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注意缺陷多动性障碍 一 概述 注意缺陷多动性障碍attentiondeficithyperactivitydisorder ADHD 又名儿童多动症 hyperkineticsyndrome 是一类最为常见的儿童行为问题 临床上以注意力集中困难 多动或行为冲动但智力基本正常等表现为特征 ADHD的病名最早是Hoffmann于1854年提出来的由于对病因 主要症状 治疗的认识不一 本症被更名多达20余次 Kratner 1932 以 儿童活动过多综合征 的名称予以报道 Strauss 1947 等认为该症是脑损伤的结果 称之为 脑损伤综合征 Gesell 1949 等研究认为 这种脑损伤是轻微的 提出了 轻微脑损伤综合征 这一病名 简称MBD Chess 1960 以 轻微脑功能失调 取代了 轻微脑损伤 并于1962年在英国牛津举行的国际小儿神经病学会议上得到认可 1977年出版的国际疾病分类第9版才用了 儿童多动障碍 诊断术语 1980年公布的 美国精神疾病诊断与统计手册 第3版 认为这类儿童的核心问题是注意障碍 而名为 注意缺陷障碍 1987年修订出版的 美国精神障碍诊断统计手册 第3版 注意障碍与多动症状经常并存这一临床特点 称之为 注意缺陷多动障碍 男孩 女孩9 1 4 1 其差异的原因之一是男孩更具有冲动和攻击行为 并且容易伴随品行方面的问题 病因 遗传因素40 多动症儿童的父母 同胞和亲属也患有多动症单卵双生子的同病率为51 双卵双生子为33 神经生化因素 突触和中枢神经递质的作用问题单胺类中枢神经递质 如去甲肾上腺素 NE 多巴胺 DA 和5 羟色胺 5 HT 个体内存在行为促进系统 BFS 和行为抑制系统 BIS BFS功能 促进外向行为 性行为和攻击行为 生化基础为中脑多巴胺系统 BIS功能 比较 现实环境和所期望的行为 抑制 BFS的不适当行为 由中隔海马系统中的NE和5 HT共同完成 BFS BIS即DA NE和5 HT的相对强度影响某一时点的行为 BIS相对较强时 表现为注意力持久和对环境的良好辨别能力 反之 BFS相对较强时 注意力难以保持 外化行为较多 病因 病因 神经解剖和神经生理因素由于感觉和运动功能都在额叶进行分析 综合和调节 故许多学者强调额叶在抑制干扰方面起着重要作用 有些学者认为ADHD的病因 在于大脑额叶抑制作用的缺陷 多动症儿童额叶纤维的髓鞘化进程迟缓 需到少年期后才能完成 这也可能是多动症儿童活动过多的症状 随着年龄增大而逐渐减轻的原因 ADHD儿童的脑电图提示注意缺陷多动障碍儿童有觉醒不足 觉醒不足属于大脑皮质抑制功能障碍 从而诱发皮质下中枢活动释放 表现出多动行为 病因 发育异常发育迟缓 影响了儿童的认知功能 一些多动症儿童对听觉和视觉刺激的脑电波反应显出不成熟的信号 病因 铅中毒及食物添加剂问题部分原因不明的多动症儿童经青霉胺驱铅治疗后 症状可得到缓解 病因 社会环境的影响感知运动能力发展期 18M以内 儿童心理处于幼稚期 情感不稳定 自制力差 幼儿时期又是幼童认识世界最敏锐的时期 同时在这个时期的记忆力亦佳 感情的体验也深刻 如在此时期 家庭内部关系紧张 小儿在家得不到感情上的温暖 动辄遭受打骂等 或在学校受到不当的体罚教育或歧视等等 都将使小儿受到重大的精神创伤 导致多动等行为问题 临床分型 按 国际疾病诊断分类手册 分为4型按照美国 精神障碍诊断和统计手册 分为3型根据患儿多动的场合不同 广泛性多动与境遇性多动 临床分型 单纯的活动过多和注意障碍注意持续时间短暂且容易分散 活动过度 无明显的行为障碍和其他发育迟缓 