PS前先给患儿充分吸痰 清理呼吸道 然后将PS经气管插管注入肺内 立即气囊通气使其在肺内播散分布均匀 再接入机械通气 分仰卧位及左 右侧位等分注入 或一次性从仰卧位快速注入 新生儿呼吸窘迫综合征 NRDS 加强监护与刺激呼吸 氨茶碱 含茶碱85 负荷量4 6mg kg静注 12h后给维持量每次1 5 2mg kg q8 12h 维持血药浓度5 12mg L 枸橼酸咖啡因负荷量20mg kg 维持量5mg kg 每天1次 静滴 维持血药浓度10 20mg L 多沙普伦推荐剂量为0 5 1mg kg h 最大剂量2 2 5mg kg d 持续静脉给药 撤药时逐渐减量至0 2 0 5mg kg h 呼吸暂停 表2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准注 对出生胎龄21 至少28d 加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级 支气管肺发育不良 BPD 治疗预防早产 尤其是过早的ELVWI出生 治疗无特效方法 采用综合性治疗措施 以尽可能低的气道压力和氧浓度 维持血气指标基本正常 减轻氧中毒和气压性 容量性肺损伤 争取尽早撤机 保证各种营养素摄入 供给足够热卡 补充维生素A 适当限制液量 出生三天内液量50ml kg d 血钠 140mmol L保持血糖 电介质正常范围 利尿剂速尿1mg kg d 口服或静注 双氢克尿塞和安体舒通各1mg kg d 口服 解除支气管痉挛氨茶碱2mg kg d 重度BPD伴呼衰者 普米克或必可酮吸入 每次50u 每天2次 3 4w 一疗程 激素拔管前地塞米松0 25 0 5mg kg d q12h 2次 控制感染 适宜的中性温度 恒定的体温是ELBWI能否存活的保证 二 保暖管理 立即置远红外抢救台 用预热毛巾吸干 迅速用塑料薄膜覆盖 尽量不要裸露 生命体征相对稳定者直接置暖箱单层壁暖箱 塑料保热罩 双层壁暖箱适中箱温35 36 c 10天内 肤温36 36 5 c 核心温度36 37 5 c 湿度90 100 40 60 营养因素在ELBWI存活和正常的生长发育中起关键作用 三 营养管理 输液方案液体量50ml kg d 3天内 用5 7 5 葡萄糖维持 输糖速度4 6mg kg min 每2小时监测血糖至稳定水平 2 7 5mmol L 生后第2 3d加氨基酸溶液 按0 25 0 5g kg d递增 最大量2 5g kg d 第3 5天 加脂肪乳剂 按0 5g kg递增 最大量2g kg d 甘油三酯 1 5mmol L为安全水平 以后根据肾功能 血清电介质 体重 尿量 尿渗透压等调整输液方案 1全静脉营养又称全胃肠道外营养 TPN 输液途径脐动脉插管 UAC 脐静脉插管 UVC 周围静脉至中心静脉插管 PICC UAC HighT 6toT 9 LowL 3toL 4 用于持续监测血压和取血检验 可保留1W左右 UVC abovethediaphragm1cm T 9 用于输液 给药和输血液制品 可保留1w左右 PICC IdeallyintheSVC 用于静脉高营养 长期保持静脉通道开放或需输入高浓度液体 持续24小时输液泵均匀泵入 可长期留置 PICC定义 由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 穿刺插管 其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管 用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗 PICC穿刺静脉的选择 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 PICC导管尖端位置的体表定位上腔静脉 从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间 锁骨下静脉 从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹 再减去2cm PeripherallyInsertedCentralCatheterPICC 开始喂养时间一般生后2天左右 腹部可听到肠鸣音 胎粪排出 表明肠蠕动开始 即可开始喂养 但如有各种疾病因素适当推迟喂养时间 营养物选择早产儿母乳 母乳强化剂 HMF 人乳库乳 HMB 早产儿配方乳 喂养方法持续性胃管法 乳量用微量输液泵泵入 持续喂养10H后休息2H 再继续喂养 如此周而复始 间歇性胃管法 分经鼻和经口一胃管法 喂养奶量采用早期微量肠道喂养 微量 低能量 低容量 非营养性吸吮 NNS 不能经口喂养的早产儿 在采用胃管喂养时给其吸空的橡皮奶头 称NNS 逐渐建立起一种有节律的吸吮模式 并促使胃排空加快 促进胃肠激素分泌 缩短肠道转运时间 更快地从胃管喂养 经口喂养 吸吮母乳 2胃肠道内营养 EN ELBWI喂养方法 体重增加 15g kg d 身长增长1cm w 黄疸的治疗光疗 灌肠促使胎便排出 减少肠肝循环 动脉导管未闭 PDA 消炎痛或布洛芬关闭PDA防治贫血促红细胞生成素 EPO 和铁剂 必要时输血防治感染勤洗手 无菌操作 禁止滥用抗生素防治脑损伤脑损伤包括IVH PVL 出血后脑积水等 预防是关键 治疗尚无特效方法 可应用苯巴比妥防治IVH 连续腰穿治疗出血后脑积水 脑室导管皮下贮水池 subcutaneousventricularrservoir 间歇抽取脑脊液 治疗出血后脑积水 其他方面管理与治疗 单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面 容许25 gauge或更小的针反复穿刺 新生儿使用的12mm储存器 CSF VentricularReservoirs CSF VentricularReservoirs 后期管理 1 早产儿视网膜 ROP ROP筛查标准 BW 1251g和 或胎龄 32W 第一次眼底检查时间为生后4