伴有发育延迟的多动症伴有言语发展延迟 笨拙 阅读困难或其他特殊技能的发育迟缓 伴有行为障碍的多动症伴有明显的行为障碍 但无发育迟缓 其他 1 注意缺陷障碍伴有多动表现出与实际年龄不相称的智力水平的注意困难 冲动任性和活动过多 2 注意缺陷障碍不伴多动与上述症状相仿 但无活动过多 其他特征也较轻 3 注意缺陷障碍残留性是指过去一段时期 患儿出现的症状符合1型标准 但目前活动过多已不存在 而注意缺陷障碍和冲动行为持续存在 从未缓解 1 广泛性多动指患儿在学校 家庭和医院诊室及其他场合都表现为活动过度 发病年龄较早 多数在5岁以前发病 有些在婴幼儿期就有多动的表现 智商偏低 平均智商为84左右 有较多的发育性异常 如轻微的躯体畸形和神经系统软体征 伴有比较多的发育延迟性问题 如发育性语言障碍 功能性遗尿 行为冲动 同伴关系比较差 动手能力比较差中枢精神兴奋剂的治疗效果好 2 境遇性多动指患儿在学校或者家庭场合中表现出的活动过度 境遇性多动患儿明显少于广泛性多动患儿受社会心理因素和家庭教育方式的影响比较大对中枢精神兴奋剂的治疗效果较差容易出现各种品行问题 打人 骂人 不尊敬师长 逃学 考试作弊 撒谎 偷窃 自私 预后比较差 临床表现 美国精神病协会编制的 精神障碍诊断和统计手册 将ADHD的临床特征概括为基本特征和相关特征两大类 基本特征 过分活动 冲动 注意集中困难 干扰他人 行为易变 反复无常 不能按成人的指令行事相关特征 爱发脾气 情绪不稳定 固执 与他人相处困难 不同发育阶段的临床表现 婴儿时期很多ADHD儿童在母孕期的胎动特别重 经常发生肠绞痛 易激惹 喂养和睡眠困难 时刻不能安静 经常敲打自己的头 摇晃摇篮或小床 好发脾气 注意力不集中 不能专注于学唱儿歌 或色彩鲜艳玩具 甚至在吃饭或吃奶时也容易分心 往往吃不好 睡眠极浅 睡眠时间短 易被惊醒 过分哭闹 母子关系不协调 不让他人搂抱 拒绝爱抚 不依恋父母 9 伴有轻微先天躯体畸形 幼儿期和学龄前期到处走动 或擅自走出家门 或好奇心特别强 自己到喜欢去的地方 甚至可以跑步代替走路 不顾危险 经常摔倒或发生意外事故 经常爬出摇篮或游戏围栏 或爬到桌子上 或翻越床栏 当患儿进入托儿所或者幼儿园后 不按照阿姨或老师要求去行事 不合作 对抗 不服从 幼儿期和学龄前期将玩具有意或无意地破坏掉 不能专心玩一个玩具看故事书或小人书 一本还没有看完就要换另外一本 甚至书还没有看完 已经被撕扯得乱七八糟看动画片或听故事时显得分神 从来不会专心地完成一件事 幼儿期和学龄前期与小朋友一起游戏时 不能按游戏规则进行 随心所欲 不与他人合作 干扰他人 游戏时可能会表现出攻击行为 故不受欢迎 挫折阈低 对别人的善意劝告听不进去 受不得一点委屈 对动物残忍 经常破坏家里的或公共的财物 攻击他人 好发脾气 难以管教 学龄期进入学龄期后症状特别明显 多数患儿注意力不集中 上课不能专心听讲 容易分散注意力 小动作不停 屁股在椅子上扭动 或任意离开座位走动 哄闹 学习困难 不能全神贯注地完成作业 忍受挫折的耐受性差 对刺激的反应过强 学龄期冲动任性 情绪不稳 有攻击行为 与同伴相处困难 是班上的 小丑 常受到家长和教师的批评 不受小同学欢迎 这样会使患儿的自尊心受到创伤 学习更加糟糕 形成恶性循环 少年期注意力不能集中 活动过多仍然是少年期患儿的主要问题 冲动 自尊心低下 学习成绩差和作业完不成仍继续存在 与老师 同学 家长的关系不融洽 喜欢与学习成绩不好或者品行不良的学生在一起 逐渐出现攻击行为 反社会行为 甚至出现青少年犯罪 主要的临床表现 1 注意障碍 最主要症状主动注意力的不足和被动注意力的相对亢进听课 做作业注意难以持久 容易因外界刺激而分心 常常不断从一种活动转向另一种活动 不能仔细注意到细节 经常因粗心发生错误 交谈时心不在焉 似听非听 有意回避或不愿意从事要较长时间持续集中精力的任务 如课堂作业或家庭作业 也不能按时完成这些作业或指定的其他任务 丢三落四 经常遗失玩具 学习用具或其他随身物品 忘记日常的活动安排 主动注意力不足 对有趣的电视节目 书刊 新奇的游戏和游戏机等会全神贯注或相对集中注意力 被动注意亢进 重症 主动或被动注意都明显不足 2 活动过多由于注意障碍 自控能力差 导致活动过多 为维持觉醒不足的皮层活动而作自我刺激的表现 在需要相对安静的环境中 活动量和活动内容比预期的明显增多 在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出 2 活动过多表现 过分不安宁和小动作多 跑来跑去 在教室内不能静坐 在座位上扭来扭去 左顾右盼 东张西望 摇桌转椅 招惹别人 离开座位走动 话多 喧闹 故意闹出声音以引起别人注意 喜欢危险的游戏 爬高下低 喜欢恶作剧 3 冲动行为在信息不充分的情况下引发的快速 不精确的行为反应 目前认为ADHD家长的训斥打骂使他们的自尊心受到伤害 情感更加脆弱 容易出现下列情感和行为异常 3 冲动行为 退缩 回避 失败和挫折的经历其害怕再次遭到打击 采取退缩和回避的方式进行自我防卫 试图改变其处处受责难的局面 害怕上学 不做作业 逃避考试 逃学退缩 回避行为常被家长和老师认为是有意对抗 因而会加重惩罚 但这样做症状会更加重 家长 老师的愤怒情绪会更加强烈 形成了 退缩回避一惩罚加重一退缩回避 这样一个恶性循环 使ADHD症状迁延而加重 幻想和孤独 由于在学校和家庭中得不到应有的呵护 关心和乐趣 便会自己寻求一个 清静而快乐 的世界来求得精神上的安慰和满足 出现幻想和孤独的症状 整日忧郁少言 悲观失望 不与同学玩耍和交往 甚至与父母等亲人也很少言语因为对学习环境有恐惧感 一到学校就会诉述自己不舒服 有病 需去医院诊治 降低自己的实际年龄 转而喜欢幼小儿童做的游戏 以此来避免同龄儿童对他们较高的要求 影响学业 导致学习困难 易形成适应障碍 孤独症等 过度补偿 为了抗衡自卑情绪 补偿自尊心受到的伤害 他们会依仗自己在诸如组织能力 体力等方面较强的优势 在班级里组织小团体 领头调控 操纵或强制其他同学入伙 在课堂内外起哄 欺负批评 鄙视他们的同学 对老师和同学恶作剧 甚至结伙斗殴等 并以这种攻击性的手段来显示自己的能力 否认自己的不足 补偿自身的缺陷 易造成行为障碍 甚至构成青少年犯罪 掩饰和否认 为了逃避责难 当老师或家长批评时就抢先通过开玩笑 扮小丑 做鬼脸 哄骗等方法来控制局面 引开批评者的注意力 或者是先嘲弄一下自己 以阻止别人的嘲笑或批评 有的会完全否认自己的不良表现 把自已的过失归罪于老师同学的批评和家长的责备打骂 有的家长也会认为小儿活泼聪明 其不良行为 学习困难是学校老师和其他同学的过错等因素造成的 学习困难 在校表现较差 学习成绩为低分 留级 25 31 高中不能毕业 60 ADHD伴有学习困难 神经和精神的发育异常 精细动作 协调运动 空间位置觉等发育较差 如翻手 对指运动 系鞋带和扣纽扣都不灵便 左右分辨也困难 少数伴有语言发育延迟 语言表达能力差 智力低下等 智力测验显示部分患儿的智商偏低 品行障碍 多动症与品行障碍的同病率高达30 58 品行障碍表现 在儿童少年期反复 持续出现的攻击性或反社会性行为 如辱骂 打人 伤人 破坏物品 虐待他人和动物 性攻击 抢劫等说谎 逃学 流浪不归 纵火 偷盗 欺骗以及对异性的猥亵行为等不符合道德规范及社会准则的行为 其他异常 咬指甲 吸吮手指 口吃 言语不清等表现 有的可有耳廓位置低 眼睛内眦赘皮 斜视 小指短 通贯手 平足等先天缺陷 病程和预后 典型患儿的发病年龄较早 多数父母在10 18个月时就观察到患儿运动性活动显著 睡眠和饮食不规律 大多数破坏性行为出现在学龄前期到学龄期 攻击 冲动行为和活动过多变得明显 诊断ADHD最多的是在小学阶段 年龄在9岁左右 ADHD的症状常贯穿于整个童年时代 在15岁时 75 仍完全符合ADHD的诊断标准 合并品行障碍者预后不良 合并阅读困难和情绪障碍 如抑郁 焦虑 有不良的家庭和社会心理因素 智力偏低者预后较差 家境良好 智商正常 父母教育帮助得当 并早期给予干预治疗者 预后较好 ADHD患儿至成人后在求职上有其擅长之处 因为他们旺盛的精力和好动的个性特征 他们适宜于销售 软件设计 股票经营 艺术等职业 这是ADHD患儿的优势所在 诊断 询问病史由与患儿关系密切的家长和教师提供一个正确的 完整的病史 母孕期有无嗜烟酒 外伤史 胎动情况如何 围生期有无产伤 产程过长 窒息等病史 家族中有无多动 癫痫和品行障碍等病史 患儿发育史和健康史 现病史包括出生后有无好哭闹 活动过度表现 言语 动作 智能发育如何等 一般体格检查和神经 精神检查注意生长发育 营养状况 听力 视力情况 有无皮肤病 慢性肝炎 结核及贫血等有关的体征 有无畸形 软体征包括肌张力 生理反射 协调和共济运动 病理反射等 协调和共济运动的检查可作指鼻 对指 系鞋带 投篮球 独脚跳试验 心理测评 1 智力测验常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表 WIPPS CR 和韦氏学龄儿童智力量表 WISC CR 多动障碍患儿的智力多在正常水平或处于边缘智力水平 总智商在70 90之间 量表由父母评定的Conners父母用症状问卷 PSQ 由教师填写的教师用评定量表 TRS 可由父母 教师和研究者共用的Conners简明症状问卷 ASQ Comnen父母用症状问卷 1 某种小动作 如咬指甲 吸手指 拉头发 拉衣服上的布毛 2 对大人粗鲁无礼3 在交友或保持友谊上存在问题4 易兴奋 易冲动5 爱指手划脚6 吸吮或咬嚼 拇指 衣服 毯子 7 容易或经常哭叫8 脾气很大9 白日梦10 学习困难 11 扭动不安12 惧怕 新环境 陌生人 陌生地方 上学 13 坐立不定 经常 忙碌 14 破坏性15 撒谎或捏造情节16 怕羞17 造成的麻烦比同龄孩子多18 说话与同龄儿童不同 像婴儿说话 口吃 别人不易听懂 19 抵赖错误或归罪他人20 好争吵 21 撅嘴和生气22 偷盗23 不服从或勉强服从24 忧虑比别人多 忧虑孤独 疾病 死亡 25 做事有始无终26 感情易受损害27 欺凌别人28 不能停止重复性活动29 残忍30 稚气或不成熟 自己会做的事仍要帮忙 依缠别人常需鼓励 支持 31 容易分心或注意力不集中成为一个问题32 头痛33 情绪变化迅速 剧烈34 不喜欢受纪律的约束35 经常打架36 与兄弟姊妹不能很好相处37 在努力中容易泄气38 妨害其他儿童39 基本上是一个不愉快的小孩40 有饮食问题 食欲不佳 进食中常跑开 41 胃痛42 有睡眠问题 不能入睡 早醒 夜间起床 43 其他疼痛44 呕吐恶心45 感到在家庭圈子中被欺骗46 自夸和吹牛47 让自己受别人欺骗48 有大便问题 腹泻 排便不规则 便秘 1 注意缺陷 6项以上 持续6个月 在学习 工作或其他活动中 往往不能仔细注意到细节 或者常发生粗心所致的错误 在学习 工作或游戏活动时 注意往往难以持久 与之对话时 往往心不在焉 似听非听 往往不能听从教导以完成功课作业 日常家务或工作 并非因为对立